Xoắn tinh hoàn là tình trạng bệnh lý diễn ra do thừng tinh bị tác động xoắn quanh trục gây ra hiện tượng tắc nghẽn, phù nền, sung huyết và nếu không được phát hiện điều trị sớm thì dẫn tới bệnh cảnh nặng nề là hoại tử tinh hoàn. Định nghĩa xoắn tinh hoàn chỉ bệnh lý tại cơ quan tinh hoàn, còn theo phân loại giải phẫu thì được gọi là xoắn từng tinh hoàn.

Bệnh lý xoắn tinh hoàn là một tình trạng cấp cứu của chuyên khoa thận tiết niệu hay chuyên khoa Nam khoa, bệnh thường gặp ở nam giới trẻ tuổi với tỷ lệ khoảng 1/4000 người nam giới ở độ tuổi dưới 25 tuổi và là những nguyên nhân chính khiến nam giới mổ cắt tinh hoàn do biến chứng hoại tử hàng đầu, sau những chấn thương nặng nền tại cơ quan sinh dục.

Xoắn tinh hoàn- thừng tinh hoàn là tình trạng bệnh cấp cứu về mạch máu, do đó cần được khám phát hiện xử trí sớm trước 6 giờ từ khi xuất hiện cưn đau vùng bẹn bìu, nếu xử trí muộn thì hậy quả có thể tinh hoàn sẽ bị hoại tử phải phẫu thuật cắt tinh hoàn, sẽ ảnh hưởng một phần tới khả năng sinh sản của nam giới. Ngoài ra có thể ảnh hưởng tâm lý, khiến người nam giới mất tự tin sau này khi quan hệ tình dục, giảm ham muốn, rối loạn cương dương…

Hình ảnh tinh hoàn bình thường và xoắn thừng tinh hoàn

Giải phẫu tinh hoàn

Tinh hoàn hai bên là một cơ quan nằm trong bìu, hình dáng giống hình trứng. Hai bên tinh hoàn có chiều cao không đều nhau, tinh hoàn bên trái thường thấp hơn tinh hoàn bên phải. Che phủ tinh hoàn bao gồm bao trắng bọc bên trong và lớp màng tinh hoàn bao phủ bên ngoài. Giữa màng tinh hoàn và bao trắng có một khoang ảo nằm giữa vai trò giúp tinh hoàn có thể di động trong bìu một cách thuận lợi

Tiếp theo cấu trúc của tinh hoàn là mà tinh hoàn nằm đội phía trên và chạy dọc theo bờ sau của tinh hoàn, có hình chữ C và có chiều dài khoảng 4cm.

Thành phần tiếp theo nằm trong bìu là thừng tinh, và trong thừng tinh có chứa các thành phần như sau:

- Ống dẫn tinh và bó mạch thần kinh hai bên

- Động mạch tinh hoàn hai bên

- Tĩnh mạch thừng tinh hai bên

- Các sợi thần kinh sinh dục hai bên

Đường đi của tinh hoàn: tinh hoàn từ thời kỳ bào thai nằm ở vị trí thắt lưng hai bên và bắt đầu di chuyển dần xuống phía dưới và cố định dưới hai bìu vào những tháng cuối của thai kỳ để tham gia chức năng sinh lý sinh sản sau này. Trong quá trình di chuyển dưới sự ảnh hưởng của các yếu tố tác động như rối loạn trục hạ đồi tuyến yên tinh hoàn, bất thường dây chằng bìu, ống phúc tinh mạch…làm cho có sự bất thường về tinh hoàn sau này gây nên các bệnh lý tinh hoàn ẩn, tinh hoàn lạc chỗ.

Sinh lý bệnh xoắn tinh hoàn

Ở nam giới trẻ dưới tuổi trường thành, nhiều trường hợp tinh hoàn di động nhiều, thừng tinh dài cho nên dễ xảy ra tình trạng xoắn tinh hoàn, một số trường hợp có thể tự tháo xoắn nên thường không đi khám.

