Tăng sản lành tính tiền liệt tuyến là sự phát triển quá mức của cơ trơn tuyến tiền liệt gây ra sự quá phát và làm rối loạn chức năng cơ năng và thực thể ở cổ bàng quang, đặc biệt là cản trở dòng nước tiểu đi ra từ bàng quang.

Tăng sản lành tính tiền liệt tuyến

Bệnh hay gặp ở những người nam giới lớn tuổi, thường từ 45 tuổi trở lên, tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy không có sự liên quan tới chế độ ăn uống hay chủng tộc và những thành phần sống trong xã hội. Hiện nay thế giới có khoảng trên 30 triệu nam giới mắc bệnh phì đại tuyến tiền liệt.

Giải phẫu bệnh

- Về hình ảnh đại thể thì tuyến tiền liệt có hình dạng tròn đều gồm có hai thùy bên nằm ở hai bên của niệu đạo, tuy nhiên gây cản trợ nhiều nhất tới lưu lượng dòng tiểu đi ra chính là thùy giữa của tuyến tiền liệt.

Với nam giới trưởng thành trên 30 tuổi, tuyến tiền liệt có trọng lượng trung bình khoảng 20 gram. Trong khi đó với những người nam giới có phì đại tuyến tiền liệt thì trọng lượng trung bình thường là trên 33 gram.

- Về mặt vi thể : chủ yếu tuyến tiền liệt phì đại có thành phần tế bào adenomyo fibrome.

Nguyên nhân cụ thể của phì đại tuyến tiền liệt hiện nay vẫn chưa được làm rõ. Các giả thuyết cho rằng hai yếu tố quan trọng của tăng sinh TLT lành tính là yếu tố tuổi cao và chức năng của tinh hoàn. Với những người nam giới lớn tuổi thì có sự thay đổi của nội tiết, chủ yếu là nồng độ hormone testosteon giảm, estrogen tăng tác động gián tiếp lên thụ thể testosterone dihydrotestosterone (DHT) gây lên bệnh tăng sinh TLT. DHT có ái lực mạnh gấp nhiều lần so với testosterone tác động lên các tế bào của tuyến tiền liệt.

Tỷ lệ tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến ở nam giới 40 tuổi là 8%

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) thì tỷ lệ tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến ở nam giới 40 tuổi là 8%, tăng lên 90% ở những người trên 90 tuổi. U phì đại lành tính TLT từ khi xuất hiện sẽ liên tục phát triển, một số giả tuyến cho rằng tuyến tiền liệt ước tính tăng trung bình khoảng trên 20gr trong 10 năm.

Đây là nhóm triệu chứng thường gặp nhất do khối u phát triển gây tình trạng chèn ép.

+ Triệu chứng do bị kích thích :

- Tiểu nhiều lần, đặc biệt là về ban đêm gây nên tình trạng mất ngủ của nam giới hay còn gọi là tiểu đêm.

Tiểu nhiều lần, đặc biệt là về ban đêm là triệu chứng bệnh tăng sản tuyến tiền liệt

- Tiểu gấp: là tình trạng bệnh nhân đột nhiên có cảm giác buồn tiểu và tiểu luôn ra quần mà không kiểm soát được gây ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống của người nam giới.

- Triệu chứng tiểu buốt thường ít gặp hơn, đa số kết hợp với tình trạng viêm nhiễm khuẩn đường tiết niệu.

+ Triệu chứng do chèn ép: là tình trạng bệnh nhân khó tiểu, phải rặn, tia tiểu yếu và khi đi tiểu xong cảm giác không được thoải mái vẫn còn cảm giác buồn tiểu tiếp.

+ Một số triệu chứng khác kèm theo:

- Bí tiểu hoàn toàn: gặp khoảng 25% bệnh nhân đến khám vì lý do bí tiểu cấp.

