Xuất huyết dịch kính là một hội chứng phức tạp, vì một lý do nào đó máu tràn vào dịch kính gây đục và nhiều quá trình bệnh lý tiếp theo do sự có mặt bất thường của máu.

Đây là bệnh lý nặng và hay gặp của dịch kính, tổn thương có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau, đặc biệt sau chấn thương.

Xuất huyết có thể ngay lập tức che lấp những tổn thương của các bộ phận khác. Sau đó, chính bản thân máu nằm lâu trong dịch kính có thể trở thành tác nhân của các biến chứng khác, khi nó hình thành cục máu hay tổ chức hóa dịch kính như: bong võng mạc, nhiễm sắt, viêm màng bồ đào, …

Nếu xuất huyết dịch kính ít, máu loãng thì đa số các trường hợp máu có thể tiêu hoàn toàn; khi máu nhiều không thể tiêu bằng các phương pháp điều trị nội khoa, cần đến can thiệp phẫu thuật.

Xuất huyết dịch kính

Do xuất huyết dịch kính phức tạp về nguyên nhân, về diễn biến lâm sàng cũng như khó khăn trong điều trị nên người ta thường gọi chung là “Hội chứng xuất huyết dịch kính”.

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn tới xuất huyết dịch kính: chấn thương, khối u, bệnh lý toàn thân gây bệnh tại mắt, … Trong đó, các bệnh sau đây là nguyên nhân thường gặp gây xuất huyết dịch kính:

- Chấn thương nhãn cầu: chấn thương đụng dập hoặc chấn thương xuyên đều có thể gây xuất huyết dịch kính.

Chấn thương đụng dập hoặc chấn thương xuyên đều có thể gây xuất huyết dịch kính

- Các loại u nội nhãn: u hắc tố, u nguyên bào võng mạc, polyp hắc mạc, …

- Các loại rách võng mạc, bong võng mạc.

- Bệnh võng mạc đái tháo đường.

- Bong dịch kính sau.

- Tắc tĩnh mạch võng mạc.

- Thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể ướt.

- Bệnh hồng cầu liềm.

- Xuất tiết dưới màng nhện hoặc dưới màng cứng (Hội chứng Terson).

- Một số bệnh bẩm sinh hoặc bệnh mắt trẻ em như: bệnh Coats, ROP, u mao mạch võng mạc, bệnh Eales, …

Triệu chứng chủ quan:

Các triệu chứng thường khá đa dạng, trường hợp nhẹ bệnh nhân chỉ có cảm giác ruồi bay, mưa bồ hóng, cảm giác bị che mờ một phần nào đó của thị trường. Thị lực giảm tùy mức độ vị trí xuất huyết. Mức độ xuất huyết dịch kính ít thì có thể chỉ có giảm thị lực nhẹ không kèm đau nhức. Khi xuất huyết nhiều thị lực giảm trầm trọng, đôi khi bệnh nhân ngủ dậy phát hiện đã bị mù một mắt, khi bệnh nhân có chấn thương các triệu chứng cơ năng thường bị che bởi các triệu chứng khác, đôi khi sau một thời gian các triệu chứng khác đã giảm, mới phát hiện mắt mờ và có xuất huyết dịch kính.

Triệu chứng khách quan:

- Cần tra giãn đồng tử tốt và soi kỹ đáy mắt cả 2 bên:

+ Soi ánh đồng tử: nhìn thấy dịch kính đục, nhiều mảng máu di chuyển trong dịch kính.

Soi ánh đồng tử: nhìn thấy dịch kính đục, nhiều mảng máu di chuyển trong dịch kính

+ Nếu sau chấn thương, thường có những tổn thương của bán phần trước phối hợp và là yếu tố tiên lượng xấu. Những tổn thương có thể là xuất huyết tiền phòng kèm theo, đục lệch thủy tinh thể, tổn thương mống mắt…

+ Khi soi được phía sau ta nhìn thấy có máu tươi trong dịch kính với mức độ thay đổi tùy theo mức độ xuất huyết dịch kính.

+ Khi xuất huyết vừa phải có thể soi được đáy mắt ở chu biên, máu thường lắng xuống dưới do tư thế. Soi đáy mắt với máy soi hình đảo ngược là rất tốt có khả năng soi được đáy mắt khi môi trường đục.

- Có thể có RAPD nhẹ, ngoài ra còn có các dấu hiệu khác tùy vào nguyên nhân xuất huyết.