Nam giới trưởng thành đa phần màng tinh hoàn cao hơn bình thường, cùng với cấu trúc dây chằng và ơ thừng tinh bất thường làm tăng nguy cơ xoắn thừng tinh hoàn. Ngoài ra do cấu trúc bất thường trục tinh hoàn nằm ngang, nên nó có thể xoay tự do quanh thừng tinh ở phía trong màng tinh hoàn. Ở nam giới bất thường nay gặp

khoảng 10-12%. Trục xoắn tinh hoàn xảy ra khi tinh hoàn xoay 180 độ hay 360 độ làm ảnh hưởng tới quá trình cấp máu tới tinh hoàn. Những trường hợp xoắn không hoàn toàn thì xoay trục ít hơn và thường tự tháo xoắn trở về trạng thái bình thường được. Trục của tinh hoàn nằm ngang, khi đó tinh hoàn có thể xoay tự do quanh thừng tinh ở phía trong

Cơ chế dẫn tới thiếu máu hoại tử tinh hoàn là do tinh hoàn hay thừng tinh hoàn bị xoắn làm cản trở sự lưu thông mạch máu tới và đi của tinh hoàn.

Hiện nay tiên lượng tình trạng xoắn tinh hoàn được các nhà niệu khoa dựa vào hai yếu tố là thời gain xoắn rất giá trị để quyết định tinh hoàn còn có khả năng hồi phục được không và mức độ xoắn của tinh hoàn là xoắn hoàn toàn hay xoắn không hoàn toàn. Về vấn đề thời gian, với những trường hợp xoắn tinh hoàn phát hiện sớm trước 6 tiếng thì tiên lượng tốt, điều trị bảo tồn được. Còn những trường hợp phát hiện sau 24 tiếng thì tiên lượng điều trị bảo tồn tinh hoàn khó khăn hơn đa phần cắt tinh hoàn do đã hoại tử.

Phân loại

Hiện nay xoắn tinh hoàn thừng tinh được chia làm 2 nhóm:

- Thứ nhất là xoắn ngoài tinh mạc: loại này thường chỉ gặp ở trẻ nhỏ. Cơ chế do dây chằng bìu tinh hoàn chưa được cố định hoàn toàn, tinh hoàn di chuyển và tự xoay quanh trục tự do trong bìu dẫn tới xoắn.

- Thứ hai là xoắn trong tinh mạc: loại này thì gặp ở nam giới và thanh niên trưởng thành. Do sự bất thường của thừng tinh và tinh mạc bám cao làm cho tinh hoàn di động như quả lắc chuông, gây nên nguy cơ xoắn tinh hoàn là rất cao. Ngoài ra theo cơ chế cơ nâng bìu nên đa phần tinh hoàn bên trái sẽ xoắn ngược chiều kim đồng hồ còn tinh hoàn bên phải thì ngược lại xoắn cùng chiều kim đồng hồ.

Hiện nay nguyên nhân chính xác gây nên bệnh lý xoắn tinh hoàn thừng tinh hoàn vẫn chưa được làm rõ. Nó có thể xảy ra khi người nam gặp phải chấn thương, đang nằm ngủ hay đang lao động làm việc. Do đó các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến bệnh lý xoắn tinh hoàng thừng tinh thường gặp như sau:

- Bất thường bẩm sinh tại các cấu trúc thừng tinh hoàn

Bất thường bẩm sinh tại các cấu trúc thừng tinh hoàn

- Tinh hoàn di động gặp ở giai đoạn trẻ sau sinh chưa xuống bìu hoàn toàn

- Chấn thương trong lúc tập luyện hay sinh hoạt hang ngày

- Những thời điểm khí hậu lạnh giá

Triệu chứng gặp ở hầu hết các bệnh nhân là sưng và đau một bên bìu, cơn đau xuất hiện đột ngột và tăng dần. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng triệu chứng trên thường xuất hiện khi người nam giới đang ngủ gặp ở 50% các trường hợp.

- Về độ tuổi: bệnh thường gặp ở trẻ em và nam giới trẻ tuổi, rất hiếm gặp ở những người nam giới cao tuổi.

