V.A (Végétation Adenoidite) còn gọi là amidan vòm là một trong những tổ chức lympho thuộc vòng bạch huyết Waldeyer. Vòng bạch huyết này bao gồm amidan vòm, amidan vòi, amidan khẩu cái và amidan đáy lưỡi có vai trò bảo vệ vùng mũi họng chống lại các tác nhân gây bệnh.

Viêm V.A là nhóm bệnh đứng hàng đầu trong bệnh lý tai mũi họng ở trẻ em, hay gặp vào mùa lạnh, khi thay đổi thời tiết.

Giải phẫu sinh lý

- VA có hình tam giác nằm ở mặt sau trên của họng mũi, phía trước liên quan đến cửa mũi sau, hai bên có cấu trúc loa vòi là nơi dẫn lưu của vòi tai, phía trên, sau liên quan với mảnh nền, đốt sống cổ trên.

Hình ảnh giải phẫu VA

- Họng mũi là nơi dẫn không khí, các dịch tiết từ hốc mũi xuống vùng họng miệng. Ngoài ra, họng mũi còn đóng vai trò cộng hưởng âm thanh, thông thương trực tiếp với vòi tai, qua đó liên quan mật thiết đến tai giữa.

- Do tương quan giải phẫu, V.A đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của vòi nhĩ, tai giữa, các xoang cạnh mũi, sự phát triển của xương hàm trên, hàm dưới. Những rối loạn về chức năng và tắc nghẽn cơ học của vòi tai khi VA bị viêm là tác nhân chính gây nên các bệnh lý tai giữa. Ở trẻ nhỏ, viêm VA mạn tính đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý viêm xoang tái phát, viêm xoang mạn tính và viêm mũi dị ứng. VA quá phát gây cản trở đường dẫn khí từ mũi xuống họng sẽ ảnh hưởng đến phát triển của xương hàm trên và hàm dưới dẫn đến biến đổi cấu trúc sọ mặt tạo nên bộ mặt VA mặc dù đứa trẻ sinh ra hoàn toàn bình thường.

- V.A được hình thành từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 7 của thời kỳ bào thai, lúc sinh ra đã có. V.A có thể thực hiện vai trò của mình ngay từ những tuần đầu sau sinh. V.A sẽ tăng dần kích thước trong khoảng 2 - 5 tuổi để phản ứng lại với các yếu tố dị nguyên bao gồm vi khuẩn, virus, các tác nhân dị ứng, thức ăn và các yếu tố kích thích khác từ môi trường. Thông thường, V.A sẽ thoái triển ở giai đoạn đầu của tuổi dậy thì.

- V.A có 3 loại biểu mô phủ trên bề mặt: Biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, biểu mô lát tầng và biểu mô chuyển tiếp. Khi V.A viêm mạn tính hoặc quá phát, tỉ lệ các loại biểu mô sẽ thay đổi: tỉ lệ biểu mô vảy biệt hoá (tác dụng sản xuất kháng thể) có xu hướng tăng lên, tỉ lệ biểu mô hô hấp (tác dụng thanh thải với hệ thống niêm dịch lông chuyển) sẽ giảm đi, và tăng quá trình hình thành tổ chức xơ.

- Diện tích tiếp xúc với các yếu tố kháng nguyên của V.A tăng lên nhờ các nếp sâu và các hốc trên bề mặt.

- Mạch máu nuôi dưỡng: động mạch hầu lên, động mạch khẩu cái lên, động mạch ống chân bướm, nhánh amidan của động mạch mặt. Dẫn lưu tĩnh mạch về đám rối họng, rồi về tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnh trong. Bạch huyết của amidan vòm đổ về các hạch ở khoang sau họng và bên họng.

- Thần kinh chi phối bao gồm thần kinh lưỡi hầu và phế vị, ngoài ra cảm giác đau ở VA có thể lan lên tai và xuống họng.

Phân loại viêm V.A

- Viêm V.A cấp

- Viêm V.A mạn tính

Ngoài ra còn cách phân loại khác:

- Viêm VA cấp tái diễn: bệnh nhân có từ 4 đợt viêm VA cấp trở lên trong khoảng thời gian 6 tháng.

- VA quá phát gây tắc nghẽn: tam chứng: ngạt mũi mạn tính (liên quan đến các triệu chứng ngủ ngáy, thường xuyên thở bằng miệng), chảy mũi, nói giọng mũi kín.

Viêm V.A mạn tính

- Là tình trạng quá phát của V.A do viêm nhiễm mạn tính hoặc do dị ứng của đường hô hấp trên.