- Nhãn áp: cần theo dõi nhãn áp của tất cả các trường hợp xuất huyết dịch kính, nhiều trường hợp có nhãn áp tăng.

Phân loại xuất huyết dịch kính

Theo vị trí người ta có thể gặp: xuất huyết trong dịch kính và trong khoang dịch kịch ngoài khối dịch kính.

Xuất huyết ngoài khối dịch kính: gồm xuất huyết trước dịch kính và xuất huyết sau dịch kính:

- Xuất huyết trước dịch kính: máu nằm trong khoang giữa thể thủy tinh và màng Hyaloid, màng này còn nguyên máu không tràn vào trong dịch kính. Nếu máu ít có thể tồn tại một thời gian sau đó tiêu đi chỉ để lại di chứng đục của màng hyaloid khu trú.

- Xuất huyết sau dịch kính: máu nằm giữa màng hyaloid sau và màng ngăn trong võng mạc tạo nên bọc máu, thường xảy ra trong giai đoạn sớm của xuất huyết dịch kính nguồn gốc từ hắc mạc, võng mạc, máu tạo thành bọc máu và khi màng hyaloid vỡ máu tràn vào buồng dịch kính. Khi máu ít khối máu có thể tồn tại khá lâu đòi hỏi chẩn đoán phân biệt những tổn thương khác.

Xuất huyết trong dịch kính:là bệnh cảnh của xuất huyết dịch kính đã mô tả.

- Theo mức độ ta có: xuất huyết từng phần, qua phần dịch kính trong có thể soi được đáy mắt và tìm thấy nguyên nhân gây xuất huyết dịch kính, xuất huyết toàn bộ không còn soi được đáy mắt, toàn bộ buồng dịch kính đầy máu gây hiện tượng nhồi máu dịch kính. Cần phân biệt xuất huyết dịch kính toàn bộ thực sự và khi xuất huyết dịch kính chỉ nằm phía trước che diện đồng tử không soi được đáy mắt gây xuất huyết toàn bộ giả tạo, lúc này siêu âm sẽ giúp phân biệt dễ dàng hơn.

- Theo trạng thái ta chú ý: trạng thái dịch kính có ảnh hưởng quan trọng lên tiến triển của xuất huyết dịch kính:

+ Trên người trẻ: dịch kính bình thường không hóa lỏng, quá trình hấp thu máu tồi, máu khó hòa tan quá trình tiêu máu khó khăn.

+ Khi có bong dịch kính sau thì sự hấp thu là tốt sau màng hyaloid nhưng thường máu khếch tán vào khoang dịch kính.

+ Khi dịch kính thoái hóa lỏng hóa sự khuếch tán là tốt, máu hấp thu tốt.

Hình ảnh lâm sàng của xuất huyết dịch kính còn thay đổi do nguyên nhân khác nhau: Những xuất huyết dịch kính do chấn thương thường kèm theo nhiều tổn thương phối hợp của phần trước: mi, giác củng mạc, thể thủy tinh, phần sau: hắc võng mạc, thị thần kinh, dị vật nội nhãn, viêm mủ nội nhãn.

Trong các xuất huyết do bệnh lý khác: đái tháo đường, bệnh viêm mạch máu, viêm màng bồ đào, thường xuất huyết đi kèm với tân mạch , hắc võng mạc, quá trình tăng sinh dịch kính võng mạc xảy ra sớm trước khi có xuất huyết, hay có bong võng mạc co kéo phối hợp. Tiên lượng bệnh nhân thường rất nặng nề do quá trình diễn biến lâu dài, nhiều bệnh lý kèm theo. Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy, xuất huyết dịch kính càng nhiều và càng nặng khi đường huyết cao, thời gian bị bệnh lâu và huyết áp tâm thu cao.

Tiến triển của xuất huyết dịch kính

- Tiến triển của xuất huyết dịch kính hoàn toàn khác nhau tùy theo nhiều yếu tố: vị trí của xuất huyết dịch kính, tuổi của bệnh nhân, mức độ xuất huyết, nguyên nhân, … Khi còn ở ngoài màng hyaloid: trong khoang sau thể thủy tinh, trước võng mạc, khi có bong dịch kính sau sự hấp thu nhanh và tiến triển thuận lợi. Khi xuất huyết trong dịch kính, ở trung tâm của dịch kính: do chấn động màng hyaloid máu đông lại trong 24 giờ đầu tạo nên cục máu đông. Cục máu đông hình thsnhf nhanh chóng dù trong dịch kính có rất ít yếu tố ngoại lai của đông máu. Sự đông máu hình thành do các yếu tố nội tại bởi các tiểu cầu, collagen của dịch kính đóng vai trò quan trọng trong sự kết tảng bạch cầu. Sự hấp thu cục máu xảy ra do ba cơ chế:

