Bệnhviêm gan virus Clà một trong những vấn đề sức khỏe toàn cầu.Virus viêm gan Cgây ảnh hưởng chủ yếu tại gan, gây viêm gan cấp và mạn, hậu quả có thể dẫn đếnxơ gan, ung thư gan.

Viêm gan virus C nếu không được điều trị có thể dẫn tới xơ gan, ung thư gan

Theo WHO, năm 2015, ước tính trên toàn thế giới có khoảng 143 triệu người mắc viêm gan C. Việt Nam là một trong những quốc gia thuộc khu vực lưu hành có tỉ lệ nhiễm cao, ước tính khoảng 1-6% dân số. Viêm gan virus C là bệnh truyền nhiễm lây truyền chủ yếu qua đường máu, các con đường khác như quan hệ tình dục, mẹ truyền sang con ,.... Khi bị nhiễm virus viêm gan C thì khoảng 15% người bệnh biểu hiện viêm gan C cấp và khoảng 85% còn lại tiến triển thành viêm gan C mạn. Nhiều bệnh nhân bị viêm gan C mạn không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng gì đặc biệt trong giai đoạn đầu, đôi khi được chẩn đoán ở giai đoạn muộn của bệnh với biến chứng xơ gan mất bù, ung thư gan. Ngày nay đã có nhiều thuốc kháng virus trực tiếp và hiệu quả cao trong việc điều trị viêm gan C mạn, đạt được đáp ứng virus bền vững. Các biện pháp phòng ngừa viêm gan C là không đặc hiệu do chưa có vắc xin phòng bệnh.

Năm 1989, virus viêm gan C (Hepatitis C virus - HCV) đã được nhóm nghiên cứu của M.Houghton và D.Bradley phát hiện, tuy nhiên phải đến năm 1995, HCV mới được quan sát đầy đủ dưới kính hiển vi điện tử.

Cấu trúc virus HCV

HCV là virus gây viêm gan ở người, thuộc họ Flaviviridae, giống Hepacivirus. Virus có đường kính khoảng 40- 60 nm, hình cầu, vỏ envelop và chứa vật chất là RNA sợi đơn xoắn ốc. HCV có cấu trúc bộ gen rất đa dạng, ngày nay 07 kiểu gen ký hiệu từ 1-7 và 67 dưới kiểu gen khác nhau đã được xác định. Việc xác định kiểu gen của HCV là đặc biệt quan trọng do sự khác nhau về khả năng gây bệnh, dịch tễ học và hơn nữa là sự đáp ứng đối với điều trị các thuốc kháng virus trực tiếp (DAAs), thuốc điều hòa miễn dịch trước đây. Tại Việt Nam, quốc gia nằm trong khu vực có tỉ lệ bệnh lưu hành tương đối cao, kiểu gen hay gặp nhất là kiểu gen 1 và 6.

Nhiễm HCV mạn tính tức là nhiễm HCV từ 06 tháng trở lên.

- Thời gian ủ bệnh của HCV thông thường từ 15-160 ngày. Đa số các bệnh nhân nhiễm HCV mạn thường không có triệu chứng hoặc triệu chứng không đặc hiệu. Nhiều người bệnh phát hiện HCV ở giai đoạn muộn khi có biểu hiện các triệu chứng của xơ gan mất bù, ung thư gan. Các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, mỏi người, ăn uống kém, không ngon miệng, đầy bụng, khó tiểu, rối loạn đại tiện, đay bụng âm ỉ vùng hạ sườn phải,…Triệu chứng vàng da có thể gặp, đặc biệt khi bệnh nhân có biểu hiện xơ gan. Nhiễm HCV mạn tính gây một số biểu hiện ngoài gan ở các cơ quan khác như thận, huyết học, da, cơ xương khớp như: phát ban trên da, viêm mạch máu, viêm thận cầu thận, hội chứng thận hư, viêm tuyến giáp tự miễn, viêm khớp, bệnh lý thần kinh ngoại biên,… Sau khi điều trị khỏi HCV, các triệu chứng ngoài gan này sẽ mất đi, không để lại di chứng nghiêm trọng.

Triệu chứng của người bị nhiễm viêm gan virus C

Tổn thương gan do HCV có thể âm ỉ, tiến triển thầm lặng nhiều năm, hậu quả dẫn đến xơ gan còn bù, xơ gan mất bù và ung thư gan. Thăm khám trên lâm sàng sẽ thấy hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Những bệnh nhân này, tiên lượng bệnh nặng và nguy cơ tử vong cao.

