Thần kinh trung ương bao gồm não và tủy sống. Tủy sống được bao quanh bởi xương màng tủy (từ ngoài vào trong gồm: màng cứng, màng nhện, màng mềm) được tiếp tục bao quanh bởi cột sống tạo thành bởi các đốt sống, đĩa đệm và các dây chằng.

Tủy sống được bao quanh bởi xương màng tủy được tiếp tục bao quanh bởi cột sống tạo thành bởi các đốt sống, đĩa đệm và các dây chằng.

Tủy sống bắt đầu từ hành não chạy suốt trong ống sống kết thúc towng ứng giữa khoảng thân đốt thắt lưng L1 và L2 (ở người trưởng thành) ở đó nó tạo thành nón tủy. Tuỷ sống có 31 đoạn, mỗi đoạn được xác định bởi rễ vận động đi ra phía trước và rễ cảm giác đi vào phía sau để chi phối vận động và cảm giác thân và các chi.

Về chức năng, tủy sống là một đường dẫn truyền tín hiệu thần kinh từ não đến neuron nằm ở sừng tủy sống và ngược lại. Khi cắt ngang tủy sống từ ngoài vào trong là màng tủy, tiếp đến chất trắng (do các sợi trục của neuron thần kinh tạo nên, tạo thành các đường dẫn truyền thần kinh đi lên và đi xuống) bao quanh chất xám (do thân và các tua ngắn của các tế bào thần kinh tủy sống tạo nên) và ở giữa có 1 lỗ nhỏ được gọi là ống tủy.

Các dạng của tổn thương tủy sống bao gồm:

• Nhóm nguyên nhân gây ép tủy
• Nhiễm trùng
• Nhóm nguyên nhân tự miễn
• Nhóm nguyên nhân do mạch máu
• Nhóm nguyên nhân khác: Di truyền, nhiễm độc, thoái hóa myelin ...

Các tổn thương tủy sống tùy vị trí tổn thương mà có liệt 1 chi hoặc liệt nửa người hoặc liệt 2 chân hoặc liệt tứ chi, có thể tổn thương thuần túy vận động hoặc cảm giác. Tùy theo nguyên nhân gây tổn thương tủy sống mà có điều trị khác nhau và tiên lượng khác nhau.

Phân loại các dạng tổn thương tủy sống

Nhóm nguyên nhân gây ép tủy sống: Chấn thương tủy sống, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ gây ép tủy, khối u gây ép tủy , áp xe ngoài màng cứng

a.Chấn thương tủy sống: Nhóm nguyên nhân thường gặp nhất trong tổn thương tủy sống. Các nguyên nhân này gây ra tổn thương tại các đốt sống như di lệch, vỡ, lún, chèn ép, chảy máu, phù nề dẫn đến tổn thương tủy sống thậm chí làm đứt ngang tủy sống. Các nguyên nhân do tai nạn giao thông, tai nạn lao động như ngã từ trên cao xuống,chấn thương thể thao ( đua xe, đua ngựa ... ), các vết thương cột sống do hỏa khí như đạn bắn .... Đây là tổn thương tủy cần xử trí cấp cứu. Người lớn tuổi có bệnh nền thoái hóa thân đốt sống, loãng xương một chấn thương cột sống nhẹ cũng có thể là nguyên nhân gây tổn thương tủy nặng.

Khối u : U tủy sống có thể là nội tủy ( trong nhu mô tủy ) hoặc ngoài tủy ( ngoài nhu mô tủy ).

- U nội tủy : hiếm gặp (chiếm tỷ lệ khoảng 5 – 10% u tủy sống ), u màng ống nội tủy, u nang, u nguyên bào xốp, hoặc u mỡ.

- U ngoài tủy hay gặp, người ta chia như sau:

+ U ngoài tủy - dưới màng cứng : là những u hay gặp ( tỷ lệ gặp khoảng 65 – 75% u tủy sống ), thường là u màng tủy (meningioma) và u rễ thần kinh (neurinoma)…. Đây thường là những u tủy lành tính, ranh giới rõ, mật độ chắc, phẫu thuật có thể lấy được toàn bộ u, ít gây tổn thương tủy - rễ thần kinh.