- Sự phân hủy các fibrin (Fibrinolyse): xuất hiện sớm cho phép giải phóng hồng cầu trong dịch kính. Tuy vậy tác dụng phân hủy fibrin là rất yếu, sự giải phóng của hồng cầu là rất chậm do nó bị dính vào cục đông fibrin và tiểu cầu, điều đó giải thích sự chậm chạp của quá trình hấp thu cục máu đông. Khi những hồng cầu được giải phóng chịu tác dụng của sự phân hủy máu và của đại thực bào làm cho máu tiêu.

- Qua trình phân hủy máu: xuất hiện rất sớm, ngay từ những ngày đầu cho đến khoảng 10 tuần. Tuy nhiên quá trình này là không hoàn toàn. Các hemoglobin được giải phóng nhanh chóng bị thoái triển và tác động lên dịch kính và võng mạc. Ở mức võng mạc những sản phẩm này gây độc và phá hủy các tế bào cảm thụ trong vòng 15 ngày, sự phá hủy cũng khác nhau tùy theo loại tế bào, sớm nhất là những tế bào quá tải hemoglobin như tế bào Muller, tế bào thần kinh đệm tiếp xúc trực tiếp với máu và làm nhiệm vụ thực bào. Quá trình này thường kéo theo kích thích hình thành màng trước võng mac.

- Những đáp ứng tế bào với quá trình xuất huyết dịch kính:

+ Đại thực bào (macrophase) là rất quan trọng: các tế bào tham gia thực bào bao gồm các tế bào đơn nhân (monocytes) và tế bào dịch kính. Lúc đầu mới vào dịch kính nó tăng dần kích thước và ăn những hồng cầu và cặn máu. Dòng tế bào này được quan sát thấy ngay sau xuất huyết. tồn tại đến 6 tuần sau. Chú ý khi qua trình tan cục máu chưa xảy ra, các hông cầu bị giam giữ trong cục máu đông sự thực bào là rất yếu, các đại thực bào không thể tấn công và thực bào không thể xảy ra.

+ Bạch cầu đa nhân: có khả năng rất tốt để làm sạch những lắng cặn máu do khả năng thực bào lớn của nó nhưng số lượng lại rất ít.

+ Các tế bào khác: hầu như không có đặc biệt các tế bào xơ.

- Ba cơ chế trên kết hợp với nhau làm hấp thu máu và máu có tiêu hoàn toàn hay không còn tùy vào tình trạng dịch kính và số lượng máu. Lớp vỏ dịch kính cản trở sự đi ngược lại của các tế bào.

Những biến đổi của dịch kính khi có xuất huyết dịch kính

- Trong tuần đầu dịch kính trở nên sẫm hơn. Bong dịch kinh sau xuất hiện tuy nhiên chỉ là từng phần. Sang tuần thứ hai: dịch kính chuyển màu nâu vàng, bong dịch kính sau là hoàn toàn và cục máu đông hoàn toàn bao lại trong đáy dịch kính. Gel dịch kính đặc lại ở phía trước để lại phía sau một khoang dịch kính trong. Sự co kéo này là hằng định. Vào 4 tuần gel dịch kính có hình ảnh vàng nhạt, những lắng cặn máu chiếm một vị trí ½ dưới nói chung. Những lắng cặn máu nhỏ dần kích thước và sau khoảng 10 tuần dịch kính có thể trong lại. Trong một số ít trường hợp, những vết tích của cục máu còn lại chiếm vùng thấp phía dưới và dính vào mặt sau của thể thủy tinh, tông tại dai dẳng trong nhiều tuần, thậm chí nhiều tháng. Những vết tích bị tổ chức hóa thành những dây chằng hay những màng màu đất son. Số lượng những lắng cặn thay đổi tùy theo trường hợp. Những biến đổi của cấu trúc ba chiều của dịch kính là hằng định:

- Những phân tử acid hyaluronic chịu tổn thương gây ra bởi các men tiết ra bởi các đại thực bào, yếu tố đóng vai trò quan trọng trong phân hủy fibrin và máu.

- Khung collagen biến đổi bởi sự cô đặc fibrin chủ yếu quanh cục máu đông.

