Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay còn gọi là đột quỵ não (Strocke) là tình trạng thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột và có đặc tính là tổn thương mạch máu. Cho đến nay, TBMMN vẫn là bệnh lý thường gặp với tủy lệ tử vong cao và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế cho người bệnh tuổi trưởng thành.

- Trên thế giới tỷ lệ TBMMN hiện mắc vào khoảng 1,3‰, tỷ lệ mới mắc là 22/100.000 người/năm. Đột quỵ não là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 5 ở Mỹ, với khoảng 795.000 ca đột quỵ ở Mỹ mỗi năm.

Tai biến mạch máu não

- Cùng với sự gia tăng dân số tỷ lệ người cao tuổi ở Việt Nam không ngừng tăng qua các năm. Do vậy tỷ lệ người bệnh mắc TBMMN không ngừng tăng. Tỉ lệ mắc TBMMN ở nước ta là 75/100.000 dân, tỉ lệ mới mắc là 53/100.000 dân (Nghiên cứu tại miền Bắc và miền Trung - Trường ĐHY Hà Nội).

- Tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến đột quỵ vẫn ở mức cao, với chi phí ước tính khoảng 34 tỷ đô la mỗi năm cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, thuốc men và những ngày nghỉ làm.

Phân loại đột quỵ não

- Nhồi máu não (thiếu máu cục bộ não): chiếm khoảng 85% TBMMN.

- Xuất huyết não (chảy máu não): chiếm khoảng 15%TBMMN.

Nhồi máu não (Cerebral Infarction):Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não đa dạng theo vị trí mạch tắc.

- Nhồi máu động mạch não trước (Anterior Cerebral Artery Infarction - ACAI).

+ Thường đi cùng nhồi máu động mạch não giữa do liên quan giải phẫu. Nhồi máu ACAI thuần túy là hiếm gặp.

+ Liệt nửa người bên đối diện ưu thế chân, câm giai đoạn đầu.

Liệt nửa người bên đối diện ưu thế chân, câm giai đoạn đầu.

+ Hội chứng thùy trán: thờ ơ, vô cảm, rối loạn hành vi, phản xạ nắm …

+ Thất ngôn Broca nếu tổn thương bán cầu ưu thế.

- Nhồi máu động mạch não giữa (Middle Cerebral Artery Infarction - MCAI).

+ Liệt nửa người bên đối diện.

+ Giảm cảm giác nửa người bên đối diện.

+ Bệnh nhân thờ ơ vô cảm, đôi khi lú lẫn.

+ Thất ngôn.

- Nhồi máu động mạch não sau (Posterior Cerebral Artery Infarction - PCAI).

+ Triệu chứng thị giác là triệu chứng nổi bật: Bán manh đồng danh. Nếu tổn thương cả 2 bên thì mù vỏ não.

+ Ngoài ra bệnh nhân còn mất khả năng đọc, có thể rối loạn trí nhớ.

+ Giảm cảm giác nông - sâu nửa người bên đối diện, đau nửa người bên đối diện.

+ Nhồi máu tiểu não (Cerebellar Infarction).

+ Đau đầu , nôn , chóng măt, rối loạn thăng bằng.

Ngoài ra bệnh nhân còn có thể có triệu chứng khác tùy theo mức độ tổn thương như: rối loạn ý thức, co giật, hôn mê… thường gặp trong nhồi máu não diện rộng.

Xuất huyết não (Intracerebral Hemorrhage)

- Bệnh nhân thường khởi phát đột ngột các triệu chứng, số ít khởi phát từ từ tăng dần.

- Triệu chứng khi khởi phát:

+ Đau đầu: bệnh nhân đột ngột đau đầu ở các mức độ khác nhau.

Đau đầu: bệnh nhân đột ngột đau đầu ở các mức độ khác nhau.

+ Nôn: nôn và buồn nôn là dấu hiệu thường gặp.

+ Rối loạn ý thức: bệnh nhân có thể rối loạn ý thức ở các mức độ khác nhau, thậm chí có bệnh nhân sau 1 vài phút xuất hiện hôn mê và dẫn đến tử vong.

+ Cơn co giật: thường gặp với chảy máu thùy.

- Thiếu sót thần kinh khác tùy theo vị trí tổn thương như:

+ Liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ.

+ Rối loạn cảm giác nửa người bên đối diện.

+ Hội chứng màng não: gáy cứng, sợ ánh sáng, sợ tiếng động.

+ Chảy máu tiểu não đôi khi chỉ là hội chứng tiểu não: chóng mặt, rối loạn tư thế, đau đầu, nôn …

Các biến chứng sau TBMMN cấp là:

- TBMMN tái phát

- Động kinh

- Nhiễm trùng đường tiết niệu

- Viêm phổi

- Vết loét do tì đè

- Huyết khối tĩnh mạch sâu

- Thuyên tắc phổi

- Trầm cảm

- Lo lắng

Những yếu tố nguy cơ không thể kiểm soát được

- Tuổi: nguy cơ TBMMN tăng theo lứa tuổi, tăng vọt hơn sau tuổi 50. Mức độ tích lũy yếu tố nguy cơ tăng dần theo lứa tuổi.