+ U ngoài tủy – ngoài màng cứng: thường là những u di căn, u máu hoặc u xương… (chiếm tỷ lệ thấp khoảng l5 – 25% u tủy sống )

+ U hỗn hợp: là loại u phát triển cả trong và ngoài màng cứng, u có dạng hình “đồng hồ cát” … U dạng đồng hồ cát là thể u đặc biệt một phần u nằm trong ống sống, một phần u chui qua lỗ ghép ra ngoài ống sống. Nếu ở đoạn ngực thì u có thể nằm trong trung thất, nếu ở đoạn thắt lưng thì u có thể nằm trong ổ bụng hoặc chậu khung; u loại này thường có kích thước to. Phẫu thuật lấy triệt để thường khó khăn.

Thoái vị đĩa đệm: tình trạng đĩa đệm bị lệch ra khỏi vị trí bên trong giữa hai đốt sống đốt sống làm hẹp ống sống nặng hơn là chèn ép lên tủy sống. Thường gặp là thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và đĩa đệm cột sống thắt lưng. Trên nền tảng thoát vị đĩa đệm cột sống đơn thuần chưa có ép tủy nhưng khi có chấn thương ( vận động không đúng tư thế, chấn thương thể thao...) có thể làm mức độ thoát vị nặng lên và gây tổn thương thủy sống

Thường gặp là thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và đĩa đệm cột sống thắt lưng

Áp xe ngoài màng cứng tuỷ: đây là nguyên nhâp rất ít gặp, thường do tụ cầu da và thường trên bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch (đái tháo đường, suy thận, nghiện rượu, bệnh ác tính, nhiễm HIV), nhiễm trùng da hay các mô khác theo đường máu xậm nhập vào khoang ngoài màng cứng và gây bệnh tại chỗ.

Nhóm nguyên nhân nhiễm trùng: Viêm tuỷ cấp bao gồm những tổn thương cấp tính ở tuỷ sống, có thể tổn thương chất trắng hay chất xám của tuỷ sống hoặc toàn bộ ở một đoạn tuỷ hay vài đoạn kế cận nhau

Virus : các loại Enterovirus, các loại virus Herpes, HIV, bại liệt, dại ….

Vi khuẩn: tụ cầu da, liên cầu, vi khuẩn lao …..

Ký sinh đơn bào và giun sán : Toxoplasma gondii, ấu trùng sán lợn, giun xoắn …

Nấm : Cryptococcus neoformans …

Nhóm nguyên nhân tự miễn: bệnh gây nên do hệ thống miễn dịch của cơ thể tự sinh ra kháng thể chống lại thụ thể trong tủy. Bệnh viêm tự miễn mà yếu tố kịch khởi bệnh là virus (Herpes, echo virus, zona, epstein-barr, hepatis B, Influenza, Mycopllasma pneumoniae)

Nhóm nguyên nhân do mạch máu:

Xuất huyết có thể xuất vào trong khoang ngoài màng cứng hoặc vào trong tuỷ sống bao gồm các nguyên nhân như

• Vỡ dị dạng động tĩnh mạch tủy,

• Viêm mạch viêm nút đa động mạch hay lupus ban đỏ hệ thống,

• Rối loạn đông máu,

• Sử dụng thuốc chống đông

Nhồi máu tuỷ mà nguyên nhân do

• Xơ vữa động mạch chủ

• Phình bốc tách động mạch chủ

• Hạ huyết áp

• Huyết tắc do tim

• Viêm mạch liên quan đến bệnh tạo keo mạch máu, đặc biệt là lupus ban đỏ hệ thống và hội chứng kháng thể chống phospholipide

Nhóm nguyên nhân khác: hiếm gặp

Nhiễm độc: arsen, chì, thuỷ ngân và các kim loại nặng khác.

