Là một bệnh lý nhiễm khuẩn tại bệnh viện rất phổ biến, viêm phổi bệnh viện còn được coi là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong ở các ca bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện. Tỷ lệ này theo báo cáo ghi nhận được là từ 20 - 70% - một tỷ lệ rất cao. Vậy như thế nào thì được coi là viêm phổi bệnh viện?

- Là những trường hợp mắc viêm phổi sau khi nhập viện điều trị từ 48 giờ trở lên. Ở thời điểm nhập viện, bệnh nhân không ở trong thời kỳ ủ bệnh hoặc không mắc bệnh viêm phổi;

Viêm phổi bệnh viện là một bệnh lý nhiễm khuẩn tại bệnh viện rất phổ biến

- Viêm phổi do thở máy cũng là một dạng của viêm phổi bệnh viện, xuất hiện ở bệnh nhân trong khoảng thời gian từ 48 - 72 giờ sau khi thực hiện mở khí quản hoặc đặt ống nội khí quản;

- Viêm phổi có liên quan đến các dịch vụ chăm sóc y tế: là trường hợp những người mặc dù không nhập viện để điều trị bệnh nhưng lại xuất hiện viêm phổi khi tiếp xúc với dịch vụ chăm sóc y tế bao gồm:

• Sống trong các nhà điều dưỡng;
• Có thực hiện chăm sóc vết thương, tiêm truyền tĩnh mạch trong vòng 30 ngày trước;
• Vào viện hoặc phòng có chức năng lọc máu trong vòng 30 ngày;
• Điều trị cấp cứu tại bệnh viện từ 2 ngày trở lên.

Viêm phổi bệnh viện là bệnh lý khó chẩn đoán, phòng ngừa và điều trị và gây không ít trở ngại cho các khoa lâm sàng, đặc biệt là khoa hồi sức tích cực. Nghiên cứu cho thấy rằng tại các nước phát triển, viêm phổi bệnh viện chiếm 15% trong số các ca nhiễm khuẩn ở bệnh viện, đồng thời chiếm 27% trong số các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn của riêng khoa hồi sức tích cực.

Vi khuẩn gây viêm phổi

Thủ phạm gây ra bệnh viêm phổi ở bệnh viện là các loại vi khuẩn đó là:

- Vi khuẩn Gram âm hiếu khí:

• Pseudomonas aeruginosa;

• Klebsiella spp;
• Acinetobacter spp;
• E coli;
• Enterobacter spp;
• Providencia spp.

- Vi khuẩn Gram dương:

• Streptococcus pneumonia;
• Staphylococcus aureus.

Các vi khuẩn này thường kháng lại rất nhiều loại kháng sinh khiến cho việc điều trị càng trở nên khó khăn. Bệnh viêm phổi liên quan tới thở máy nếu do vi sinh vật ít kháng kháng sinh thì sẽ xuất hiện sớm (thường là dưới 4 ngày), đó là các vi khuẩn: Haemophilus influenza, methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MRSA) và Enterobacteriaceae spp. Ngược lại, nếu bệnh xuất hiện muộn hơn thì là do vi sinh vật đa kháng thuốc Acinetobacter baumannii và MRSA gây nên.

Vi sinh vật gây bệnh xâm nhập từ nguồn nào?

- Bệnh nhân bị trào ngược dạ dày: các vi sinh vật gây bệnh tồn tại trong các dịch tiết hầu họng và dịch dạ dày khi trào ngược sẽ gây viêm phổi;

- Dụng cụ hỗ trợ hô hấp bị nhiễm khuẩn: máy khí dung, bình làm ẩm khí oxy, dụng cụ gây mê, phế dung ký, máy nội soi phế quản,... Các ổ vi khuẩn từ các dụng cụ này lây sang người bệnh, rồi bệnh nhân lại lây nhiễm cho nhau;

- Bàn tay của người nhà bệnh nhân hoặc nhân viên y tế chăm sóc bệnh nhân cũng có thể là nguồn lây nhiễm vi khuẩn gây bệnh.

Cũng tương tự như bệnh viêm phổi cộng đồng, khi mắc viêm phổi trong bệnh viện, bệnh nhân xuất hiện những dấu hiệu sau:

• Ho;

Triệu chứng viêm phổi bệnh viện

• Sốt;
• Khó thở;
• Khạc đờm nhầy mủ;
• Hội chứng đông đặc.