- Ngoài viêm V.A cấp tính và phì đại V.A (V.A quá phát) thì viêm V.A mạn tính là một bệnh khác của V.A. Tuy nhiên, hầu hết các bác sĩ đều bỏ qua viêm V.A mạn tính hoặc nhầm lẫn nó với phì đại V.A. Tỷ lệ mắc bệnh viêm V.A mạn tính đã tăng lên trong những năm gần đây do tỷ lệ nhiễm trùng mũi họng mạn tính hoặc viêm nhiễm đường hô hấp trên tăng cao hơn.

Các đặc điểm lâm sàng của viêm V.A mạn tính có thể bao gồm: nhiễm trùng lâu dài (đặc biệt là nhiễm vi khuẩn); tắc nghẽn đường hô hấp trên; nhiễm trùng các vùng lân cận, chẳng hạn như mũi, mũi xoang, hầu họng, tai giữa và khớp xương; ho kéo dài; và sự hiện diện của một số bệnh “nhiễm trùng-miễn dịch”, bao gồm sốt thấp khớp, bệnh thận tự miễn và ban xuất huyết dạng phản vệ. Cho đến nay, vẫn chưa có sự thống nhất về điều trị viêm V.A mạn tính. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bỏ V.A có thể giải quyết tình trạng tắc nghẽn cục bộ và một số bệnh nhân đã đạt được hiệu quả điều trị từ liệu pháp chống vi khuẩn toàn thân hoặc cục bộ. Các bác sĩ ở Khoa Tai mũi họng, Hô hấp và Nhi khoa nên nắm rõ các biểu hiện lâm sàng của viêm V.A mạn tính và cố gắng đưa ra các phương pháp điều trị hiệu quả đối với bệnh này.

- Việc sử dụng thuật ngữ “viêm V.A mạn tính” là rất hiếm trong các nghiên cứu trước đây. Đó được cho là mô tả về một biểu hiện lâm sàng chứ không phải là một thuật ngữ cụ thể để chẩn đoán một bệnh cụ thể, không có định nghĩa chính xác hoặc tiêu chuẩn chẩn đoán cho “viêm V.A mạn tính”. Tính đến tháng 8 năm 2020, đã có gần 100 nghiên cứu về viêm V.A mạn tính được công bố và tác giả đầu tiên của hơn một nửa số nghiên cứu này đến từ Nga. Nghiên cứu đầu tiên về viêm V.A mạn tính, cũng là tác giả người Nga, được xuất bản vào năm 1967. Kể từ tháng 1 năm 2019 đến nay, đã có 8 nghiên cứu về viêm V.A mạn tính được công bố, cho thấy căn bệnh này ngày càng được chú ý.

- Nguyên nhân gây viêm V.A phần lớn là các loại virus: Adenovirus, Rhinovirus, cúm, á cúm, virut hợp bào hô hấp, coronavirus...

- Vi khuẩn: Hemophilus Influenza, phế cầu, liên cầu... đặc biệt là liên cầu beta tan huyết nhóm A - loại này có khả năng gây biến chứng toàn thân như viêm cầu thận cấp, thấp tim, viêm khớp cấp.

- Các yếu tố nguy cơ: suy dinh dưỡng, cơ địa dị ứng, trào ngược dạ dày thực quản, ô nhiễm môi trường...

Toàn thân

Trẻ hay sốt vặt, phát triển chậm so với lứa tuổi, kém nhanh nhẹn, ăn uống kém, người gầy, da xanh. Trẻ nhỏ chậm nói, nói ngọng kéo dài, lơ đễnh, thiếu tập trung do đó thường lười học, kém thông minh.

Cơ năng

- Ngạt tắc mũi: do V.A quá phát gây bít lấp cửa mũi sau dẫn đến ngạt tắc mũi thường xuyên, tăng về đêm. Khi ngủ, trẻ thở khụt khịt rõ, ngủ ngáy, há mồm để thở, rối loạn giấc ngủ, giấc ngủ không sâu, có thể xuất hiện cơn ngừng thở khi ngủ.

V.A quá phát gây bít lấp cửa mũi sau dẫn đến ngạt tắc mũi thường xuyên, tăng về đêm

- Trẻ thường xuyên há mồm để thở, nói giọng mũi kín.

- Mũi thường bị viêm, tiết nhầy và chảy mũi.

- Ho khan.

- Tai nghe kém, hay bị viêm tai.

- Giảm cảm giác ngon miệng do ngửi kém..

Thực thể

- Soi mũi: hốc mũi đọng mủ nhầy, niêm mạc mũi phù nề.