Xở cứng rải rác : Bệnh thoái hoá biểu hiện liệt tiến tiển, thường kèm theo nói khó, không tổn thương cảm giác

Rỗng ống tủy : Sự mở rộng ống nội tuỷ gây ra bệnh tuỷ tiến triển từ từ thường kèm với lồi hạnh nhân tiểu não vào ống tuỷ cổ (dị dạng Chiari type 1)

Tổn thương hủy myelin sợi trục: Thiếu vitamin B12...

Các triệu chứng xuất hiện từ khoanh tủy tổn thương trở xuống, các triệu chứng này xuất hiện đột ngột hay từ từ tăng dần tùy theo nguyên nhân gây tổn thương tủy (nhóm nguyên nhân cấp thường là nguyên nhân chấn thương, nhóm nguyên nhân tiến triển từ từ thường do u chèn ép)

Các triệu chứng cảm giác: Thường là dị cảm, mất hoặc giảm cảm giác, triệu chứng này xuất hiện có thể 1 bên hoạc hai bên cơ thể. Có thể dựa vào khoanh cảm giác để định khu tổn thương tại tủy sống: như tổn thương giảm cảm giác từ vú trở xuống tương đương tủy ngực T4, từ rốn trở xuống tương đương tủy ngực T10.

Liệt vận động : do tổn thương dợi trục của neuron vận động, có thể xuất hiện liệt 1 chân hoặc 2 chân hoạc liệt tứ chi thường kèm theo tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân cơ

Đau có thể xuất hiện từ vị trí tổn thương tại vị trí tủy tổn thương đau lan dọc cột sống, có thể lan 2 chân, đau tăng lên khi ho , hắt hơi, đau có xu hướng tăng dần

Các rối loạn chức năng tự động

• Rối loạn tiết mồ hôi: da có thể khô.

• Rối loạn chức năng bàng quang: thường là bí tiểu dẫn đến bệnh nhân cần đặt sonde tiểu kéo dài.

• Rối loạn chức năng ruột; thường biểu hiện táo bón

• Rối loạn tình dục: chấn thương tủy giai đoạn sơm có thể xuất hiện tình trạng cương cứng liên tục, giai đoạn muộn có thể mất chức năng này

Bệnh lý do viêm nhiễm có thể kèm theo dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, mệt mỏi , vẻ mặt bơ phờ , môi khô, khát nước, tiểu ít ….

Tùy bệnh lý khác nhau mà nếu không điều trị triệt để có thể để lại di chứng khác nhau

- Liệt hai chân

- Liệt tứ chi

- Loét do nằm lâu

- Bí tiểu, bí đại tiện

- Tổn thương tiến triển khác: như u di căn, lao tiến triển, nhiễm khuẩn thần kinh trung ương...

Trong những nhóm nguyên nhân gây tổn thương tủy thì nhóm nguyên nhân chấn thương có thể phòng tránh được

Kiểm định máy, thiết bị, vật tư có yêu cầu nghiêm ngặt về an toàn lao động

- Người lao động cần được trang bị đầy đủ phương tiện phòng hộ lao động

- Huấn luyện về an toàn lao động, vệ sinh lao động

- Thực hiện đúng Luật an toàn giao thông đường bộ khi tham gia giao thông, giáo dục về kiến thức tham gia giao thông

- Biển báo nguy hiểm, khu vực nguy hiểm cần được cách ly

- Một số nguyên nhân do nhiễm trùng có vắc xin phòng bệnh cần được khuyến khích tiêm phòng.

Khi khám lâm sàng tùy theo bệnh nhân cụ thể có thể đề xuất những xét nghiệm hợp lý, sau đâu xin đưa ra xét nghiệm cho nhóm bệnh tổn thương tủy sống nói chung.