Tuy nhiên những triệu chứng lâm sàng của viêm phổi thường bị lẫn trong các bệnh lý khác như bị dị ứng thuốc, trúng độc, nhồi máu phổi, xẹp phổi, viêm khí phế quản, suy tim ứ trệ, hội chứng trụy hô hấp ở người lớn. Bên cạnh đó rất khó phân biệt bệnh nhân bị viêm phổi do dịch hút từ dạ dày vào phổi hay viêm phổi do vi khuẩn gây nên.

Bệnh viêm phổi mắc ở bệnh viện có tỷ lệ tử vong rất cao (30 - 70%). Nhưng có nhiều trường hợp người bệnh tử vong là do bệnh chính đang phải điều trị, có trước khi bệnh nhân bị nhiễm viêm phổi ở bệnh viện.

Nếu bệnh nhân xuất hiện triệu chứng nhiễm khuẩn huyết thì tỷ lệ tử vong càng lớn. Khi đó dù được phẫu thuật hay điều trị bằng kháng sinh cũng không đem lại hiệu quả.

Yếu tố nguy cơ gây nên bệnh viêm phổi bệnh viện được xác định theo những nhóm như sau:

Các yếu tố đến từ người bệnh:

- Bệnh nhân bị hôn mê, bị khó nuốt do các bệnh lý về thần kinh hoặc bệnh về thực quản khiến tăng nguy cơ bị viêm phổi hít;

- Bệnh nhân là trẻ sơ sinh, người trên 65 tuổi, người thừa cân béo phì;

- Người bệnh phải thực hiện phẫu thuật đầu, bụng, ngực, cổ;

- Người mắc những bệnh lý khác như bị suy giảm miễn dịch, rối loạn chức năng phổi (bất thường lồng ngực, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chức năng phổi bất thường), mất phản xạ ho nuốt.

Các yếu tố do can thiệp bằng y tế hoặc môi trường:

- Đặt nội khí quản, mở khí quản, nằm ngửa khi đặt ống thông dạ dày: gây viêm phổi do hít sặc hoặc trào ngược;

- Thở máy: điều này khiến tăng nguy cơ nhiễm khuẩn do tiếp xúc với bàn tay của nhân viên y tế hoặc dụng cụ bị nhiễm khuẩn;

Thở máy làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn do tiếp xúc với bàn tay của nhân viên y tế hoặc dụng cụ bị nhiễm khuẩn

- Đặt ống thông mũi dạ dày: vi khuẩn có thể xâm nhập đường hô hấp trên từ dạ dày qua ống thông. Dụng cụ này là nơi hội tụ nhiều vi sinh vật ký sinh ở vùng hầu, mũi và gây nên hiện tượng trào ngược dạ dày;

- Các ca phẫu thuật vùng bụng, cổ, đầu, ngực, bệnh nhân phải nằm bất động, bị hôn mê;

- Viêm phổi bệnh viện cũng có khả năng lây truyền vi khuẩn qua môi trường không khí hoặc các bề mặt có chứa vi khuẩn.

Nhằm hạn chế tối đa nguy cơ mắc viêm phổi lây nhiễm trong bệnh viện, tất cả mọi người cần phối hợp thực hiện những biện pháp sau:

- Tổ chức các khóa tập huấn và đào tạo chuyên môn cho nhân viên y tế. Đồng thời cần phải kiểm tra, giám sát định kỳ, đặc biệt là khi trong viện có dịch viêm phổi;

- Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp cần được tiệt trùng, khử khuẩn thường xuyên như: máy gây mê, máy thở, máy thở khí dung,...;

- Bệnh nhân trong thời gian hậu phẫu cần được chăm sóc tốt, trước và sau khi tiếp xúc chăm sóc người bệnh cần vệ sinh tay và các dụng cụ y tế sạch sẽ;

Trước và sau khi tiếp xúc chăm sóc người bệnh cần vệ sinh tay và các dụng cụ y tế sạch sẽ

- Người bệnh cần được vệ sinh răng miệng sạch sẽ 2 lần/ngày bằng bàn chải, hoặc vệ sinh bằng gạc với dung dịch khử khuẩn cứ 2 - 4 giờ/lần;

- Nếu không có chống chỉ định thì đặt bệnh nhân nằm đầu gối cao với góc từ 30 - 45 độ;

- Trước khi cho bệnh nhân ăn qua ống cần kiểm tra thường xuyên tình trạng ứ đọng của dạ dày;

- Khi có chỉ định cần xem xét việc ngưng dùng máy thở cho bệnh nhân càng sớm càng tốt;

- Tiến hành kiểm tra thường xuyên cũng như đổ nước tồn đọng trong ống dây của máy thở, bẫy nước của bệnh nhân để đảm bảo an toàn vệ sinh.