- Đau tức vùng bìu: xuất hiện một cách đột ngột, cơn đau dữ dội tăng dần, xu hướng lan dọc theo thừng tinh, ống bẹn và cả hố chậu. Khi cầm đỡ tinh hoàn lên có cảm giác cường độ đau tăng lên.

- Bên tinh hoàn bị xoắn có biểu hiện sừng to khác biệt hơn hẳn so với bên còn lại.

- Khám thực thể

+ Bác sĩ sẽ khám sờ thấy tinh hoàn sưng, đau, trục xoay ngang và nằm co rút lên cao hơn so với tinh hoàn còn lại do thừng tinh xoắn bị rút ngắn lại. Khi nâng nhẹ tinh hoàn lên thì người bệnh có cảm giác đau tăng. Ngoài ra khám kỹ có thể sờ thấy vị trí nút xoắn của thừng tinh hoàn.

+ Khi người bệnh tới sớm trong những giờ đầu, thì bác sĩ khám có thể sờ được mào tinh ở vị trí bất thường là mặt trước tinh hoàn do thừng tinh xoắn làm thay đổi trục tinh hoàn. Tuy nhiên nếu người bệnh đến muốn thì do việc cấp máu bị ngừng trệ khiến thừng tinh hay tinh hoàn sưng lên nhiều, dẫn đến khó xác định được rõ mào tinh hay vị trí nút xoắn.

+ Khi bệnh nhân đến muộn, tình trạng xoắn kéo dài trên 8 tiếng thì có thể có biểu hiện sốt do nhiễm khuẩn.

- Siêu âm: Siêu âm Doppler tinh hoàn là kỹ thuật thực hiện đơn giản, dễ dàng và hoàn toàn có thể phát hiện chẩn đoán sớm được tình trạng xoắn tinh hoàn do phổ doppler sẽ thẩy dòng máu tới tinh hoàn giảm tưới máu hoặc không thấy tín hiệu mạch. Tuy nhiên ở trẻ nhỏ thì hình ảnh sẽ không điển hình như người nam giới trưởng thành, do đó cần kết hợp trên lâm sàng của trẻ để đưa ra kết quả dự đoán chính xác nhất giúp tiên lượng và điều trị sớm cho người bệnh.

Siêu âm Doppler tinh hoàn

- Viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn cấp: Đây là mặt bệnh cũng hay gặp hơn là tình trạng xoắn tinh hoàn. Tuy nhiên cần phải chẩn đoán phân biệt được do triệu chứng lâm sàng có thể có nhiều điểm tương đồng, tuy nhiên hướng điều trị hoàn toàn khác nhau. Viêm tinh hoàn thì điều trị nội khoa còn xoắn tinh hoàn thì đa phần can thiệp phẫu thuật ngoại khoa sớm, do đó nếu chẩn đoán sai hoặc bỏ sót chẩn đoán thì rất dễ dẫn tới hậu quả nặng nề cho người bệnh.

Trên lâm sàng để phân biệt được đau tinh hoàn là do xoắn hay chỉ là viêm tinh hoàn, người bác sĩ có thể áp dụng nghiệm pháp Prehn: dùng tay nhẹ nhàng nâng tinh hoàn bên đau lên, nếu người bệnh cảm thấy đau tăng thêm thì nghĩ nhiều đến bệnh cảnh xoắn tinh hoàn và nếu đau có thể giảm bớt đi thì nghĩ nhiều tới bệnh cảnh chỉ là viêm tinh hoàn.

Ngoài ra khi người bệnh đến sớm thì trên siêu âm cũng có thể phân biệt được là viêm tinh hoàn hay nghĩ tới xoắn tinh hoàn. Trường hơp viêm tinh hoàn thì phổ mạch Doppler sẽ thấy nhiều mạch máu tăng sinh, còn trường hợp xoắn tinh hoàn thì sẽ thấy tín hiệu mạch Doppler giảm hoặc mất.