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu sinh dục như viêm niệu đạo, viêm bàng quang, viêm tình hoàn,…

- Biến chứng muộn

+ Đái khó:

• Sớm: đa số là do viêm phù nề cổ bàng quang, đôi khi kinh nghiệm phẫu thuật viên mổ chưa lấy được khối u có thể cân nhắc can thiệp lại.
• Muộn: đa số do viêm, xơ dính cổ bàng quang những trường hợp này thì cần can thiệp lại. Ngoài ra có thể gặp do hẹp niệu đạo, được xử trí nong niệu đạo.
• Tỷ lệ tái phát u thấp, sau 15 năm là từ 7 - 15%.

Đái khó là biến chứng của bệnh tăng sản tuyến tiền liệt

+ Đái rỉ: Được chẩn đoán là đái rỉ khi những bệnh nhân tồn tại triệu chứng sau mổ từ 6 tháng trở lên. Nguyên nhân do quá trình phẫu thuật làm tổn thương nhiều hệ thống cơ thắt niệu đạo. Biến chứng này hiếm khi xảy ra. Điều trị đa số là đặt cơ thắt nhân tạo.

1. Khám lâm sàng:

- Dựa vào thang điểm quốc tế IPSS để đánh giá mức độ tiểu khó của bệnh nhân.

+ Mức độ nhẹ: 1 - 7 điểm.

+ Mức độ trung bình: 8 - 19 điểm.

+ Mức độ nặng: 20 - 35 điểm.

Khám cơ quan sinh dục: dương vật, tinh hoàn, cầu bàng quang nếu có,…

Thăm trực tràng: Là thao tác bắt buộc để xác định phì đại tuyến tiền liệt hay không và để phân biệt các bất thường khác như các nhóm bệnh lý về hậu môn trực tràng: u trực tràng,…

Thăm khám định kỳ để chẩn đoán sớm bệnh tăng sản tuyến tiền liệt

2. Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm thường quy như công thức máu, chức năng gan, chức năng thận, tổng phân tích nước tiểu, cặn nước tiểu, cấy nước tiểu,…

- Siêu âm: có thể siêu âm qua đường bụng hoặc qua ngả trực tràng phải mô tả được rõ kích thước tuyến tiền liệt, đo thể tích hay trọng lượng, cơ quan lân cận tuyến tiền liệt,…

- Marker ung thư tuyến tiền liệt (PSA)

Xét nghiệm này đặc hiệu cho tuyến tiền liệt, có giá trị trong việc chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt vì khi ung thư PSA thường tăng cao. Do đó nếu hình ảnh siêu âm không rõ ràng mà nồng độ PSA tăng cao hoặc giảm rất thấp thì cũng cần thăm dò chẩn đoán xem có nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt hay không.

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch: hiện nay gần như không áp dụng do ít có giá trị chẩn đoán.

- Soi bàng quang, niệu đạo: mục đích để chẩn đoán phân biệt với các khối u khác không phải u phì đại lành tính tiền liệt tuyến mà cũng gây ra các triệu chứng đường tiểu dưới như u bàng quang, hẹp niệu đạo,…

Chẩn đoán phân biệt:

- Ung thư tiền liệt tuyến: Bệnh hay gặp ở người lớn tuổi với các triệu chứng cơ năng tương tự như phì đại tuyến tiền liệt. Tuy nhiên cũng có nhiều triệu chứng để phân biệt như:

+ Thăm trực tràng: sờ thấy tuyến tiền liệt rắn, chắc, khó di động, lồi về phía lòng trực tràng.

+ Siêu âm: hình ảnh âm vang không đồng nhất, nhiều thùy múi, tăng sinh mạch,…

+ Xét nghiệm có nồng độ PSA tăng cao.

+ Sinh thiết là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định ung thư tuyến tiền liệt.

- Xơ cứng cổ bàng quang:

+ Thường gặp ở bệnh nhân nam trên 60 tuổi.

+ Tiểu khó, thậm chí bí tiểu phải đặt sonde bàng quang, tuy nhiên khám trực tràng tuyến tiền liệt bình thường.