- Màng dịch kính có hai loại tế bào: đó là sự kết tảng của các đại thực bào, tế bào chứa trong của các chất collagen. Màng không tế bào: là kết quả của sự cô đặc khung dịch kính và làm biến đổi cấu trúc có tính chất chu kì, đặc trưng của collagen.

- Bong dịch kính sau: cơ chế chưa rõ, sự bắt đầu có liên quan đến luồng tế bào đại thực. Có thể những enzyme giải phóng ra từ những tế bào này là nguồn gốc của bong dịch kính sau, bởi những biến đổi mà nó gây ra.

Máu xâm nhập vào dịch kính lâu ngày không tiêu có thể gây ra hàng loạt biến chứng cho bản thân dịch kính, cho võng mạc, cho các tổ chức lân cận khác của mắt, hay cho toàn bộ các quá trình khác như tăng nhãn áp, nhiễm kim loại. Các biến chứng có thể kể là:

- Hàng đầu là biến chứng tăng nhãn áp: tăng nhãn áp sau xuất huyết dịch kính do nhiều lí do, có thể là tăng nhãn áp do tế bào ma (ghost cells), do tắc nghẽn vùng bè do quá trình tiêu máu, do hiện tượng nhiễm kim loại. Theo nhiều tác giả tỷ biến chứng tăng nhãn áp sau xuất huyết dịch kính nói chung chiếm khoảng 20% các trường hợp.

Hàng đầu là biến chứng tăng nhãn áp

- Viêm màng bồ đào: khi máu nằm lâu, có thể kết hợp lí do khác tùy nguyên nhân của xuất huyết dịch kính nhiều khi khó phân biệt.

- Nhiễm kim loại: biểu hiện sớm bằng hiện tượng tăng quá ngưỡng của điện võng mạc. Vào giai đoạn muộn điện võng mạc bị tiêu hủy hoàn toàn.

- Tổn thương hoàng điểm: hoàng điểm có thể bị phù, bị màng trước hoàng điểm và bị nhiễm kim loại gây tổn hại biểu mô sắc tố.

- Tổ chức hóa dịch kính: là hậu quả cuối cùng của xuất huyết dịch kính nhiều không tiêu hết. Là hậu quả của sự cô đặc, kết tảng collagen sự tăng sinh tế bào xơ.

- Bong võng mạc: có thể xuất huyết dịch kính gây ra do rách võng mạc qua mạch máu võng mạc, có thể bong võng mạc gây ra do co kéo võng mạc, do tổ chức hóa dịch kính…

- Đục thể thủy tinh: do nhiều lí do, do rối loạn dinh dưỡng, do nhiễm kim loại, do nguyên nhân chấn thương.

Cần chẩn đoán phân biệt xuất huyết dịch kính với viêm dịch kính và bong võng mạc để xác định phương pháp điều trị hợp lý ngay từ đầu:

- Viêm dịch kính: thường không đột ngột, kèm viêm màng bồ đào trước hay sau, không thấy hồng cầu trong dịch kính.

- Bong võng mạc: Có thể xảy ra đơn thuần không kèm xuất huyết dịch kính, nhưng triệu chứng có thể giống nhau. Nêu xuất huyết dịch kính do bong võng mạc, một phần võng mạc ngoại biên sẽ bị che khuất.

Cận lâm sàng

Siêu âm:

- Siêu âm B rất có giá trị chẩn đoán đối với các trường hợp xuất huyết dịch kính dày đặc, đồng thời giúp phát hiện bong võng mạc hoặc u nội nhãn kèm theo.

Siêu âm B rất có giá trị chẩn đoán đối với các trường hợp xuất huyết dịch kính dày đặc, đồng thời giúp phát hiện bong võng mạc hoặc u nội nhãn kèm theo.

- Những dấu hiệu của siêu âm là rất đa dạng, phụ thuộc vào tầm quan trọng của tổn thương xuất huyết, thời gian và nguyên nhân của nó cũng như tình trạng dịch kính. Tiến triển của hình ảnh của siêu âm là phụ thuộc vào tiến triển của xuất huyết dịch kính.

+ Giai đoạn mới: khi xuất huyết mới có sự tách biệt rõ nét của máu và dịch kính cho ta những song siêu âm với biên độ thay đổi, nhưng nói chung là cao, thể hiện trên siêu âm bởi một vùng không đồng nhất tương đối hút âm (échogène) thay đổi với những chuyển động của nhãn cầu.

+ Giai đoạn 2: máu khuếch tán lẫn lộn với dịch kính không còn bề mặt phản âm và khoang dịch kính trở nên ít hút âm mặc dù dịch kính rất đục không nhìn thấy đáy mắt.