Ngày nay việc chẩn đoán và điều trị viêm gan C đã có những bước tiến nhất định, đặc biệt sự ra đời của thuốc DAAs. Tuy nhiên, viêm gan C mạn nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể gây nhiều các biến chứng như sau:

+ Biến chứng tại gan: Xơ gan còn bù hoặc mất bù; Ung thư gan.

+ Biến chứng ngoài gan: Biểu hiện cryoglobulin máu, biến chứng tại thận, bệnh lý thần kinh ngoại biên, viêm khớp dạng thấp, bất thường về huyết học,….

HCV lây truyền qua nhiều con đường khác nhau, lây truyền qua đường máu là con đường chiếm tỉ lệ cao nhất.

Lây truyền qua đường máu

• Qua tiêm chích ma túy: không chỉ làm lây truyền viêm gan C, còn có thể lây truyền các bệnh khác như HIV, Viêm gan virus B,…
• Lây truyền qua các chế phẩm máu hoặc can thiệp y tế xâm lấn: tại Việt Nam những bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo chu kỳ và truyền máu nguy cơ mắc HCV cao.

Lây truyền từ mẹ sang con

Xảy ra dưới 10% các trường hợp có thai, chưa khẳng định rõ ràng sự lây truyền xảy ra trong quá trình mang thai hay khi sinh con và chưa có bằng chứng cho con bú có thể làm lây lan HCV.

Lây truyền qua quan hệ tình dục

Đặc biệt khi quan hệ tình dục không an toàn, tỉ lệ tăng ở nhóm bệnh nhân nhiễm HIV hoặc quan hệ tình dục đồng tính nam hoặc đối tượng đang có các bệnh lý nhiễm trùng đường sinh dục khác.

Lây truyền qua các con đường khác

Các dịch vụ thẩm mỹ như xăm mình, bấm khuyên, các thủ thuật nha khoa như làm răng, lấy cao răng cũng có nguy cơ lây nhiễm HCV tuy nhiên tỉ lệ không cao. Các vật dụng sinh hoạt như dao cạo râu, bàn chải đánh răng, dụng cụ làm móng tay có nhiễm máu cũng có khả năng lây nhiễm.

Các con đường lây nhiễm viêm gan virus C

Mọi đối tượng đều có thể nhiễm HCV, tuy nhiên một số nhóm người bệnh có nguy cơ nhiễm bệnh cao hơn như:

- Bệnh nhân thường xuyên phải truyền các chế phẩm máu, can thiệp thủ thuật y khoa xâm lấn như chạy thận chu kỳ;

- Nhân viên y tế thường xuyên phải làm các thủ thuật can thiệp xâm lấn;

- Đối tượng có quan hệ tình dục không an toàn, nhiều bạn tình, nhiễm HIV, quan hệ đồng tính nam, đối tượng tiêm chích ma túy;

Quan hệ tình dục không an toàn với người bị nhiễm virus viêm gan C là nguyên nhân lây truyền bệnh

- Làm các can thiệp thẩm mỹ không đảm bảo an toàn và vệ sinh;

- Dùng chung dao cạo râu, bàn chải đánh răng có dính máu của người bệnh nhiễm HCV, trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HCV; …

Hiện nay chưa có vắc xin đặc hiệu phòng ngừa HCV. Do đó các biện pháp phòng ngừa là phòng các nguy cơ lây nhiễm. Một số biện pháp như:

+ Sàng lọc máu và các chế phẩm máu trước khi truyền

+ Thực hiện các nguyên tắc phòng chống nhiễm khuẩn tại bệnh viện như vô trùng và tiệt trùng, không dùng chung bơm kim tiêm, hạn chế thủ thuật xâm lấn,..

+ Quan hệ tình dục an toàn, lành mạnh.

+ Tuyên truyền, nâng cao nhận thức, giáo dục và nâng cao sức khỏe.

Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HCV

Xét nghiệm chẩn đoán viêm gan virus C

+ Anti HCV: Là xét nghiệm sàng lọc nhiễm HCV. Khi xét nghiệm dương tính xác định người bệnh đã phơi nhiễm với HCV. Đối với bệnh nhân đang nhiễm HCV hoặc đã khỏi bệnh Anti HCV đều có thể dương tính. Bên cạnh đó, ở những đối tượng suy giảm miễn dịch khi nhiễm HCV, anti HCV có thể âm tính do cơ thể không tạo được miễn dịch.

