Nhồi máu cơ tim cấp là một biến cố tim mạch rất nặng nề trong bệnh động mạch vành nói riêng và bệnh tim mạch nói chung và là một trong các nguyên nhân có tỉ lệ tử vong rất cao.

Nhồi máu cơ tim cấp

Cơ chế chủ yếu trong nhồi máu cơ tim là do sự nứt/loét mảng vữa xơ động mạch vành, do đó hình thành cục máu đông gây ra tắc nghẽn cấp tính hoàn toàn động mạch vành, vùng cơ tim được cấp máu bởi động mạch bị tắc nghẽn sẽ không được tưới máu dẫn đến hoại tử.

Nhồi máu cơ tim tái phát sớm

Do tắc nhánh ĐMV đã có tổn thương từ trước; do co thắt ĐMV hoặc do tắc lại trong stent.

Tràn dịch màng ngoài tim

Nguyên nhân tràn dịch màng ngoài tim chủ yếu là do phản ứng và hầu hết không gây ra rối loạn huyết động trừ trường hợp tràn dịch màng ngoài tim do vỡ thành tim hoặc viêm màng ngoài tim xuất tiết.

Tràn dịch màng ngoài tim

Viêm màng ngoài tim

Nguyên nhân do viêm lớp ngoại tâm mạc ở các bệnh nhân NMCT xuyên thành, có thể xuất hiện ngay ngày đầu tiên đến 6 tuần sau NMCT.

Phình thành tim

Cơ chế: Sau NMCT vùng cơ tim bị hoại tử nên mỏng, yếu, vô động do đó các vùng này sẽ bị giãn dần ra, có thể tạo thành túi phình sau mỗi lần tim co bóp.

Hội chứng vai - bàn tay

Nguyên nhân thường thấy là do viêm, xơ hóa khớp vai và cổ tay trái.

Biến chứng của nhồi máu cơ tim bao gồm:

- Biến chứng sớm như: thiếu máu cơ tim, đột tử, loạn nhịp tim, suy tim cấp, thuyên tắc mạch phổi, đột quỵ, hở van tim cấp, NMCT sớm tái phát, vỡ tim...

- Biến chứng muộn như: suy tim, phình thành tim, loạn nhịp tim, hội chứng Dressler, viêm màng tim...

Biến chứng cơ học

Nhồi máu cơ tim gây thủng vách liên thất

Chiếm khoảng 2 – 4% các trường hợp nhồi máu cơ tim và thường xuất hiện sau nhồi máu cơ tim từ 24 giờ đến 10 ngày. Nếu xuất hiện càng sớm thì nguy cơ tử vong càng cao.

Nhồi máu cơ tim gây thủng vách liên thất

Nhồi máu cơ tim gây hở van hai lá cấp

NMCT có thể gây thiếu máu cơ nhú gây đứt một phần hoặc rối loạn chức năng cơ nhú. Bệnh nhân có thể tử vong do hở van hai lá tối cấp khi có đứt hoàn toàn cơ nhú. Biến chứng này thường xảy ra sau NMCT ở ngày thứ 2 đến ngày thứ 10.

Giả phình và vỡ thành tự do

Trong các bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên, tỉ lệ vỡ thành tự do của tim có thể lên đế 6%, các trường hợp này có tỉ lượng tử vong rất cao (khoảng 2/3).

Biến chứng rối loạn nhịp tim

Ngoại tâm thu thất:

- Đây là biến chứng thường gặp trong giai đoạn cấp cũng như giai đoạn muộn của NMCT.

- Ở các BN này cần chú ý điều chỉnh các rối loạn điện giải và rối loạn toan kiềm. Kali và magie máu rất quan trọng ở các BN này và cần duy trì nồng đồ Kali >4mmol/l và magie >1mmol/l.

Cơn tim nhanh thất, rung thất

- Ở bệnh nhân NMCT có thể gặp: cơn tim nhanh thất đa dạng - đơn dạng, cơn tim nhanh thất không bền bỉ, cơn tim nhanh thất chuyển thành rung thất.