Đặc điểm lâm sàng	Xoắn Tinh hoàn	Viêm tinh hoàn
Khởi phát bệnh	Đột ngột, thường về ban đêm	Đau âm ỉ vài tiếng trước,rồi tăng dần
Vị trí tinh hoàn	Tinh hoàn bên xoắn cao hơn bên bình thường	Gần như hai bên không thay đổi
Mào tinh	Thường là không sờ thấy	Sờ rõ được ranh giới, mật độ, kích thước
Tiết dịch niệu đạo	Không có	Có thể có
Dấu hiệu Prehn	Đau tăng lên hoặc không thay đổi	Giảm đau hơn
Sốt	Thường không có giai đoạn sớm	Thường có

- Xoắn mấu phụ mào tinh

Đây là mặt bệnh hiếm gặp ở nam giới. Cấu trúc này do di tích từ thời kỳ bào thai của ống Muller khi bị xoắn cũng có triệu chứng tương tự như xoăn tinh hoàn giai đoạn sớm. Tuy nhiên, đặc điểm đau trong bệnh lý này nó khu trú và có một dấu hiệu điển hình để phân biệt với các bệnh lý khác đó là dấu đốm xanh tím ở dưới da bìu.

Ngoài ra có thể kết hợp siêu âm Doppler để phân biệt. Nếu xác định chính xác là xoắn mẩu phụ tình hoàn thì không cần điều trị phẫu thuật, mà tư vấn hướng dẫn cho người bệnh yên tâm, kèm theo các thuốc chống viêm, giảm nề, giảm đau.

- Thoát vị bẹn nghẹt

Người bệnh có thể thấy đau tức nặng vùng bẹn bìu một bên, thông thường không đau nhiều như xoắn tinh hoàn hay viêm tinh hoàn. Người bệnh thấy khối căng phồng hoặc một bên bìu to hẳn hơn so với bên còn lại. Khi dấu hiệu đau tức tăng dần và khối phồng không di động được lên xuống thì có nghĩa là có nguy cơ của một tình trạng thoát vị bẹn nghẹt.

Để chẩn đoán xác định cần kết hợp siêu âm Doppler để đánh giá. Khi đã xác định được tình trạng bệnh là thoát vị bẹn nghẹt thì cũng cần tư vấn cho bệnh nhân cần mổ sớm để đưa tổ chức thoát vị về vị trí bình thường trong ổ bụng (thường là quai ruột, mạc nối) tránh để muộn gây hoại tử tổ chức đồng thời gia cố lại điểm yếu của thành bẹn để tránh tái phát.

- Trên thực tế để phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm còn gặp nhiều khó khắn, do chủ quan người bệnh đến khám muộn. Trường hợp người bệnh đến khám sớm hoàn toàn có thể tháo xoắn bằng tay, tuy nhiên nguy cơ tái phát của bệnh nhân là rất cao, nên giải pháp tối ưu là phẫu thuật tháo xoắn và cố định thinh hoàn.

- Ngoài ra do nhiều nguyên nhân khác nhau mà tinh hoàn bên còn lại thường cũng sẽ được phẫu thuật viên cố định trong cuộc mổ mục đích phòng ngừa xoắn tinh hoàn bên còn lại về sau.

Phẫu thuật xoắn tinh hoàn

- Với những bệnh nhân phát hiện muộn sau 24 giờ thì việc mổ cấp cứu là điều chắc chắn các bác sĩ niệu nam khoa phải làm, tuy nhiên khả năng điều trị bảo tồn được tinh hoàn này là rất thấp.

Trong khi mổ các bác sĩ sẽ cố gắng làm mọi biện pháp để bảo tồn tinh hoàn bên xoắn như:

+ Ủ ấm tinh hoàn bằng nước muối sinh lý

+ Dùng nhỏ thuốc tê lên thừng tinh hoàn

+ Rạch bao trắng tinh hoàn giảm áp

+ Chỉ phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn khi mọi biện pháp bảo tồn thất bại

Theo dõi và tái khám

- Theo dõi:

+ Nhiễm trùng sau mổ

+ Hoại tử tinh hoàn, teo tinh hoàn sau mổ tháo xoẵn giữ tinh hoàn

+ Xoắn tinh hoàn tái phát

- Tái khám: sau 1-3-6 tháng, tái khám theo dõi kết quả điều trị, xử lý tai biến chứng theo dõi tinh hoàn còn lại.