Bánh rau là phần phụ của thai, giữ chức năng trao đổi chất giữa mẹ và thai và giữ cho thai cố định trong buồng tử cung. Thời kỳ chuyển dạ, sau khi sổ thai, đến thời kỳ sổ rau, bánh rau sẽ bong ra hoàn toàn và được tống ra ngoài. Trường hợp rau bong trước khi sổ thai được gọi là rau bong non.

Bánh rau là phần phụ của thai, giữ chức năng trao đổi chất giữa mẹ và thai

Rau bong làm giảm hoặc cắt đứt nguồn trao đổi oxy và dinh dưỡng của thai, khiến thai có thể tử vong. Ngoài ra các nguyên nhân gây bong rau còn gây chảy máu, tình trạng nặng có thể nguy cơ gây tử vong mẹ. Do đó, rau bong non chính là một cấp cứu sản khoa.

Rau bong non có thể xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ, xuất hiện đột ngột, diễn biến nặng nhanh chóng đe dọa tính mạng của cả bà mẹ và thai nhi.

Nguyên nhân trực tiếp gây ra tình trạng rau bong non chính là các mạch máu tại vị trí rau bám với niêm mạc tử cung bị phá vỡ.

Các yếu tố nguy cơ có thể kể đến:

- Thai phụ bị tiền sản giật.

Thai phụ bị tiền sản giật

- Những trường hợp khiến tử cung bị căng giãn quá mức, đột ngột.

- Những bệnh lý gây tổn thương mạch máu tại bánh rau, diện rau bám như: bệnh tăng huyết áp, mẹ đái tháo đường, rau tiền đạo.

- Khi tử cung bị giảm thể tích đột ngột, có thể gặp sau thủ thuật chọc hút nước ối trong bệnh lý đa ối, hoặc trong song thai thời điểm sau khi đã sổ thai thứ nhất.

- Chiều dài dây rốn ngắn bất thường, hoặc có thể do dây rốn quấn cổ, quấn thân nhiều vòng khiến cho dây rốn bị ngắn thứ phát.

- Do bà mẹ bị các sang chấn, va đập vào bụng mạnh.

- Những thai phụ dinh dưỡng kém, thiếu acid folic cũng là nguyên nhân gây rau bong non.

- Thai phụ nghiện thuốc lá dễ bị rau bong non hơn.

- Thai phụ nhiều tuổi, đẻ con dạ.

- Bà mẹ mang thai đã có tiền sử bị rau bong non ở những lần mang thai trước đó.

Sinh lý bệnh:

Các nguyên nhân gây ra tình trạng bong rau, chảy máu và tạo ra cục máu đông sau rau. Cục máu tụ này tiếp tục làm cho bánh rau bị bong thêm. Khi bánh rau tiếp tục bong sẽ làm máu chảy nhiều hơn. Máu chảy nhiều lại bóc tách bánh rau rộng thêm. Bánh rau ngày một bong thêm và cục máu đông sau rau ngày một lớn dần.

Tại vị trí bánh rau bị bong sẽ không có sự trao đổi dinh dưỡng và oxy giữa mẹ và thai, khiến thai nhi thiếu dinh dưỡng, thiếu oxy, nguy cơ suy thai và nặng hơn là tử vong khi tình trạng bong rau nhiều.

Rau bong gây chảy máu, bà mẹ nhanh chóng bị mất máu, có thể rơi vào tình trạng sốc do máu mất và do đau. Cục máu đông lớn sau rau làm giảm hoặc thiếu hụt hoàn toàn yếu tố sinh sợi huyết trong máu mẹ. Đây là nguyên nhân gây ra tình trạng rối loạn đông máu, hội chứng tiêu sợi huyết thứ phát ở thai phụ.

Thiếu máu, giảm lượng máu đến thận gây ra thiểu niệu, nặng hơn là vô niệu. Bà mẹ có thể nguy kịch thậm chí có thể chết do tình trạng chảy máu và vô niệu.

Triệu chứng cơ năng:triệu chứng chính là thai phụ cảm thấy đau bụng dưới dữ dội, đau liên tục, kèm theo có chảy máu âm đạo, máu không đông. Kết hợp các dấu hiệu của nhiễm độc thai nghén với các mức độ nặng, nhẹ khác nhau.

Triệu chứng chính là thai phụ cảm thấy đau bụng dưới dữ dội, đau liên tục

Triệu chứng toàn thân: khám thấy thai phụ có tình trạng choáng do đau và mất máu. Tình trạng thiếu máu (da xanh tái, niêm mạc mắt, miệng nhợt nhạt). Tinh thần hốt hoảng, vã mồ hôi, chân tay lạnh. Mạch nhanh, huyết áp tụt nhẹ.