Nhìn chung, bệnh viêm phổi trong bệnh viện có nguy cơ gây biến chứng tử vong cao cho bệnh nhân, do đó mỗi người cần hết sức lưu ý các triệu chứng và biện pháp phòng ngừa để người bệnh gia tăng cơ hội được cứu sống. Đây không chỉ là nhận thức riêng của người bệnh mà trách nhiệm còn thuộc về đội ngũ nhân viên y tế cũng như người thân khi tham gia quá trình điều trị và chăm sóc bệnh nhân.

Chẩn đoán xác định

- Hình ảnh trên X-quang phổi cho thấy tổn thương mới hoặc vết thâm nhiễm tiến triển;

- Có thêm ít nhất 2 biểu hiện trong số các triệu chứng sau:

• Khạc đờm mủ;
• Sốt;
• Độ bão hoà oxy trong máu bị giảm;
• Nồng độ bạch cầu máu ngoại vi tăng trên 10 G/l hoặc giảm dưới 3,5 G/l.

Chẩn đoán nguyên nhân gây viêm phổi bệnh viện

- Xét nghiệm vi sinh vật tồn tại trong bệnh phẩm ở đường hô hấp dưới, phản ứng huyết thanh và máu;

- Những bệnh nhân nghi ngờ mắc viêm phổi bệnh viện cần thực hiện cấy máu 2 lần;

- Trước khi dùng kháng sinh, phải lấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới để cấy tìm vi khuẩn;

Trước khi dùng kháng sinh, phải lấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới để cấy tìm vi khuẩn

- Nội soi phế quản ống mềm mẫu bệnh phẩm;

- Nhuộm gram và cấy tìm vi khuẩn gây bệnh kị khí, hiếu khí từ mẫu dịch, đờm phế quản;

Chẩn đoán phân biệt

- Xẹp phổi:những bệnh nhân đang phải thở máy thường bị xẹp phổi do tắc đờm. Người bệnh xuất hiện các triệu chứng như suy hô hấp, áp lực đường thở tăng cao, rì rào phế nang phổi bên bị tổn thương giảm. Hình ảnh phổi bên tổn thương khi chụp X-quang cho thấy mờ và xẹp. Cách điều trị là cho rút đờm, soi rửa phế quản.

- Nhồi máu phổi:

• Có triệu chứng đau ngực, có thể bị ho ra máu;
• Dấu hiệu suy hô hấp nặng;
• Nguy cơ nhồi máu phổi: bệnh van tim hoặc thực hiện phẫu thuật ở vùng tiểu khung;
• Phân biệt viêm phổi bệnh viện với các bệnh lý khác mặc dù bệnh nhân đã mắc nhưng chưa được phát hiện khi nhập viện, hoặc các bệnh về phổi như nấm phổi, lao phổi,...

Nguyên tắc điều trị:

- Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ của tình trạng bệnh mà lựa chọn phương pháp xử trí phù hợp. Những ca bệnh mà bị viêm phổi kèm suy hô hấp cần phải điều trị ở khoa Hồi sức tích cực;

- Để chọn lựa kháng sinh ban đầu để điều trị, cần dựa vào những yếu tố nguy cơ của viêm phổi bệnh viện, tuổi tác người bệnh, mức độ nặng của bệnh, bệnh lý nền, mô hình vi khuẩn gây bệnh đang lưu hành tại địa phương, tác dụng phụ hoặc các tương tác của thuốc.

Điều trị phối hợp:

- Phương pháp hạ sốt: nếu nhiệt độ cơ thể > 38,5 độ C dùng Paracetamol liều 0,5g x 1 viên/lần. Không dùng quá 4 viên/ngày;

- Điện giải bù nước để đảm bảo cơ thể luôn đủ nước;

- Duy trì SpO₂> 90% bằng biện pháp thở Oxy.