Suy tủy xương là bệnh lý tế bào gốc với đặc điểm là giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu do sự giảm sinh tế bào máu của tủy.

Hình ảnh suy tủy xương

Cơ chế bệnh:

• Do tổn thương các tế bào gốc tạo máu hoặc vi môi trường sinh máu. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng trong suy tủy tế bào gốc tạo máu bị giảm rất nhiều. Bên cạnh giảm về mặt số lượng chức năng của tế bào gốc cũng bị ảnh hưởng. Các tế bào gốc tạo máu bị bệnh lý không đáp ứng với tác dụng kích thích của các yếu tố kích thích sinh máu ngay cả khi các chất kích thích đó ở nồng độ cao và rất cao.
• Ngày nay có bằng chứng định hướng suy tủy vô căn có thể là một bệnh lý tự miễn. Nguyên nhân có thể do tăng quần thể tế bào lympho T gây độc tế bào dẫn đến ức chế sinh máu.
• Ngoài các cơ chế miễn dịch, thuốc, nhiễm trùng, tỷ lệ khoảng 15% bệnh nhân suy tủy có gặp tổn thương do gen telomere bị đột biến.

Dịch tễ học

• Bệnh có ở khắp nơi trên thế giới, hàng năm có khoảng 2-5 trường hợp bệnh mới/ 1 triệu dân/ trong một năm. Tỷ lệ mắc bệnh có sự thay đổi tùy vùng.
• Ở nước ta, bệnh suy tủy xương đứng thứ ba trong các bệnh lý về máu và hệ tạo máu, sau bạch cầu cấp và xuất huyết giảm tiểu cầu.
• Tỷ lệ mắc bệnh ở nam, nữ là tương đương nhau.
• Tỉ lệ bệnh cao nhất ở tuổi 15 - 25 và 65 - 69 tuổi.

Các trường hợp suy tủy xương vô căn nguyên nhân còn chưa rõ ràng.

Các trường hợp suy tủy xương mắc phải theo nghiên cứu có một số các yếu tố nguy cơ như sau:

• Bệnh nhiễm trùng: Nhiễm virus viêm gan B,C, nhiễm EBV, HIV, lao;
• Nhiễm phóng xạ, hóa hóa chất độc hai như bên, thuốc diệt cỏ, thuốc nổ, thuốc trừ sâu;
• Thuốc chống ung thư, chloramphenicol, thuốc chống lao, thuốc điều trị đái tháo đường, thuốc chống co giật, thuốc chống động kinh;
• Tình trạng mang thai;

Phụ nữ mang thai có thể mắc suy tủy xương

• Đái huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm;
• Bệnh lý miễn dịch như: u tuyến ức, bệnh ghép chống chủ trên bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.

Lâm sàng

- Triệu chứng của suy tủy xương là triệu chứng của giảm các dòng tế bào hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu do suy tủy gây nên. Khởi đầu bệnh suy tủy có thể diễn tiến từ từ, biểu hiện tùy theo độ nặng của bệnh.

• Hội chứng thiếu máu: Da xanh xao, mệt mỏi, khó thở, hoa mắt chóng mặt, tim đập nhanh, hồi hộp trống ngực. Trong suy tủy xương thiếu máu thường diễn ra từ từ do đó người bệnh thường có xu hướng thích nghi với tình trạng thiếu máu.
• Hội chứng xuất huyết: Xuất huyết do giảm số lượng tiểu cầu với biểu hiện: xuất huyết dưới da, chảy máu niêm mạc răng miệng mũi, xuất huyết võng mạc gây tổn thương thị lực,rong kinh ở nữ giới, trường hợp nặng có thể gây xuất huyết não - màng não, xuất huyết tiêu hóa. Trong suy tủy xương mức độ xuất huyết và mức độ giảm tiểu cầu thường tương ứng nhau.

Suy tủy xương gây xuất huyết da

• Hội chứng nhiễm trùng do giảm số lượng bạch cầu hạt trung tính dẫn đến người bệnh dễ mắc các bệnh nhiễm trùng. Hay gặp nhất là nhiễm trùng miệng họng: Sốt, ớn lạnh, ho,.. Trường hợp nặng có thể gây nên nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi nặng gây đe dọa tính mạng người bệnh.

- Gan, lách, hạch không to.