Triệu chứng thực thể:

- Khám thấy bà mẹ có các biểu hiện của tiền sản giật: huyết áp cao, phù chi dưới hoặc phù toàn thân…

- Sờ tử cung thấy biểu hiện co cứng liên tục, trương lực cơ bản của tử cung tăng cao.Khi khối máu tụ càng lớn thì khám lâm sang thấy chiều cao tử cung cũng tăng lên theo. Trong trường hợp rau bong non mức độ nặng, ta thấy tử cung co cứng như gỗ.

- Vì tử cung co cứng nên thầy thuốc nắn bụng sẽ khó cảm nhận được các phần của thai nhi.

- Nghe tim thai có thể thấy biểu hiện của suy thai nhịp tim thai nhanh hoặc suy thai nhịp tim thai chậm, thậm chí có thể không nghe được nhịp tim thai trong trường hợp rau bong non mức độ nặng gây tử vong cho thai.

- Thăm khám âm đạo thấy có nhiều máu loãng, máu không đông. Trường hợp ối chưa vỡ có thể thấy dầu ối căng phồng, tiến hành thủ thuật bấm ối thì thấy nước ối lẫn máu.

- Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cần hiểu biết về các dấu hiện bất thường trong thời kỳ thai nghén để chủ động đi khám và điều trị kịp thời, đồng thời, cần khám sức khỏe định kỳ để phát hiện các dấu hiệu bệnh lý toàn thân như rối loạn đông máu, tăng huyết áp….

- Khi mang thai, bà mẹ cần được quản lý thai nghén tốt, khám thai định kỳ và khi xuất hiện các dấu hiệu bất thường.

- Thai phụ cần có chế độ dinh dưỡng và nghỉ ngơi hợp lý, tránh các thói quen xấu như hút thuốc lá, chất có cồn, chất kích thích…

Người ta chẩn đoán dựa vào các thể rau bong non trên lâm sàng.

- Rau bong non thể ẩn: thể bệnh này không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng. Cuộc chuyển dạ thường vẫn được diễn ra bình thường, sức khỏe thai ổn định. Chẩn đoán hồi cứu khi khám bánh rau sau sổ rau thấy có máu cục mặt múi bánh rau. Trường hợp này cũng có thể được phát hiện tình cờ nhờ siêu âm bánh rau thấy có máu tụ sau rau (thường diện bong rau ít).

- Rau bong non thể nhẹ: các triệu chứng cũng không rầm rộ, Đôi khi có thể thấy biểu hiện chảy máu âm đạo số lượng ít. Khám bụng có thể phát hiện trương lực cơ bản cơ tử cung tăng nhẹ. Tim thai thường không có biến động hoặc có thể tăng nhẹ. Chưa có rối loạn đông máu. Có thể phát hiện thấy rau bong non trên kỹ thuật siêu âm.

- Rau bong non thể trung bình: trường hợp này có các biểu hiện lâm sàng khá rõ. Khám dấu hiệu sinh tồn thấy mạch nhanh, huyết áp tụt. Thai phụ có biểu hiện choáng nhẹ hoặc vừa. Tình trạng đau bụng nhiều, liên tục, cơn co tử cung cường tính. Âm đạo có máu loãng, không đông, sẫm màu. Thai nhi có biểu hiện suy thai rõ. Xét nghiệm cận lâm sàng phát hiện tình trạng rối loạn đông máu với biểu hiện của sinh sợi huyết giảm.

- Rau bong non thể nặng: khám toàn thân thấy có các biểu hiện của tình trạng sốc mất máu nặng. Chảy máu âm đạo loãng, không đông, nhưng số lượng máu chảy qua âm đạo lại không tương xứng với biểu hiện của tình trạng mất máu toàn thân (tình trạng toàn thân biểu hiện nặng hơn so với lượng máu mất qua âm đạo). Bà mẹ thường có biểu hiện của nhiễm độc thai nghén, bụng đau liên tục, tử cung cứng như gỗ do trương lực cơ bản của cơ tử cung tăng cao liên tục. Thai nhi bị ảnh hưởng trầm trọng, thường tử vong. Bà mẹ rơi vào trạng thái rối loạn đông máu, có thể chảy máu đa tạng. Xét nghiệm sinh sợi huyết thường giảm nặng hoặc không có yếu tố sinh sợi huyết.

Cận lâm sàng

-Xét nghiệm máu: biểu hiện thiếu máu, hồng cầu, tiểu cầu giảm, fibrinogen giảm.

Xét nghiệm máu: biểu hiện thiếu máu, hồng cầu, tiểu cầu giảm, fibrinogen giảm.

-Nước tiểu: nồng độ protein niệu có thể rất cao.

-Monitoring sản khoa: phát hiện sớm tình trạng suy thai. Trên monitoring cũng biểu hiện rõ ràng tình trạng tăng trương lực cơ bản của cơ tử cung.