+ Giai đoạn 3: là giai đoạn tổ chức hóa hình thành những tổ chức xơ, những đường siêu âm luôn bám vào thành (insérer à la paroi). Những màng này nhiều khi khó phân biêt với một bong võng mạc đặc biệt khi nó bám vào gai thị. Có thể xuất hiện bong võng mạc biểu hiện bởi những đường khá nét hút ẩm, chuyển động và luôn lượn sóng với thành nhãn cầu, khác với những cấu trúc của máu trong dịch kính.

- Khi dịch kính bong và xẹp không hoàn toàn màng hyaloid dày hơn, còn dính vào gai thị, siêu âm nhìn thấy hình ảnh chữ V trường hợp này có thể nhầm với bong võng mạc toàn bộ, tuy nhiên có cảm giác chữ V căng hơn so với võng mạc bong.

- Siêu âm hệ thống A: cho thấy những biên độ dao động của màng dịch kính là yếu, đối lập với biên độ siêu âm võng mạc bong, bao giờ cũng mạnh hơn.

- Trong mọi trường hợp sự đánh giá siêu âm động là cần thiết, sóng siêu âm dịch kính chịu những thay đổi của biên độ và vị trí, nó phụ thuộc vào chuyển động của nhãn cầu, đó chính là siêu âm động. Gel dịch kính bị cô đặc lại trên phần trước của khoang dịch có những chuyển động song và sự chuyển động này còn tiếp tục sau khi nhãn cầu đã dừng chuyển động. Điều đó cho phép đánh giá những quan hệ của thành nhãn cầu với dịch kính và đôi khi phân biệt nột màng dịch kính với một bong võng mạc. Màng dịch kính là ít hút âm hơn và có sự thay đổi giữa yếu và kín đáo trong siêu âm A. Còn khi là bong võng mạc thì những sóng là đặc hơn và biên độ lớn hơn trong siêu âm A và ít thay đổi trong siêu âm động. Siêu âm động gợi ý những thay đổi của màng dịch kính có hai loại: di động hay là ít di động (cứng). Loại có hình ảnh chuyển động thay đổi hằng định với di chuyển của nhãn cầu. Loại khác có hình chữ V không thay đổi với chuyển động của nhãn cầu. Đỉnh của chữ V tương ứng với nơi dính của màng dịch kính vào võng mạc.

- Chẩn đoán bong dịch kính sau là dựa vào sự có mặt của một đường cong tự do và di động hút âm ở siêu âm B động. Phân tích hệ thống A của đường này cho thấy rằng biên độ dao động giữa yếu và kín đáo. Hình ảnh siêu âm không có tiếp nối với đĩa thị và kéo dài sau chuyển động của nhãn cầu, quan sát sự di chuyển trước sau rất điển hình gợi ý bong sau dịch kính

- Trong chấn thương đụng dập, những xuất huyết do đụng dập không có những đặc trưng đặc biệt. Cần theo dõi phát hiện những bất thường của võng mạc phối hợp. Rách võng mạc, bong võng mạc… Những tổn thương ở chu biên là luôn khó phân biệt, chẩn đoán siêu âm của một nếp gấp cũng mạc và một bong hắc mạc là luôn khó khăn, khó phân biệt một bong thanh dịch của hắc mạc với một xuất huyết hắc mạc hay một bong võng mạc. Hơn nữa sự đánh giá độ dày của thành nhãn cầu trong trường hợp này là luôn khó khăn. Đo độ dày và theo dõi thay đổi kích thước còn có tác dụng chẩn đoán phân biệt trong trường hợp này.

- Với các vết thương xuyên nhãn cầu: Hình ảnh siêu âm là thay đổi đa dạng và phụ thuộc vào độ trầm trọng của chấn thương. Tổ chức hóa dịch kính sau xuất huyết dịch kính là rất nhanh. Trong thời gian theo dõi luôn tìm kím phân biệt một thực thể bong võng mạc với màng dịch kính. Sự dày lên của hắc mạc là dấu hiệu hằng định của chấn thương nhãn cầu, sự tồn tại dai dẳng của nó là dấu hiệu tiên lượng xấu. Cũng có khi có một bong của hắc mạc trên toàn chu vi nhãn cầu kết hợp với sự dày của hắc mạc.

- Siêu âm cho phép loại trừ hay khẳng định một rách cũng mạc phía sau: khi có hiện tượng không đều của siêu âm cũng mạc, kéo dài quét di động của của vùng nghi ngờ trong hệ thống A cho phép phát hiện một rách củng mạc.