- Soi vòm: tổ chức V.A là khối sùi màu hồng nhạt, mật độ mềm ở trần vòm che lấp một phần cửa mũi sau, có thể phát triển đến loa vòi thậm chí đến khẩu cái mềm, trên bề mặt có dịch nhày bám.

- Khám họng: thành sau họng thường không nhẵn, có các nang lympho.

- Khám tai: thấy màng nhĩ đục, mất nón sáng .

- Trẻ có V.A quá phát thường hay bị viêm V.A đợt cấp, dễ viêm đường hô hấp dưới.

- Nếu V.A quá phát và để kéo dài không điều trị sẽ gây rối loạn phát triển khối xương mặt - bộ mặt V.A: trẻ thường xuyên thở miệng, mũi tẹt, trán dô, mắt trũng. Mặt dài, hàm trên vẩu, răng hàm trên mọc lởm chởm, hàm dưới hẹp, vòm khẩu cái nhô lên cao, vẻ mặt ngây ngô.

- Viêm tai giữa: Viêm V.A mạn tính là nguyên nhân chính gây viêm tai ứ dịch, viêm tai giữa mạn tính hoặc tái diễn ở trẻ em.

- Viêm mũi xoang mạn tính.

Viêm mũi xoang mạn tính

- Áp xe thành sau họng: do viêm tấy mủ hạch Gilette.

- Viêm đường hô hấp dưới đặc biệt lưu ý tới viêm khí - phế quản thể giống hen ở trẻ em, viêm thanh quản co rít ở trẻ nhỏ.

- Tiêu hoá: rối loạn tiêu hoá, dễ bị sặc, nôn trớ, ăn uống chậm, lười ăn.

- Cơn ngừng thở khi ngủ.

- Bộ mặt V.A .

- Chậm phát triển thể chất, tinh thần.

- Vệ sinh mũi họng, vệ sinh môi trường sống.

Vệ sinh mũi họng, vệ sinh môi trường sống.

- Giữ ấm cổ ngực đặc biệt vào mùa lạnh, khi thời tiết thay đổi.

- Tăng cường sức đề kháng cho trẻ, tiêm chủng mở rộng đầy đủ.

Chủ yếu dựa vào lâm sàng.

Cận lâm sàng

Đôi khi cần đặt ra để chẩn đoán phân biệt với bệnh khác, đặc biệt là khối u: sinh thiết vòm làm giải phẫu bệnh, CT, MRI.

Chẩn đoán phân biệt

- U vòm mũi họng đặc biệt là u xơ mạch vòm mũi họng, ung thư vòm

- Nang Tornwald.

- Tịt cửa mũi sau.

- Áp xe thành sau họng.

Chẩn đoán mức độ quá phát V.A

Phân độ quá phát của V.A theo Wormald và Prescott :

- VA phì đại độ I: VA che lấp ≤ 1/3 cửa mũi sau.

- VA phì đại độ II: VA che lấp > 1/3 cửa mũi sau và ≤ 2/3 cửa mũi sau.

- VA phì đại độ III: VA che lấp > 2/3 cửa mũi sau.

- Điều trị nội khoa trong các đợt viêm cấp, trước mổ hoặc trong những trường hợp chống chỉ định phẫu phuật.

+ Kháng sinh: Beta lactamase, macrolide.

+ Điều trị tại chỗ: rửa mũi, corticoid xịt mũi.

Ngoại khoa: nạo V.A.

Chỉ định nạo V.A

- Do viêm nhiễm:

+ Viêm V.A mạn tính hoặc viêm V.A cấp tái diễn.

+ Viêm V.A gây viêm tai giữa mạn tính hoặc tái diễn nhiều đợt.

+ Viêm V.A mạn tính gây viêm xoang mạn tính, viêm phế quản mạn tính không đáp ứng với điều trị nội khoa.

+ Viêm V.A gây biến chứng xa: viêm khớp cấp tính, viêm cầu thận cấp tính…

Chỉ định nạo V.A do viêm nhiễm

- Do quá phát gây tắc nghẽn:

+ V.A quá phát gây ngủ ngáy, phải thở bằng miệng.

+ Bệnh nhân có cơn ngừng thở khi ngủ hoặc rối loạn giấc ngủ.

+ Viêm V.A mạn tính gây bất thường cấu trúc sọ mặt.

- Nghi ngờ khối u.

Chống chỉ định:

- Các bệnh về máu, rối loạn đông máu.

- Khi đang có viêm V.A cấp, viêm mũi họng cấp

- Đang bị nhiễm trùng cấp toàn thân hay cục bộ

- Bệnh mạn tính chưa ổn định: lao, giang mai, AIDS…

- Trẻ có khe hở vòm miệng.

- Khi địa phương đang có dịch lây đường hô hấp.