+ HCV Core Antigen (HCV Core Ag): Được gọi là kháng nguyên lõi của HCV. Vài ngày sau khi có HCV ARN trong giai đoạn nhiễm cấp, HCV Core Ag có thể phát hiện trong máu ngoại vi. Do đó HCV Core Ag dùng để phát hiện HCV ở giai đoạn cửa sổ.

+ HCV RNA: Khi xét nghiệm HCV Ab dương tính đều cần được làm HCV RNA. HCV RNA khẳng định bệnh nhân đang nhiễm HCV.

+ Xét nghiệm kiểu gen của HCV là quan trọng trong việc lựa chọn phác đồ điều trị, theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị. Tuy nhiên nếu định lượng HCV ARN quá thấp thì không thể xác định được kiểu gen.

Các xét nghiệm hỗ trợ

+ Cần làm xét nghiệm về huyết học, đông máu cơ bản (tỉ lệ prothrombin, INR,..), sinh hóa chức năng gan, ( AST, ALT, bilirubin, albumin, ..) sàng lọc ung thư gan: xét nghiệm AFP, siêu âm ổ bụng, cắt lớp ổ bụng,…

+ Các phương pháp đánh giá độ xơ hóa gan như thông qua chỉ số APRI, FIB-4; Fibro Test, Fibroscan, sinh thiết gan,…

Theo “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan vi rút C” của Bộ Y tế năm 2021, chẩn đoán Viêm gan C mạn khi:

- Nhiễm HCV trên 6 tháng.

- Có/không có biểu hiện lâm sàng.

- Xét nghiệm: Anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính hoặc HCV core-Ag dương tính.

- Có/ không có xơ hóa gan, xơ gan.

Viêm gan virus C mạn khi có anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính hoặc tải lượng HCV RNA trên ngưỡng phát hiện hoặc HCV Core Ag dương tính.

Mục tiêu điều trị

Đối với HCV mạn tính, điều trị cần loại trừ hoàn toàn HCV ra khỏi cơ thể tức là đạt được đáp ứng virus bền vững (SVR12); ngăn chặn các biến chứng do HCV gây ra bao gồm xơ gan, ung thư gan, các biểu hiện ngoài gan. Bên cạnh đó cần hạn chế lây lan HCV trong cộng đồng.

Các thuốc điều trị

Những năm trước 2011, điều trị HCV mạn sử dụng thuốc điều hòa miễn dịch có chứa Peg-interferon (Peg-IFN) kết hợp với Ribavirin (RBV) trong thời gian từ 24- 48 tuần, tuy nhiên phác đồ này có nhiều tác dụng phụ. Hiện nay, sự ra đời của nhiều thuốc kháng virus trực tiếp ( DAAs) đã giúp người bệnh nhiễm HCV mạn được điều trị khỏi hoàn toàn và tránh được nhiều biến chứng. Ưu điểm vượt trội của các thuốc DAAs là không chỉ đạt được sự đáp ứng virus bền vững lên tới 95% mà thời gian điều trị được rút ngắn, giảm nhiều tác dụng phụ không mong muốn. Ngày nay, các hướng dẫn, khuyến cáo phác đồ điều trị HCV mạn dựa trên nền tảng là các thuốc DAAs.

Cơ chế tác dụng của các thuốc DAAs là tác động vào các protein cần thiết cho quá trình sao chép và nhân lên của virus. 3 nhóm DAAs chính được phân loại dựa vào cơ chế tác dụng: thuốc ức chế NS3/4A gồm Glecaprevir (GLE), Voxilaprevir (VOX), Grazoprevir (GRZ); ức chế NS5A gồm Daclatavir (DAC), Velpatasvir (VEL), Ledipasvir (LDV), Pibrentasvir (PIB), Elbasvir (ELB); ức chế NS5B Polymerase gồm Sofosbuvir (SOF).

Các thuốc DAAs không được chỉ định đối với phụ nữ có thai hoặc trẻ chưa đủ 3 tuổi. Ngoài ra, phác đồ phối hợp Ribavirin (RBV) chống chỉ định trên một số đối tượng như thiếu máu nặng với lượng hemoglobin < 8 g/dl, suy tim không kiểm soát được, COPD, nhiễm trùng nặng hoặc bệnh lý nền nặng.