Nguy cơ TBMMN tăng theo lứa tuổi, tăng vọt hơn sau tuổi 50

- Giới: nguy cơ nam giới mắc TBMMN cao hơn nữ giới (khoảng 1,5 lần). Ở tuổi trẻ, phụ nữ có nguy cơ đột quỵ cao hơn hoặc cao hơn nam giới, mặc dù ở độ tuổi lớn hơn, nguy cơ tương đối cao hơn đối với nam giới. Nguy cơ đột quỵ cao hơn ở phụ nữ ở độ tuổi trẻ hơn có thể phản ánh những rủi ro liên quan đến mang thai và tình trạng sau khi sinh, cũng như các yếu tố nội tiết tố khác, chẳng hạn như sử dụng các biện pháp tránh thai nội tiết tố.

- Chủng tộc: người dân da đen có nguy cơ cao hơn hẳn so với dân da trắng.

- Tiền sử gia đình: Cha mẹ mắc TBMMN làm tăng nguy cơ mắc hơn ở con cái. Đây là yếu tố nguy cơ cho ta hướng dự phòng.

- Di truyền: Người sinh đôi cùng trứng có nguy cơ mắc TBMMN cao hơn gấp năm lần người sinh đôi khác trứng mà trong đó đã có một người mắc TBMMN.

Các yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát được

- Tăng huyết áp: đây là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong TBMMN , đặc biệt với đột quỵ chảy máu não. Tăng huyết áp gây tổn thương cấu trúc thành mạch kết hợp các mảng các mảng xơ vữa, tạo huyết khối tắc mạch (cơ chế gây thiếu máu cục bộ não), tạo các phình mạch nhỏ trong não (dễ gây xuất huyết não). Khi HATT ≥ 160mmHg và/hoặc HATTr ≥ 95mmHg thì nguy cơ TBMMN tăng 3,1 lần (ở nam) và 2,9 lần (ở nữ) so với người có huyết áp bình thường. Điều trị tăng huyết áp, dù bằng thuốc hay thay đổi lối sống, vẫn là một trong những chiến lược hiệu quả nhất để giảm nguy cơ đột quỵ.

- Bệnh lý tim mạch: rung nhĩ, bệnh tim do thấp,van tim nhân tạo…. Rung nhĩ (AF) từ lâu đã được công nhận là một yếu tố nguy cơ chính gây đột quỵ, và điều này chỉ gia tăng khi dân số già đi. Số ca đột quỵ liên quan đến AF đã tăng gần gấp ba lần trong ba thập kỷ qua. Mối liên quan giữa AF và đột quỵ từ lâu đã được giả định là do máu ứ lại trong tâm nhĩ trái hình thành huyết khối và tắc mạch đến não.

- Đái tháo đường: Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ não, với nguy cơ đột quỵ tăng gấp 2 lần đối với bệnh nhân đái tháo đường, và đột quỵ não chiếm khoảng 20% trường hợp tử vong ở bệnh nhân tiểu đường. Bệnh nhân tiền tiểu đường cũng có nhiều nguy cơ bị đột quỵ não. Việc kiểm soát G máu giai đoạn đột quỵ não cũng giảm nguy cơ tổn thương não tiến triển.

- Rối loạn lipid máu: Mối quan hệ giữa rối loạn lipid máu và nguy cơ đột quỵ rất phức tạp, tăng nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ với tăng cholesterol toàn phần và giảm nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ với tăng HDL cholesterol.

- Thuốc lá và lạm dụng các chất bất hợp pháp, bao gồm cocaine, heroin, amphetamine và thuốc lắc, có liên quan đến việc tăng nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ và xuất huyết.

- Béo phì: Béo phì có liên quan đến các yếu tố nguy cơ đột quỵ như tăng huyết áp và tiểu đường.

- Hoạt động thể lực: Những người hoạt động thể chất có nguy cơ đột quỵ và tử vong do đột quỵ thấp hơn những người không hoạt động. Mối quan hệ giữa hoạt động thể chất và đột quỵ có thể là do giảm huyết áp, giảm bệnh tiểu đường và giảm trọng lượng cơ thể dư thừa.

- Rượu: Mối quan hệ của việc uống rượu với nguy cơ đột quỵ phụ thuộc vào loại đột quỵ. Có bằng chứng về mối quan hệ giữa việc uống rượu và nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ, với việc liều lượng rượu mức độ nhẹ đến trung bình (tối đa 2 ly mỗi ngày ở nam giới và tối đa một ly mỗi ngày ở phụ nữ) sẽ bảo vệ chống lại đột quỵ và liều lượng rượu mức độ nặng uống rượu liên quan đến tăng nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Uống nhiều rượu có liên quan đến tăng huyết áp, cũng như kiểm soát huyết áp kém ở bệnh nhân tăng huyết áp uống rượu

Kiểm soát yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát được góp phần giảm tỉ lệ mắc.