-Siêu âm: khảo sát vị trí bánh rau thấy có khối máu tụ nằm giữa bánh rau và cơ tử cung, có thể đo được diện tích bong rau để tiên lượng tình trạng bệnh.

Chẩn đoán phân biệt

-Đau bụng, bụng căng cứng dễ nhầm với tình trạng đa ối cấp.

-Tình trạng ra máu âm đạo cần phân biệt với tình trạng rau tiền đạo.

-Dấu hiệu đau bụng, tăng trương lực cơ bản cơ tử cung, kèm ra máu tươi âm đạo cũng cũng dễ nhầm lẫn với dấu hiệu dọa vỡ hoặc vỡ tử cung.

Xử trí tích cực theo từng thể lâm sàng.

Trước đẻ

- Thể ẩn: thường không xử trí gì do nhiều trường hợp chỉ phát hiện được nhờ chẩn đoán hồi cứu sau sổ rau.

- Thể nhẹ:

+ Tại tuyến y tế cơ sở: khi phát hiện tình trạng rau bong non thể nhẹ thì cần điều trị giảm đau, giảm co bóp cho sản phụ. Kết hợp chuyển tuyến nhanh chóng có nhân viên y tế đi kèm.

+ Tại tuyến y tế chuyên khoa: tiếp tục sử dụng các thuốc giúp an thần, giảm co bóp tử cung và giảm đau cho sản phụ. Tiến hành bấm ối sớm để rút ngắn chuyển dạ và giảm áp lực buồng tử cung. Nếu tiên lượng khó đẻ ngã âm đạo thì chuyển sang mổ lấy thai. Sau khi lấy được thai và rau ra khỏi buồng tử cung, phẫu thuật viên cần đánh giá mức độ tổn thương tử cung để đưa ra quyết định bảo tồn hay phải cắt bỏ tử cung.

- Thể trung bình:

+ Tuyến y tế cơ sở: ngoài các xử trí với rau bong non thể nhẹ thì nhân viên y tế cần đặt đường truyền tĩnh mạch rồi nhanh chóng chuyển thai phụ lên tuyến trên và có nhân viên y tế đi cùng.

+ Tuyến y tế chuyên khoa: cần nhanh chóng hồi sức chống choáng cho bệnh nhân, bù dịch, điện giải, các thuốc trợ tim mạch, các thuốc kháng histamine tổng hợp. hỗ trợ các thuốc như transamin, fibrinogen, EAC để chống lại tình trạng rồi loạn đông máu. Bác sĩ chuyên khoa đánh giá nếu bệnh nhân đủ điều kiện đẻ ngã âm đạo thì theo dõi tích cực và cho đẻ đường dưới. Trường hợp diễn biến xấu đi thì cần chuyển mổ cấp cứu. Sau khi lấy thai và rau ra khỏi tử cung, phẫu thuật viên tiếp tục đánh giá tử cung để đưa ra quyết định bảo tồn hay cắt tử cung.

- Thể nặng:

+ Tuyến cơ sở: cần nhanh chóng cấp cứu bệnh nhân để cứu mẹ là chính (thì thai thường đã chết). Hồi sức tích cực, cho bệnh nhân thở oxy, lập đường truyền tĩnh mạch bủ dịch. Nhanh chóng gọi điện nhờ trợ giúp của tuyến y tế chuyên khoa đến cấp cứu bệnh nhân, tránh di chuyển bệnh nhân khiến cho tình trạng nặng nề hơn và có thể không thể cứu được mẹ.

+ Tuyến chuyên khoa: nếu bệnh nhân rau bong non thể nặng đã đến khám tại tuyến chuyên khoa thì các y bác sĩ cần nhanh chóng tiếp nhận bệnh nhân, đánh giá tình trạng bệnh. Cho bệnh nhân thở oxy, hồi sức tích cực, truyền máu nếu có và các dung dịch thay thế máu. Cần điều trị tích cực chống tình trạng rối loạn đông máu. Sử dụng lợi tiểu Lasix để chống vô niệu. Phối hợp các loại kháng sinh chống tình trạng nhiễm khuẩn cho bệnh nhân. Cho dù thai đã chết nhưng trường hợp rau bong non thể nặng vẫn cần phải mổ lấy thai cấp cứu.

Xử trí thể trung bình tuyến chuyên khoa

Xử trí sau đẻ:

- Nếu con còn sống thì tích cực hồi sức sơ sinh và vẫn tiếp tục tiến hành chống sốc cho mẹ.

- Do rau bong non có thể gây ra tình trạng rối loạn đông máu tùy mức độ, thể bệnh, vì vậy cần phải theo dõi tình trạng chảy máu thời kỳ hậu sản thật tốt để xử trí hiệu quả.

- Đánh giá tình trạng suy gan, suy thận sớm nhờ các xét nghiệm kiểm tra chức năng gan, thận.

- Dự phòng và phát hiện sớm các tình trạng nhiễm khuẩn hậu sản.