Chụp mạch huỳnh quang: Có thể chỉ định chụp mạch huỳnh quang cho mắt bị xuất huyết dịch kính nếu xuất huyết ít vẫn có thể quan sát được đáy mắt. Chụp mạch huỳnh quang có thể giúp xác định được nguyên nhân gây xuất huyết dịch kính, đồng thời thấy rõ bất thường ở mắt bên kia.

X quang hốc mắt nhãn cầu: khi nghi ngờ có dị vật nội nhãn.

Điện võng mạc: có sự suy giảm chung do chức năng thị giác giảm, do môi trường quang học bị đục. Điện võng mạc có thể tổn thương do đường dẫn truyền thị giác bị tổn thương.

+ Yếu tố quang học: biên độ đáp ứng diện võng mạc thay đổi tùy theo sự hấp thu kích thích, thường có sự kéo dài thời gian đỉnh cao nhất của song b1. Mới đây người ta chỉ ra sự ưu thế của kích thích bởi flash đơn sắc đỏ để nhận được một đáp ứng tốt hơn trong xuất huyết dịch kính.

+ Yếu tố sinh bệnh: những tổn hại của điện võng mạc có liên quan chặt chẽ với cơ chế sinh bệnh. Sự trầm trọng của tổn thương là yếu tố có liên quan đến đặc tính của xuất huyết dịch kính do chấn thương đụng dập. Sự suy giảm của song b2 (đáp ứng của tế bào gậy) là dấu hiệu đầu tiên của giai đoạn sắp tắt của điện võng mạc. Tuy nhiên nó cũng không là triệu chứng đặc hiệu của tổn thương đụng giập. Sóng b2 bị tổn thương trước. Sóng a bị tổn thương muộn hơn khi có dấu hiệu nhiễm độc võng mạc.

- Sự so sánh theo dõi đường ghi lần lượt nhận ra những khoảng đều đặn mới có thể cho phép tách bạch ra hai yếu tố quang học và sinh bệnh.

- Chú ý đánh giá sự tắt của điện võng mạc trước phẫu thuật phải cẩn thận vì nó không hoàn toàn tương hợp với tình trạng tổn thương của chức năng võng mạc.

Nguyên tắc điều trị

Bao gồm điều trị nguyên nhân gây chảy máu và điều trị triệu chứng. Điều trị triệu chứng bao gồm các biện pháp dừng chảy máu, tiêu máu, điều trị chống biến chứng.

Điều trị nguyên nhân

Điều trị nguyên nhân gây xuất huyết là cần thiết. Tuy nhiên đôi khi không phải yếu tố quết định trong điều trị xuất huyết dịch kính. Điều trị triệu chứng là cần thiết và thực sự rất quan trọng. Khi xuất huyết dịch kính do đái tháo đường, việc điều trị bệnh đái tháo đường, việc kiểm soát bệnh đái tháo giúp cho kiểm soát nguyên nhân gây xuất huyết. Những xuất huyết tái phát trên người trẻ cần điều trị yếu tố gây viêm thành mạch. Xuất huyết sau thoái hóa hoàng điểm tuổi già cần điều trị phối hợp thoái hóa hoàng điểm. Khi có viêm tắc mạch máu, bệnh lí cao huyết áp cần tìm và xử lí theo nguyên nhân.

Điều trị triệu chứng

- Điều trị bằng thuốc

+ Ngừng chảy máu tiếp: là biện pháp nằm nghỉ ngơi đầu cao , giảm vận động của mắt bằng băng bất động nhãn cầu và kết hợp sử dụng các thuốc cầm máu như tiêm vitamin K, uống vitamin C, routine c, tam thất bột (ngày 10g), …

+ Biện pháp tiêu máu: uống nước nhiều, cho bệnh nhân uống một lít nước trong thời gian ngắn, uống nhanh nhằm gây nên tình trạng nhược trương máu tạm thời giúp cho quá trình tan và tiêu máu tốt hơn. Cho nằm đầu cao giúp cho tư thế thuận lợi để tiêu máu.

+ Đề phòng và điều trị biến chứng tăng nhãn áp cần theo dõi nhãn áp vì có tỷ lệ khá cao gây biến chứng tăng nhãn áp, nhiễm kim loại, tổ chức hóa dịch kính, bong võng mạc…

- Phẫu thuật:

+ Điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nhằm loại trừ máu và xử lí các tổn thương của dịch kính và võng mạc.