- Biến chứng này thường gặp ở giai đoạn sớm, nếu xảy ra 48 giờ sau NMCT thì nguy cơ tử vong cao.

Nhịp tự thất gia tốc

Là một biến chứng hay gặp, lên đến 20% trong 48 giờ sau khi BN được tái tưới máu sớm.

Rối loạn nhịp trên thất

Là biến chứng khá thường gặp, chiếm khoảng 1/3 các trường hợp NMCT.

- Rung nhĩ: chiếm khoảng 10% các trường hợp NMCT, nó thúc đẩy nhanh quá trình suy tim và là yếu tố tiên, lượng xấu.

- Nhịp chậm xoang: thường gặp trong NMCT thành dưới do cường phó giao cảm. Khi nhịp chậm xoang kết hợp với tụt huyết áp, ngoại tâm thu thát dày, nhịp tự thất gia tốc có chỉ định dùng Atropin.

- Ngoại tâm thu nhĩ, cuồng nhĩ: ít gặp.

Các rối loạn dẫn truyền

- Block xoang nhĩ: thường gặp trong NMCT thành dưới.

- Block nhĩ thất

+ Block nhĩ thất độ I

+ Block nhĩ thất độ II: gồm Block nhĩ thất độ II Mobit 1 và Block nhĩ thất độ II Mobit 2.

+ Block nhĩ thất độ III

Block nhánh

Suy tim/ rối loạn huyết động

Tụt huyết áp ở bệnh nhân NMCT

Gồm 2 nhóm:

- Tụt huyết áp ở bệnh nhân có phù phổi cấp

- Tụt huyết áp không có phù phổi cấp

Thường gặp trong trường hợp BN bị thiếu dịch hoặc NMCT thất phải.

Biến chứng sốc tim ở bệnh nhân NMCT

- Tỉ lệ: chiếm khoảng 5-20% các trường hợp NMCT cấp.

- Tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân này còn rất cao.

Suy tim

- Suy tim là biến chứng hay gặp, chiếm khoảng 25 đến 30% các trường hợp NMCT.

Suy tim là biến chứng hay gặp, chiếm khoảng 25 đến 30% các trường hợp NMCT

- Nguyên nhân do cơ tim không được tưới máu dẫn đến hoại tử cơ tim làm rối loạn chức năng bóp và giãn của cơ tim. Đôi khi suy tim là khởi phát của các rối loạn nhịp tim hay các biến chứng cơ học.

- Tỉ lệ tử vong liên quan chặt chẽ với sự suy giảm chức năng tim.

Xử trí: thở oxy nếu SPO2 dưới 90%. Kết hợp dùng các thuốc lợi tiểu, trợ tim, giãn mạch, các thuốc vận mạnh tùy thuộc vào tính trạng lâm sàng của từng bệnh nhân.

Nhồi máu cơ tim tái phát sớm

Thuyên tắc mạch do huyết khối

Gồm 2 loại: huyết khối tĩnh mạch, thuyên tắc động mạch phổi và huyết khối thất trái, thuyên tắc mạch hệ thống

- Huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc ĐM phổi: Thường gặp huyết khối tĩnh mạch chi dưới do bất động và thuyên tắc ĐM phổi thường do bắn cục huyết khối từ chi dưới lên.

Ngày nay, bằng việc sử dụng sớm, đầy đủ các loại thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu và BN được vận động sớm sau tái tưới máu đã làm giảm tỉ lệ BN bị huyết khối tĩnh mạch cũng như tắc ĐM phổi

Điều trị: Như các trường hợp bị huyết khối tĩnh mạch hoặc thuyên tắc phổi thông thường.

- Huyết khối thất trái và thuyên tắc mạch hệ thống:

+ Huyết khối thất trái thường gặp ở các trường hợp NMCT cấp có ST chênh lên, vô động vùng mổm cơ tim với tỉ lệ khoảng 20% trước đây và ngày nay còn khoảng 5% do việc dùng các thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu sớm.