+ Siêu âm: hình ảnh trọng lượng tuyến tiền liệt bình thường.

+ Niệu động học chẩn đoán xác định tình trạng tắc nghẽn đường tiểu và hình ảnh xơ cứng chít hẹp cổ bàng quang.

- Bàng quang thần kinh

+ Bệnh nhân lớn tuổi có tiền sử chấn thương cột sống tủy sống, chấn thương sọ não, tai biến,…

+ Đái khó kèm rỉ nước tiểu.

+ Khám lâm sàng có cầu bàng quang, thăm trực tràng kích thước tuyến tiền liệt bình thường.

+ Siêu âm tuyến tiền liệt bình thường.

+ Niệu động học bình thường.

- Hẹp niệu đạo:

+ Bệnh nhân đến khám vì bí tiểu, tiểu khó, tiểu rắt.

+ Bệnh nhân có tiền sử can thiệp cơ quan tiết niệu như mổ tán sỏi niệu đạo, bàng quang, đặt sonde đái, chấn thương,…

+ Khám lâm sàng có thể có cầu bàng quang, thăm trực tràng tuyến tiền liệt bình thường, có thể có hẹp bao quy đầu.

+ Siêu âm tuyến tiền liệt bình thường.

+ Niệu động học cho thấy hình ảnh tắc nghẽn niệu đạo.

+ Chụp tiết niệu ngược dòng cho thấy hình ảnh hẹp niệu đạo.

- Viêm hoặc áp xe tiền liệt tuyến: ít gặp.

Nguyên tắc điều trị: Trước khi điều trị cần giải thích rõ cho người bệnh về tình trạng bệnh, căn cứ vào mức độ và các triệu chứng hiện có của người bệnh đưa ra hướng điều trị phù hợp nhất làm giảm thiểu hay cải thiện các triệu chứng khiến bệnh nhân không thoải mái, ảnh hưởng tới tâm lý cũng như chất lượng cuộc sống.

1.Điều trị không dùng thuốc

Hướng dẫn cho bệnh nhân điều chỉnh các sinh hoạt, lối sống. Áp dụng cho những bệnh nhân có triệu chứng rối loạn đường tiểu mức độ nhẹ theo thang điểm IPSS.

Bệnh nhân được theo dõi bởi bác sĩ chuyên khoa và có lịch tái khám định kỳ để đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng của bệnh nhân.

Bệnh nhân cần thay đổi lối sống hay thói quen xấu như sau:

- Không nên uống nhiều nước vào buổi tối, đặc biệt trước lúc đi ngủ.

- Không sử dụng chất kích thích vào buổi tối như cà phê, nước có gas, bia, rượu,…

- Hạn chế sử dụng một số nhóm thuốc lợi tiểu, chống trầm cảm,…

- Thường xuyên sử dụng các bài tập làm tăng sức mạnh cơ sàn chậu.

- Hạn chế để táo bón.

- Tập phản xạ bàng quang.

2. Điều trị nội khoa :

- Chỉ định:

+ Những bệnh nhân có triệu chứng bí tiểu mức độ trung bình theo thang điểm IPSS

+ Với những bệnh nhân khối u tuyến tiền liệt chưa cản trở nhiều tới bàng quang, lượng nước tiểu tồn dư sau bãi đái <100ml.

- Thuốc chẹn alpha - Adrenergic: có vai trò làm giãn cơ trơn ở cổ bàng quang và tuyến tiền liệt, tuy nhiên nhóm thuốc này có thể làm hạ huyết áp.

+ Doxazosin liều 2mg/24h.

+ Tamsulosin liều 0,4 - 0,8 mg/24h.

- Thuốc tác động lên sự chuyển hóa androgen mục đích làm ngăn cản sự phát triển của tuyến tiền liệt. Ví dụ như thuốc Finasteride giúp ức chế chuyển hóa testosterone thành dihydrotestosterone (DHT), liều 5mg/24h.