- Khi người bệnh có các dấu hiệu kèm theo như: Bất thường về xương, nhiễm sắc tố da, có dấu hiệu tâm thần cần nghi về vấn đề suy tủy xương do bẩm sinh.

- Ngoài bệnh cảnh suy tủy xương cả 3 dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, có thể gặp suy tủy xương một dòng đơn độc (chủ yếu là dòng hồng cầu) hoặc giảm 2 dòng tế bào.

Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

• Giảm 3 dòng tế bào máu ngoại vi.
• Thiếu máu tính chất bình sắc, tỷ lệ hồng cầu lưới giảm nặng không tương xứng với tình trạng thiếu máu.
• Số lượng bạch cầu thấp thường < 1.5G/L
• Số lượng tiểu cầuthường < 50G/L

- Xét nghiệm tủy đồ: Mật độ tế bào tủy xương thường có nhiều mức độ giảm khác nhau. Điển hình là chứa nhiều hạt tủy với khoang trống chứa mỡ và các tế bào máu rất ít.

Xét nghiệm tủy đồ

- Giảm các tế bào dòng hồng cầu, mẫu tiểu cầu và bạch cầu.

• Xét nghiệm sinh thiết tủy xương: là bắt buộc để chẩn đoán xác định bệnh. Trong sinh thiết tủy thường thấy hình ảnh rất nghèo tế bào sinh máu, tổ chức sinh máu chủ yếu bị mỡ hóa hoặc có thể xơ hóa, tế bào lymphocyte còn rải rác một số vùng. Không có tế bào lạ hoặc tế bào ác tính.

- Các xét nghiệm khác:

• Nồng độ các yếu tố tăng trưởng tạo máu như: erythropoietin, thrombopoietin và yếu tố tăng trưởng bạch cầu hạt tăng.
• Xét nghiệm sắt huyết thanh, ferritin tăng.

Người bệnh nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng như:

• Thiếu máu do giảm sinh hồng cầu, thiếu máu kéo dài dẫn tới giảm cung cấp oxy đến não, suy tim.
• Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn huyết do giảm bạch cầu.
• Xuất huyết não - màng não, xuất huyết tiêu hóa do giam tiểu cầu.
• Cuối cùng dẫn tới tử vong.

Những đối tượng có yếu tố nguy cơ tiếp xúc với các tác nhân kể trên như:

• Nhiễm virus viêm gan B,C, nhiễm EBV, HIV, lao.

Nhiễm virus viêm gan dễ mắc suy tủy xương

• Nhiễm phóng xạ, hóa hóa chất độc hai như bên, thuốc diệt cỏ, thuốc nổ, thuốc trừ sâu.
• Đang dùng các thuốc chống ung thư, chloramphenicol, thuốc chống lao, thuốc điều trị đái tháo đường, thuốc chống co giật, thuốc chống động kinh
• Bị bệnh đái huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm
• Bị bệnh lý miễn dịch như: u tuyến ức, bệnh ghép chống chủ trên bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.

• Hạn chế tiếp xúc với các nguồn tác nhân gây nguy cơ bệnh như: virus, hóa chất độc hai, thuốc trừ sâu, diệt cỏ.
• Ăn uống khoa học, thường xuyên thể dục thể thao
• Thăm khám sức khỏe định kỳ 6 tháng- 1 năm/lần để có thể phát hiện sớm các bất thường trong cơ thể.

a, Chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng: Thiếu máu, tình trạng nhiễm khuẩn, tình trạng xuất huyết với kết quả xét nghiệm:

- Tổng phân tích tế bào máu: Có ≥ 2 tiêu chuẩn sau:

• Huyết sắc tố dưới 100g/l;
• Số lượng tiểu cầu < 50G/L;
• Số lượng bạch cầu trung tình < 1,5G/L.
• Xét nghiệm sinh thiết tủy xương: Mật độ tế bào tủy trên sinh thiết còn < 25%.

b, Chẩn đoán mức độ bệnh

Mức độ suy tủy xương thể nặng:

Sinh thiết tủy xương

- Sinh thiết tủy xương: Mật độ tế bào tủy còn < 25% và

- Có ≥ 2 tiêu chuẩn sau:

• Số lượng bạch cầu trung tính < 0,5G/L;
• Số lượng Tiểu cầu < 20G/L;
• Hồng cầu lưới < 20G/L.