+ Huyết khối bám vào lớp nội mạc của vùng nhồi máu, 1 phần cục huyết khối này rơi ra và lưu thông qua dòng máu làm tắc mạch hệ thống (khoảng 10%).

Điều trị: dùng các thuốc chống đông kéo dài khoảng 3-6 tháng.

Biến chứng màng ngoài tim

Tràn dịch màng ngoài tim

Hay gặp ở các trường hợp NMCT có suy tim, hay NMCT vùng thành trước với diện NMCT rộng.

Dịch màng ngoài tim thường được hấp thu chậm có khi đến vài tháng.

Viêm màng ngoài tim

Phình thành tim

Là biến chứng muôn và thường gặp ở các bệnh nhân NMCT xuyên thành với tỉ lệ khoảng 5%. Hay gặp phình thành tim ở vùng mỏm, thành trước.

Phình thành tim làm tăng tỉ lệ tử vong do làm giảm chức năng tim và làm tăng các rối loạn nhịp tim.

Hội chứng vai - bàn tay

Ngày nay, càng ngày càng có nhiều trung tâm can thiệp tim mạch tại các tỉnh, thành phố, do đó bệnh nhân NMCT được can thiệp và được vận động sớm nên biến chứng này ngày càng ít gặp.

Nhồi máu cơ tim gây thủng vách liên thất

- Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu đi rất nhanh (phụ thuộc vào kích thước lỗ thủng). BN có thể có khó thở, tụt huyết áp do suy tim cấp gây phù phổi, giảm tưới máu ngoại vi.

- Thăm khám: Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi rõ rất ở nửa dưới xương ức bên trái. Trường hợp phù phổi cấp có thể nghe thấy ran ẩm ở 2 phế trường.

- Siêu âm tim: trên siêu âm 2D thấy lỗ thủng vùng vách liên thất, trên siêu âm Doppler màu thấy luồng shunt trái – phải. Khi nghi ngờ mà không có luồng shunt trên hình ảnh siêu âm cũng không loại trừ được.

- Chẩn đoán xác định và đánh giá luồng thông qua thông tim.

Nhồi máu cơ tim gây hở van hai lá cấp

- Lâm sàng: nghe thấy tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện vùng van hai lá.

- Siêu âm tim: thấy hình ảnh hở van hai lá trên SA Doppler, đôi khi có thể thấy hình ảnh đứt cơ nhú trên SA 2D.

Siêu âm tim thấy hình ảnh hở van hai lá trên SA Doppler

Nhồi máu cơ tim tái phát sớm

Dựa vào sự xuất hiện sóng Q, ST chênh lên mới xuất hiện, và men tim tăng cao trở lại có ý nghĩa khi cao gấp 2 lần kết quả thấp nhất trước đó.

Viêm màng ngoài tim

Lâm sàng: biểu hiện đau ngực với tính chất đau tăng khi hít sâu và giảm đau nếu cúi ra phía trước. Cần phân biệt đau ngực với các trường hợp đau ngực sau NMCT hoặc NMCT tái phát sớm.

Phình thành tim

Chẩn đoán dựa vào hình ảnh siêu âm tim và sóng ST chênh lên kéo dài trên điện tâm đồ.

Hội chứng vai - bàn tay

Biểu hiện lâm sàng: Đau vùng vai và cổ tay trái, có thể kèm theo hạn chế vận động.

Nhồi máu cơ tim gây thủng vách liên thất

- Theo dõi huyết áp rất quan trọng trong quá trình xử trí huyết động do đó cần phải theo dõi huyết áp xâm lấn qua đường động mạch phổi và/hoặc động mạch ngoại vi.

- Có thể cân nhắc làm giảm sức cản mạnh hê thống và giảm luồng thuông bằng thuốc Nitroprusside nếu huyết áp >100 mmHg. Không dùng thuốc giãn mạch nhóm nitrat do làm tăng luồng thông. CCĐ thuốc giãn mạch ở BN có suy thận.

- Dùng thuốc tăng co bóp cơ tim như Dobutamin hoặc Adrenalin khi có tụt huyết áp nhiều, tuy nhiên việc làm này sẽ làm tăng luồng thông. Nhiều trường hợp để tăng cấp máu cho ĐMV và điều chỉnh huyết động cần phải đặt bóngđối xung động mạch chủ.