Các xét nghiệm máu : xét nghiệm công thức máu đánh giá yếu tố viêm trong cơ thể

Xét nghiệm công thức máu đánh giá yếu tố viêm trong cơ thể

• Xét nghiệm đánh giá vai trò các nguyên nhân nhiễm trùng: HIV, giang mai, vi rút viêm gan B, vi rút viêm gan C

• Xét nghiêm đánh giá các rối loạn trung gian miễn dịch trong cơ thể : ANA , ENA , Ds-DNA

• Yếu tố khớp (anti – CCP, RF), Anti - SSA, anti – SSB, Các nồng độ bổ thể C3, C4. Các kháng thể hội chứng kháng phospholipid và cardiolipin ( gặp ở khoảng 2/3 bệnh nhân có bệnh tuỷ cắt ngang cấp tính phối hợp với lupus ban đỏ hệ thống), kháng thể perinuclear anti - neutrophil cytoplasmic, Các kháng thể kháng microsomal và kháng hydroglobulin, Calcium huyết thanh

• Nồng độ B12 huyết thanh thấp, đánh giá các nồng độ của homocysteine và methylmaloic acid (trong nhóm bệnh lý ngộ độc thần kinh , đặc biệt liên quan sử dụng bóng cười)

Xét nghiệm phân tích dịch não tuỷ: Trong trường hợp tổn thương viêm thường có tăng bạch cầu thường là viêm do vi khuẩn, có thể xuất hiện hồng cầu trong trường hợp tổn thương u tại tủy sống, protein, glucose, các chất điện giải trong dịch não tủy cũng có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán nguyên nhân.

Hiện tại với kỹ thuật PCR (chuỗi phản ứng khuếch đại gen) dịch não tủy giúp phát hiện sự hiện diện của một gen để xác định các tác nhân gây bệnh trong quá trình nhiễm trùng.

Các phương pháp cấy định danh vi khuẩn, khi mọc lên vi khuẩn có thể phân lập để làm kháng sinh đồ qua đó lựa chọn kháng sinh phù hợp

- Chụp cộng hường từ (MRI) cột sống: Vị trí chụp cột sống như (cột sống cổ, cột sống ngực hay cột sống thắt lưng) phù thuộc vào tổn thương lâm sàng do bác sỹ khám lâm sàng quyết định. Đôi khi trên hình ảnh chụp MRI cũng cần phải tiêm thuốc cản quang để có thể:

• Phân biệt giữa các tổn thương ác tính và các khối khác có biểu hiện lâm sàng giống nhau và trên phim chụp MRI thường không xác định được.
• Xác định các nhiễm trùng cột sống (viêm tuỷ xương và các bệnh liên quan) để đánh giá bờ cũng như mức độ phù nề tủy xung quanh.
• Có thể thấy được các bất thường gợi ý chẩn đoán của viêm tuỷ cắt ngang cấp tính.
• Chèn ép tuỷ sống do u tăng sinh
• Phân tích giải phẫu chính xác về vị trí và sự lan ra của các u tuỷ.
• Các dị dạng mạch máu
• Rỗng ống tuỷ
• Nên chụp MRI toàn bộ cột sống khi nghi ngờ u ác tính ngoài màng cứng
• Với thoát vị đĩa đệm cột sống có chèn ép tủy phần lớn chỉ cần chụp MRI cột sống không tiêm thuốc cản quang là đủ.

Chụp cộng hường từ (MRI) cột sống

- CT scanner cột sống: Có thể có lợi để chẩn đoán một vài tổn thương chèn ép khi chống chỉ định chụp MRI

- Chụp X quang thông thường: Vai trò giới hạn trong việc đánh giá các bệnh tuỷ sống, nhưng có thể đáng giá thân đốt sống (xẹp, vỡ, trượt...) thường được sử dụng trong đánh gá sơ bộ cúng như cấp cứu.

Nguyên tác điều trị tùy thuốc nhóm nguyên gây tổn thương tủy.