Mức độ suy tủy xương thể rất nặng:

- Tiêu chuẩn tương tự suy tủy xương thể nặng nhưng

- Số lượng bạch cầu trung tình < 0,2G/L.

Suy tủy xương thể trung bình: Không có đủ tiêu chuẩn của hai thể trên

c, Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt tình trạng suy tủy xương với các bệnh lý sau:

- Rối loạn sinh tủy:

• Xét nghiệm tủy đồ thấy rối loạn hình thái của các dòng tế bào máu, có thể gặp tỉ lệ blast.
• Sinh thiết tủy có thể gặp sự khu trú bất thường của các tế bào đầu dòng - ALIPs

- Lơ xê mi cấp

Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu

• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi có thể gặp tế bào blast ác tính.
• Xét nghiệm tủy đồ có tỉ lệ tế bào blast ≥ 20%.

- Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm:

• Người bệnh có biểu hiện đái ra huyết sắc tố ban đêm và tan máu: Tuy nhiên hồng cầu lưới ở máu tăng, tăng bilirubin gián tiếp.
• Xét nghiệm CD55, CD59 trên màng hồng cầu và bạch cầu hạt giảm (bằng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy)

a, Điều trị đặc hiệu

Ghép tế bào gốc tạo máu: Là phương pháp điều trị đặc hiệu hiệu quả nhất hiện tại.

Chỉ định:

• Trường hợp ngư ời bệnh suy tủy xương ở mức độ nặng hoặc rất nặng.
• Tuổi ≤ 40 (với trường hợp tuổi > 40 thì kém hiệu quả).
• Có người cho tế bào gốc phù hợp HLA.

b, Điều trị ức chế miễn dịch

Tùy thuộc nhiều vào khả năng cung cấp thuốc tại những cơ sở điều trị cũng như điều kiện của người bệnh có thể sử dụng các phác đồ sau:

- Corticoid (Methylprednisolon): Dùng liều 1-2mg/kg/ngày, giảm dần liều và sau 3-6 tháng ngừng thuốc.

- Cyclosporin A kết hợp corticoid:

• Cyclosporin A: Dùng liều 6-10mg/kg/ngày dùng 2 lần mỗi lần cách nhau 12h; Duy trì nồng độ thuốc trong máu từ 200-400ng/dl. Ngừng thuốc sau 6-8 tháng (khi có đáp ứng thì giảm 25% liều sau mỗi 3 tháng).
• Corticoid: 1-2mg/kg/ngày, giảm liều dần và sau 3-6 tháng thì ngừng thuốc

- ATG (anti thymocyte globulin) kết hợp cyclosporin A và corticoid

• ATG 15-40mg/kg/ngày trong 4 ngày.
• Cyclosporin A 10mg/kg/ngày dùng 2 lần mỗi lần cách nhau 12h; Duy trì nồng độ thuốc từ 200-400ng/dl, sau6-8 tháng ngừng thuốc
• Methylprednisolone 1mg/kg/ngày, giảm dần liều và ngừng sau 4 tuần.

c, Cắt lách

d, Điều trị hỗ trợ

Bao gồm: Truyền máu, kiểm soát nhiễm trùng, sử dụng các chất kích thích sinh máu, thải sắt, điều trị tác dụng phụ của thuốc.

Truyền máu điều trị hỗ trợ suy tủy xương

- Truyền máu:

• Truyền khối hồng cầu khi huyết sắc tố <80g/l, duy trì huyết sắc tố ở mức 90-100g/l.
• Truyền khối tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu < 10G/L hoặc có xuất huyết trên lâm sàng.

- Kiểm soát nhiễm trùng:

• Người bệnh nằm phòng sạch, cách ly với những người bệnh nhiễm trùng khác.
• Người bệnh cần được sử dụng kháng sinh phổ rộng sớm đồng thời với việc phân lập vi khuẩn hoặc nấm.
• Không ăn trái cây và rau quả sống

- Sử dụng các chất kích thích sinh máu: G-CSF, Androgen.

- Các điều trị hỗ trợ khác: Chỉ định thải sắt khi ferritin > 800 ng/dl. Desferrioxamine với liều 20-60mg/kg/ngày hoặc Deferipron 75mg/kg/ngày hoặc Deferasirox liều 10-20mg/kg/ngày.

- Điều trị tác dụng phụ của các thuốc.