- Khi huyết động được ổn định nhờ điều trị thuốc và các biện pháp cơ học thì phẫu thuật có thể trì hoãn sau 2 đến 4 tuần khi đã ổn định một phần vùng cơ tim bị hoại tử. Tỉ lệ tử vong cao khoảng 20 đến 70% trong hậu phẫu nếu phẫu thuật vá lỗ thông sớm.

- Ở các bệnh nhân nặng, để ổn định huyết động có thể cân nhắc vá lỗ thông bằng đường ống thông tuy nhiên có thể thất bại nếu vùng hoại tử có tim ngày càng tiến triển.

Dùng thuốc tăng co bóp cơ tim như Dobutamin hoặc Adrenalin khi có tụt huyết áp nhiều

Nhồi máu cơ tim gây hở van hai lá cấp

Khi tình trạng huyết động cho phép và theo dõi được có thể dùng thuốc giãn mạch Nitroprusside càng sớm càng tốt. Phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá ở các trường hợp có chỉ định.

Giả phình và vỡ thành tự do

Như trường hợp sốc tim. Cần hội chẩn giữa bác sĩ điều trị với bác sĩ phẫu thuật để cân nhắc phẫu thuật vá nếu tình trạng BN cho phép.

Ngoại tâm thu thất

Dúng thuốc thuốc chẹn beta giao cảm ở bệnh nhân NMCT cũng có thể làm giảm biến chứng này.

Cơn tim nhanh thất, rung thất

- Các biện pháp: điều chỉnh các rối loạn điện giải, rối loạn kiềm toan, can thiệp mạch vành sớm,điều trị thuốc chẹn beta giao cảm là các biện pháp điều trị cơ bản ban đầu.

- Chỉ định sốc điện cấp cứu ở các bệnh nhân có rôi loạn nhịp thất kéo dài kèm theo dau ngực, suy tim, hạ HA.Khi sốc điện thất bại dùng thuốc Amiodaron đường tĩnh mạch. Nếu BN vẫn không đáp ứng mà ở các trung tâm có kinh nghiệm và trang thiết bị thì tiến hành tạo nhịp vượt tần số.

Chỉ định sốc điện cấp cứu ở các bệnh nhân có rôi loạn nhịp thất kéo dài kèm theo dau ngực, suy tim, hạ HA

Nhịp tự thất gia tốc

Nhịp tự thất gia tốc xảy ra thoáng qua và thường có tiên lượng tốt và không cần điều trị đặc hiệu. Các trường hợp nhịp chậm, có triệu chứng có thể dùng Atropin.

Rối loạn nhịp trên thất

- Rung nhĩ: tiên lượng xấu.

- Nhịp chậm xoang: chỉ định dùng Atropin.

- Ngoại tâm thu nhĩ, cuồng nhĩ: ít gặp.

Các rối loạn dẫn truyền

- Block xoang nhĩ: Khi nhịp chậm, có rối loạn huyết động thường có chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời do ít đáp ứng với điều trị Atropin.

- Block nhĩ thất

+ Block nhĩ thất độ I: thường không cần điều trị. KHông dùng thuốc chẹn beta khi khoảng PR trên 0,24 giây.

+ Block nhĩ thất độ II:

Block nhĩ thất độ II Mobit 1: không cần điều trị đặc hiệu vì thường BN không có triệu chứng và co khả năng tự hồi phục. Các trường hợp có triệu chứng hoặc tiến triển thành block nhĩ thất độ 3 thì có chỉ định đặc máy tạo nhịp tạm thời.

Block nhĩ thất độ II Mobit 2: cần đặt máy tạo nhịp tạm thởi các BN có block nhĩ thất độ II Mobit 2 kiểu 2:1, 3:1

+ Block nhĩ thất độ III: các trường hợp này cần đặc máy tạo nhịp tạm thời.