Các tổn thương tuỷ do chèn ép: Khi có chèn ép tuỷ thì cần điều trị cấp cứu đặc biệt nhóm nguyên nhân : Chèn ép sau chấn thương cột sống

Chấn thương cột sống có tổn thương ép tủy

Nguyên tắc hàng đầu của cấp cứu bệnh nhân chấn thương cột sống là bất động, tránh di lệch đoạn cột sống đã bị tổn thương vì sẽ gây thêm tổn thương, thậm chí gây đứt ngang tủy sống khi nghi ngờ bị chấn thương cột sống chứ không nhất thiết phải phát hiện được triệu chứng của chấn thương cột sống. Với bệnh nhân nghi ngờ có tổn thương cột sống cổ, đặt đầu bệnh nhân nằm thẳng trục, ở tư thế trung gian ( không cúi gập, ngửa hay xoay cổ) trên nền cứng (như miếng ván gỗ ), chèn vật cứng hai bên để chống xoay cổ hoặc tốt nhất là có bộ cố định cột sống cổ chuyên dụng. Đối với cột sống ngực và cột sống lưng, đặt bệnh nhân nằm ngửa trên cáng cứng hoặc nằm sấp trên cáng mềm nếu không có áo cố định chuyên dụng, sau đó cố định bệnh nhân vào cáng ở ba điểm: đầu, vai và ngang khung chậu. Tuyệt đối không lôi, kéo, lật trở bệnh nhân nếu không có nhiều người phối hợp hoặc làm không đúng phương pháp. Khi vận chuyển bệnh nhân, nếu không có cáng cứng phải có nhiều người cùng đứng một bên đỡ bệnh nhân để đảm bảo cho cột sống bệnh nhân vẫn được cố định.

- Các phương pháp phẫu được đặt ra để loại bỏ chèn ép, phục hồi lại cấu trúc xương

• U tủy
• Thuốc Glucocorticoid để giảm phù tuỷ.
• Điều trị riêng biệt cho các dạng u sẵn có
• Điều trị xạ trị cục bộ (bắt đầu sớm nếu có thể) đối với các tổn thương có triệu chứng
• Phẫu thuật

Áp xe ngoài màng cứng tuỷ: Phẫu thuật cắt bỏ cung sau giải áp khẩn cấp và mổ ổ áp xe kết hợp với điều trị kháng sinh dài hạn ( sử dụng theo kinh nghiệm ban đầu và có thể thay đổi dựa kháng sinh đồ)

Thoát vị đĩa đệm có ép tủy: phẫu thuật tạo hình đĩa đệm cột sống.

- Nhóm nguyên nhân nhiễm trùng: ban đầu cần dùng kháng sinh theo kinh nghiệm sau đó có thể điều trị dựa vào kết quả xét nghiệm dich não tủy để quyết định lựa chọn kháng sinh cũng như thời gian điều trị (có thể lên 12 tháng đối với lao). Hoặc phác đồ diệt sán, kháng nấm khi xác định được căn nguyên.

- Nhóm nguyên nhân tự miễn: Glucocorticoids (methylprednisolone tiêm mạch sau đó prednisone uống) cho các triệu chứng từ trung bình đến nặng.

- Nhóm nguyên nhân do mạch máu:

Tụ máu ngoài màng cứng tuỷ hoặc xuất huyết trong tủy: Phẫu thuật lấy khối máu tụ, dừng sử dụng hoặc giảm liều hoặc thay thuốc chống đông nếu có sử dụng trước đó.

- Nhồi máu tủy: dựa theo nguyên nhân để điều trị, có thể dùng aspirin.

- Rỗng tủy: phẫu thuật được đặt ra khi có triệu chứng

- Xơ cứng rải rác: Điều trị với interferon β hay glatiramer acetate được chỉ định cho những bệnh nhân có các cơn tái phát.

- Tổn thương bao myelin: điều trị theo nguyên nhân, bổ sung vitamin B12 nêu thiếu

- Nhiễm độc: loại bỏ độc tố, phục hồi chức năng.