+ Điện đông hay lạnh đông củng mạc nhằm phát động quá trình viêm, giãn mạch, phát động quá trình thực bào của các tế bào dịch kính tăng cường tiêu máu. Ngày nay ít dùng do nó hủy hoại củng mạc (điện đông), phát động quá trình tăng sinh mạnh trong buồng dịch kính.

+ Dùng siêu âm để cắt đoạn dịch kính tổ chức đục và rút ra khỏi mắt bằng dụng cụ qua pars plana. Nhược điểm chỉ có thể lấy được những tổ chức máu mềm không có khả năng tổ chức hóa.

+ Cắt dịch kính: đây là tiến bộ quan trọng trong xử lí tiêu máu dịch kính. Vấn đề đặt ra là thời điểm chỉ định cắt dịch kính. Nhiều ý kiến khác nhau nhưng căn cứ vào từng loại tổn thương, nguyên nhân, mức độ xuất huyết cũng như những yếu tố khác, thường chỉ định sớm khi vết thương xuyên và đặc biệt khi có dị vật nội nhãn, điều trị nội khoa theo dõi với các xuất huyết dịch kính do các nguyên nhân khác và chỉ nên cắt dịch kính khi điều trị nội khoa từ 1 đến 2 tuần khi máu không tiêu. Cắt dịch kính nhằm mục đích giải phóng thị lực, đề phòng và điều trị các biến chứng.

- Cắt dịch kính

Cắt dịch kính là phương pháp phẫu thuật được áp dụng phổ biến trong điều trị xuất huyết dịch kính do chấn thương đụng dập và chấn thương xuyên nhãn cầu.

Cắt dịch kính là phương pháp phẫu thuật được áp dụng phổ biến trong điều trị xuất huyết dịch kính

+ Chấn thương đụng dập:

Thường bắt đầu bằng điều trị nội khoa và chỉ có chỉ định cắt dịch kính khi điều trị nội khoa không có khả năng tiêu máu hoàn toàn. Đối với xuất huyết dịch kính trung bình và nặng, chỉ nên cắt dịch kính sau từ 2-3 tuần sau chấn thương khi đã điều trị nội khoa. Cắt dịch kính sớm có những ưu điểm: giải phóng sớm thị lực, đánh giá sớm các tổn thương nội nhãn, phát hiện các vết rách võng mạc và có thái độ điều trị kịp thời. Hầu hết các tác giả đều thống nhất nên tiến hành cắt dịch kính ngay khi xuất huyết dịch kính kèm rách bao và chất thể thủy tinh lẫn lộn với dịch kính máu, sa thể thủy tinh vào buồng dịch kính; Xuất huyết dịch kính đã có bong võng mạc hay rách võng mạc có nguy cơ bong võng mạc; Khi có biến chứng tăng nhãn áp do tan máu; Trẻ em dưới 7 tuổi có nguy cơ bị nhược thị; Nhu cầu giải phóng thị lực của bệnh nhân. Ngoài những chỉ định cắt dịch kính sớm nêu trên, thời điểm thích hợp để cắt dịch kính rất khác nhau theo từng tác giả. Cắt dịch kính sau 2 tuần có ưu điểm là khi mà bong dịch kính sau đã xảy ra để phẫu thuật được dễ dàng hơn, môi trường trong suốt của mắt đỡ phù nề tiền phòng sạch máu, phản ứng viêm sau chấn thương giảm cho phép quan sát được phần sau nhãn cầu.

Cần cân nhắc chỉ định cắt dịch kính trên mắt mất chức năng, phản ứng viêm màng bồ đào nặng, xuất huyết đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, khi tình trạng toàn thân chưa cho phép: chấn thương toàn thân, bệnh lí toàn thân nặng về tim mạch huyết áp…vv.

+ Chấn thương xuyên:

Cắt dịch kính chỉ nên đặt ra khi đã có điều trị nội khoa tích cực, thời điểm thích hợp nhất để tiến hành cắt dịch kính điều trị xuất huyết dịch kính do vết thương xuyên cũng rất thay đổi. Cắt dịch kính sớm ngay khi xử lí vết thương trong một số trường hợp như vết thương xuyên có kèm phòi kẹt dịch kính mép vết thương cần cắt sạch dịch kính mép vết thương, tại tiền phòng hay vị trí đi lệch… Hoặc cắt dịch kính khi cần xử lí các tổn thương khác như lấy dị vật nội nhãn, xử lí dịch kính lẫn chất thể thủy tinh gây biến chứng, viêm mủ nội nhãn. Cắt dịch kính sớm có lợi là làm giảm nguy cơ tăng sinh dịch kính võng mạc nhờ lấy đi dịch kính bị tổn thương do xuất huyết dịch kính. Tuy nhiên, cắt dịch kính sau khi đã điều trị nội khoa (sau 1-2 tuần) có ưu điểm là vết thương đã lành, ít rò rỉ vết thương trong mổ và giảm nguy cơ chảy máu, máu dưới hắc mạc có thời gian tiêu, dẫn lưu dễ dàng hơn, môi trường trong ra, bong dịch kính sau tự phát đã xảy ra do đó có thể tiến hành cắt dịch kính thuận lợi hơn. Thái độ xử trí trước một vết thương xuyên có xuất huyết dịch kính là khâu xử trí vết thương điều trị nội khoa theo dõi, cắt dịch kính khi phản ứng viêm đã giảm, giác mạc đỡ phù nề, tiền phòng tiêu máu và fibrin, cắt dịch kính trước 14 ngày để có được kết quả tốt hơn. Cần rất cẩn thận chỉ định cắt dịch kính ở những mắt chấn thương quá nặng, nhãn cầu có xu hướng teo.

+ Cắt dịch kính trong một số xuất huyết dịch kính do bệnh lí khác

Cắt dịch kính trong bệnh đái tháo đường: biến chứng khá thường gặp của bệnh đái tháp đường đường là xuất huyết dịch kính, và đây cũng là nguyên nhân gây giảm thị lực trầm trọng đưa bệnh nhân đi khám bệnh. Cắt dịch kính giải quyết khâu đục môi trường nhằm chẩn đoán nguyên nhân giai đoạn bệnh cũng như giúp cho việc xử lí các tổn thương võng mạc dịch kính của bệnh đái tháo đường. Điều đầu tiên các tác giả trao đổi nhiều là khi nào chỉ định cắt dịch kính?. Về quan điểm chung là chỉ cắt dịch kính khi không có khả năng điều trị nội khoa, hoặc cần giải quyết nhanh máu dịch kính để xử lí các tổn thương khác của bệnh đái tháo đường. Các chỉ định thường xuyên là:

Xuất huyết dịch kính nhiều không tiêu sau một đến hai tuần điều trị nội khoa. Trong trường hợp này cần cắt dịch kính tránh các màng dịch kính sau bong không hoàn toàn co kéo lên màng tân mạch.

Theo dõi trong qua trình điều trị nội khoa có yếu tố đe dọa biến chứng như có rách hoặc bong võng mạc, có co kéo nhiều đe dọa rách và bong võng mạc. Những mắt có co kéo trước võng mạc, những co kéo có thể gây ra hoàng điểm lạc chỗ, tăng sinh xơ mạch tiến triển, bong võng mạc do co kéo, bong võng mạc có vết rách với vết rách. Bong võng mạc do co kéo có lẽ là chỉ định cắt dịch kính đặc hiệu hay gặp nhất trong nhóm bệnh nhân có tăng sinh xơ võng mạc tiến triển. Bong võng mạc là do tổ chức xơ mạch có kéo lên võng mạc khi bong võng mạc đã lan đến hoàng điểm. Cần thận trọng trong chỉ địch cắt dịch kính đối với những trường hợp bong võng mạc khu trú chưa đến hoàn điểm. Cắt dịch kính thường chỉ chỉ định cho những trường hợp hoàng điểm bị ảnh hưởng hay có nguy cơ bị ảnh hưởng rõ do bong võng mạc tiến triển. Khi hoàng điểm đã bị bong qua lâu sẽ hủy hoại chức năng là cho tiên lượng kém.

Vết rách võng mạc có hoặc chưa có bong võng mạc. Thường vết rách là do co kéo gây ra. Vết rách thường bị ngấm nước, di động hơn, võng mạc bong cao và nhanh hơn, thị lực giảm nhanh và đột ngột hơn cần được phẫu thuật sớm.

Phù hoàng điểm có vai trò co kéo không đáp ứng với điều trị nội khoa hay laser. Phẫu thuật chỉ được đặt ra khi có co kéo bề mặt rõ ràng thường do màng hyaloid sau dày, gây ra giảm thị lực.

Cắt dịch kính trong xuất huyết tái phát trên người trẻ, trong các lí do khác gây xuất huyết dịch kính cần theo nguyên tắc chỉ chỉ định cắt dịch kính khi đã điều trị nội khoa tích cực nhưng máu không tiêu.