Block nhánh

- Bệnh nhân NMCT có thể xuất hiện block nhánh tráo hoặc block nhánh phải hoàn toàn.

- Ở các trường hợp không có rôi loạn huyết động, không tiến triển thành block phân nhánh độ cao thì không cần đặt máy tạo nhịp tạm thời.

- Nếu có block hai nhánh hoặc block 1 nhanh kèm vơi block nhĩ thất độ I có thể xem xét đặt máy tạo nhịp tạm thời tùy thuộc vào từng BN.

- Có thể dùng Atropin khi có chỉ định.

Tụt huyết áp ở bệnh nhân NMCT

Không cần dùng thuốc vận mạch ở các trường hợp tụt huyết áp nhưng tưới máu ngoại vi còn tốt. Các trường hợp tụt huyết áp kèm các rối loạn nhịp tim thì cố gắng điều chỉnh các rối loạn nhịp tim, rối loạn điện giải hoặc nếu cố biến chứng cơ học cần hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật để xem xét phẫu thuật cấp cứu.

- Tụt huyết áp ở bệnh nhân có phù phổi cấp

Cần có chiến lược tái thông mạch vành càng sớm càng tốt. Tuy nhiên trong khi chờ tái thông cần: đặt đường truyền tĩnh mạch; cân nhắc dùng thuốc tăng co bóp cơ tim; theo dõi huyết áp xâm lấn bằng áp lực động mạch phổi hoặc áp lực mao mạch phổi bít. Nếu các biện pháp trên vẫn không cải thiện cần đặt bóng đối xung động mạch chủ.

- Tụt huyết áp không có phù phổi cấp

Bù dịch để cải thiện cung lượng tim, tuy nhiên cần truyền dịch một cách thận trọng và theo dõi. Nếu áp lực đổ đầy thất đã bình thường nhưng HA vẫn còn thấp cân nhắc dùng phối hợp thuốc vận mạch. Các thuốc lợi tiểu, giãn mạch (nitrat) cần phải rất thận trọng vì có thể làm tụt HA hơn. Cần có chiến lược can thiệp động vành vành cấp cứu với các trường hợp NMCT thất phải.

Biến chứng sốc tim ở bệnh nhân NMCT

Tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân này còn rất cao. Cần hội chẩn kết hợp các chuyên khoa và phối hợp các biện pháp để điều trị tích cực cho bệnh nhân.

Suy tim

Thở oxy nếu SPO2 dưới 90%. Kết hợp dùng các thuốc lợi tiểu, trợ tim, giãn mạch, các thuốc vận mạnh tùy thuộc vào tính trạng lâm sàng của từng bệnh nhân.

Nhồi máu cơ tim tái phát sớm

- Dùng thuốc giãn mạch nitroglycerin và chẹn beta duy trì nhịp tim khoảng 60 nhịp/ phút.

- Chụp và can thiệp mạch vành cấp cứu ở các trường hợp có sóng ST chênh lên trở lại hoặc trong cơn đau có tụt huyết áp.

Thuyên tắc mạch do huyết khối

- Huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc ĐM phổi: Ngày nay, bằng việc sử dụng sớm, đầy đủ các loại thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu và BN được vận động sớm sau tái tưới máu đã làm giảm tỉ lệ BN bị huyết khối tĩnh mạch cũng như tắc ĐM phổi

Điều trị: Như các trường hợp bị huyết khối tĩnh mạch hoặc thuyên tắc phổi thông thường.

- Huyết khối thất trái và thuyên tắc mạch hệ thống:

Điều trị: dùng các thuốc chống đông kéo dài khoảng 3-6 tháng.

Viêm màng ngoài tim

Dùng Aspirin liều cao 650mg trong mỗi 4 đến 6 giờ. KHông dùng thuốc chống viêm Nonsteroid do cản trở quá trình liền sẹo.

Phình thành tim

Tỉ lệ phình thành tim giảm nếu bệnh nhân NMCT được tái thông mạch vành sớm.

Hội chứng vai - bàn tay

Điều trị thuốc kháng viêm và áp dụng vật lý trị liệu.