Thoả mãn các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng sau:

- Lâm sàng: Dựa theo định nghĩa về đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế Giới (1989).

+ Khởi đầu đột ngột, cấp tính.

+ Có dấu hiệu thần kinh khu trú.

+ Các triệu chứng tồn tại trên 24 giờ.

+ Không do chấn thương.

- Cận lâm sàng: Dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ xác định là đột quỵ não.

Nhồi máu não (Cerebral Infarction)

Chẩn đoán hình ảnh trong nhồi máu não:

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT Scanner sọ não) không têm thuốc cản quang: đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường được lựa chọn đầu tiên khi nghĩ đến tai biến mạch não vì thực hiện nhanh chóng, giá thành thấp.

+ Có thể phân biệt nhanh nhồi máu não và chảy máu não.

+ Tuy nhiên những giờ đầu của nhồi máu não thường không thấy được và tổn thương vùng thân não và tiểu não không rõ ràng trên phim chụp.

- Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não - mạch máu: có thể phát hiện những tổn thương nhồi máu não ngay những phút đầu , tuy nhiên đây là phương pháp thực hiện nhiều thời gian, đòi hỏi nhiều điều kiện về cơ sở và con người không phải cơ sở y tế nào cũng có thể thực hiện được.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não - mạch máu

Xuất huyết não (Intracerebral Hemorrhage)

Chuẩn đoán hình ảnh trong chảy máu não:

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT Scanner sọ não) không têm thuốc cản quang: ngay lập tức phát hiện chảy máu trong nhu mỗ não, máu trong não thất, máu trong khoang dưới nhện. hình ảnh thoát vị nhu mô não do đè đẩy.

- Chụp cắt lớp vi tính mạch mãu não: Đánh giá tốt về mạch máu não trong trường hợp vỡ phình mạch não ( gặp nhiều ở người trẻ), vỡ dị dạng mạch não (thông động tĩnh mạch não…). Chống chỉ định với bệnh nhân dị ứng với chất cản quang.

- Chụp MRI sọ não thường ít ưu việt hơn so 2 phương pháp trên tuy nhiên trường hợp chảy máu, tế bào hồng cầu đã thoái hóa hết có thể không thấy được trên chụp cắt lớp vi tính nhưng có thể thấy được trên chụp MRI.

Nhồi máu não (Cerebral Infarction)

- Đối với đột quỵ nhồi máu não, trong vòng 4,5 giờ sau khi khởi phát đột quỵ, có thể dùng thuốc điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch nếu không có chống chỉ định

- Ngoài ra có thể kết hợp lấy huyết khối cơ học, có thể kéo dài đền 6 giờ sau đột quỵ.

- Điều trị triệu chứng, kiểm soát yếu tố nguy cơ.

- Dinh dưỡng.

- Phòng biến chứng trong qua trình điều trị: loét, viêm phổi hít, nhiễm khuẩn tiết niệu…

- Tập phục hồi chức năng sớm.

Tập phục hồi chức năng sớm

Xuất huyết não (Intracerebral Hemorrhage)

- Xử trí y tế sớm tích cực khi ở bệnh viện đã được chứng minh là có tác động trực tiếp đến tỷ lệ mắc và tử vong sau ICH. Mục tiêu trước mắt sau khi chẩn đoán là giảm thiểu nguy cơ chảy máu và mở rộng khối máu tụ trong vòng 24 đến 72 giờ đầu tiên.

- Các hướng dẫn về đột quỵ khuyến nghị kiểm soát huyết áp xuống HATBMMNr <180 mmHg ở những người có HATBMMNr trong trên 180 mmHg.

- Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh việc kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt có lợi cho tiên lượng của bệnh; tuy nhiên, các nghiên cứu sâu hơn đã cho thấy tỷ lệ tử vong gia tăng ở những người bị hạ đường huyết. Bệnh nhân đến bệnh viện bị co giật nên được quản lý bằng thuốc chống co giật: phenytoin, levetiracetam....

- Chống phù não: Mannitol đường tĩnh mạch…

- Điều trị khác: Giữ đầu bệnh nhân nghiêng 30 độ, giảm đau thích hợp, thuốc nhuận tràng, an thần, phòng loét ...

- Phẫu thuật:

Phẫu thuật loại bỏ khối máu đông, mở sọ giảm áp cho những bệnh nhân được lựa chọn khi khối máu tụ lớn gây chèn ép gây rối loạn ý thức ngay từ đầu hoặc trong quá trình điều trị ý thức giảm dần không cải thiện.

Đẫn lưu não thất: thường trong trường hợp có tràn máu não thất gây giãn não thất.

Điều trị can thiệp mạch trọng trường hợp xuất huyết não do vỡ phình mạch...