Phác đồ điều trị

Có nhiều phác đồ phối hợp thuốc để điều trị viêm gan C mạn tính. Các phác đồ chính được WHO khuyến cáo và Bộ Y Tế khuyến cáo như sau:

Bảng 1: Phác đồ chính điều trị viêm gan C mạn tính

Từ 12 đến 17 tuổi	Từ 18 tuổi trở lên
	Không xơ gan	Xơ gan còn bù
Sofosbuvir/Ledipasvir (12 tuần với các genotype 1, 4, 5, 6) Sofosbuvir/Ribavirin (12 tuần với genotype 2)Sofosbuvir/Ribavirin (24 tuần với genotype 3)	Sofosbuvir/Velpatasvir(12 tuần) Sofosbuvir/Daclatasvir(12 tuần) Glecaprevir/Pibrentasvir(8 tuần)	Sofosbuvir/Velpatasvir(12tuần) Glecaprevir/Pibrentasvir(12 tuần) Sofosbuvir/Daclatasvir(24 tuần) Sofosbuvir/Daclatasvir(12 tuần)*

* Cân nhắc tại các khu vực ghi nhận lưu hành kiểu gen 3 < 5%.

Bảng 2: Phác đồ chính điều trị viêm gan C mạn có xơ gan mất bù

	SOF+RBV	SOF+LDV	SOF+DVC	SOF+VEL
Kiểu gen 1,4,5,6		24 tuần hoặc 12 (+RBV)	24 tuần hoặc 12 (+RBV)	24 tuần hoặc 12 (+RBV)
Kiểu gen 2	16 – 20 tuần	Không	24 tuần hoặc 12 (+RBV)	24 tuần hoặc 12 (+RBV)
Kiểu gen 3		Không	24 tuần hoặc 12 (+RBV)	24 tuần hoặc 12 (+RBV)

Điều trị viêm gan C mạn trên một số đối tượng đặc biệt

- Trẻ em: điều trị khi trẻ trên 3 tuổi: có thể dùng phác đồ SOF/VEL hoặc SOF/LED đối với các kiểu gen 1,4,5,6. Liều lượng phụ thuộc vào cân nặng

- Đồng nhiễm HCV và HIV: các phác đồ DAAs điều trị tương tự như những bệnh nhân không nhiễm HIV tuy nhiên cần chú ý các tương tác thuốc, đặc biệt đối với các thuốc ARV ( thuốc điều trị HIV).

- Đồng nhiễm viêm gan B mạn và HCV: điều trị tương tự đối với người nhiễm HCV mạn. Phối hợp điều trị thuốc viêm gan B mạn khi có chỉ định điều trị viêm gan B mạn. Cần chú ý theo dõi sát sau khi ngừng điều trị viêm gan C.

- Bệnh nhân suy thận mạn: chú ý chỉnh liều thuốc

- Đồng nhiễm lao: phác đồ tương tự như nhiễm HCV mạn, tuy nhiên nên điều trị ổn định lao trước. Chú ý sự tương tác thuốc.

Theo dõi đáp ứng điều trị

- Điều trị khỏi viêm gan C khi người bệnh đạt đáp ứng virus bền vững sau 12 tuần điều trị tức là đạt SVR12. Sau khi ngừng điều trị cần theo dõi các biến chứng xơ gan, biến chứng ung thư tế bào gan và xét nghiệm HCV RNA hoặc HCV Core Ag để đảm bảo bệnh nhân không tái phát.

- Nếu thất bại điều trị cần xem xét là thất bại do virus học ( tái phát, bùng phát virus, thất bại khi đang điều trị) hay thất bài không do virus học ( người bệnh ngừng điều trị vì nhiều lí do, người bệnh tử vong,…). Khi phác đồ DAAs ban đầu thất bại, cần hội chẩn với chuyên gia để lựa chọn phác đồ thay thế.

+ Liều lượng 1 số thuốc DAAs

• Ở người lớn: SOF 400 mg, VEL 100 mg, DAC 60 mg, GLE 300 mg, ELB 50 mg, LDV 90 mg, PIB 120 mg, RBV 200 hoặc 400 mg.. Có dạng viên rời hoặc viêm phối hợp. Giảm liều thuốc khi có chỉ định.
• Ở trẻ em: Trẻ dưới 17 kg: SOF 150 mg, LED 33,75 mg, VEL 37,5. Trẻ từ 17 – 35 mg: SOF 200 mg, LED 45 mg, VEL 50 mg, trẻ từ 35 kg dùng như liều người lớn.