- Các thuốc y học cổ truyền cũng đã được nghiên cứu sử dụng nhiều giúp kìm hãm hoặc giảm sự phát triển của khối u.

3. Điều trị ngoại khoa:

- Chỉ định trong các trường hợp sau:

+ Khối U kích thước từ 50gram trở lên, gây bí đái mức độ nặng theo thang điểm IPSS, lượng nước tiểu tồn dư sau bãi đái > 100ml.

+ Bí tiểu cấp nhiều lần điều trị nội khoa thất bại.

+ Khối u to gây tình trạng nhiễm khuẩn tái diễn nhiều lần.

- Phương pháp nội soi niệu đạo ngược dòng cắt u:

Áp dụng trong những trường hợp khối u TTL có trọng lượng từ 50 - 70gr.

Mục đích: loại bỏ phần u phì đại tuyến tiền liệt ở niệu đạo và long bàng quang.

Ưu điểm:

+ Đây là phương pháp đơn giản, ít tổn thương sang chấn và được áp dụng phổ biến hiện nay hầu hết tất cả các trường hợp.

+ Thời gian bệnh nhân phải nằm viện sau phẫu thuật ngắn.

+ Cải thiện nhanh các triệu chứng ngay sau mổ

Biến chứng hay xảy ra với những trường hợp bệnh nhân có khối u kích thước lớn và thời gian mổ kéo dài trên 90 phút gây ra hội chứng nội soi.

Tỷ lệ tái phát của khối u sau 5 năm chỉ là 5%.

- Phương pháp phẫu thuật qua đường trên: được chỉ định cho những trường hợp khối u to trên 75gr hay kết hợp với các bất thường khác như túi thừa bàng quang, sỏi niệu đạo,…

+ Phương pháp Millin : đường vào phẫu thuật sau xương mu.

- Rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn.

- Qua da và tổ chức dưới da vào mặt trước bàng quang và TLT.

- Mở mặt trước TLT.

- Tiến hành bốc tổ chức u TLT, khâu cầm máu vị trí cổ bàng quang.

- Đặt sonde foley 3 chạc niệu đạo, đóng vết mổ theo từng lớp.

+ Phương pháp Hryntchak - đường vào phẫu thuật qua bàng quang. Rạch da qua đường trắng giữa dưới rốn, qua da và tổ chức bộc lộ bàng quang, rạch bàng quang vào khối u tiến hành bóc khối u và đóng bàng quang, đóng cân cơ theo từng lớp.

- Chăm sóc và theo dõi sau mổ:

+ Rửa bàng quang liên tục: để tránh máu cục trong bàng quang làm tắc ống dẫn lưu theo dõi sau mổ. Rửa bằng nước muối sinh lý 0.9%, mùa đông nên làm ấm dung dịch. Thời gian rửa và theo dõi tùy thuộc tình trạng chảy máu của bệnh nhân, thông thường sau 3 - 4 ngày nước tiểu trong trở lại bình thường. Nếu máu chảy nhiều có nguy cơ tắc sonde bàng quang, cần kiểm tra bơm rửa bàng quang lấy máu cục.

+ Thời điểm rút sonde tiểu với nội soi thường thì sau 3 - 4 ngày, còn đối với mổ đường trên thường sau 7 - 10 ngày.

- Các biến chứng sau mổ:

+ Chảy máu sau mổ: chảy máu sớm ngay sau mổ thì ít xảy ra, chảy máu muộn sau mổ 10 - 20 ngày do bong các sẹo cầm máu, cần theo dõi sát đa số tự cầm không cần xử trí.

+ Nhiễm khuẩn máu sau mổ: biểu hiện sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn hơi thở hôi, đau nhiều vết mổ,…

+ Hội chứng nội soi: là một biến chứng thường gặp trong phẫu thuật nội soi do hiện tượng tái hấp thu nước trong quá trình bơm rửa. Gây nên tình trạng hạ Na máu, gây phù tổ chức. Hậu quả nặng nề là phù phổi cấp, phù não, hôn mê,…