Nhiễm khuẩn hậu sản (NKHS) được định nghĩ là nhiễm khuẩn xảy ra ở những phụ nữ sau sinh bắt nguồn từ viêm nhiễm đường sinh dục ngoài hoặc niêm mạc tử cung

Nhiễm khuẩn hậu sản (NKHS) được định nghĩ là nhiễm khuẩn xảy ra ở những phụ nữ sau sinh bắt nguồn từ viêm nhiễm đường sinh dục ngoài hoặc niêm mạc tử cung

Vi khuẩn gây bệnh:

- Có rất nhiều loại vi khuẩn gây ra NKHS như: Streptococus, Staphylococus, E.coli, Enterococus và các vi khuẩn kỵ khí như Clostridium, Bacteroides…

- Vi khuẩn có thể từ bản thân cơ thể bà mẹ, người xung quanh, từ những dụng cụ đỡ đẻ, thủ thuật mổ lấy thai, hoặc qua các sang chấn tổn thương ở đường sinh dục vào vùng rau bám tử cung.

Vi khuẩn có thể từ bản thân cơ thể bà mẹ, người xung quanh, từ những dụng cụ đỡ đẻ, thủ thuật mổ lấy thai, hoặc qua các sang chấn tổn thương ở đường sinh dục vào vùng rau bám tử cung.

Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo (thường gặp và là tình trạng nhiễm khuẩn nhẹ)

Nguyên nhân: do sau các phẫu thuật, thủ thuật, vết khâu ở vị trí tầng sinh môn và âm đạo được thực hiện không đúng kỹ thuật, vô khuẩn không tốt. Hoặc do rách tầng sinh môn, rách âm đạo mà không khâu, có thể bị bỏ quên gạc trong âm đạo.

Viêm niêm mạc tử cung(hình thái nhẹ của nhiễm khuẩn tử cung) nếu không được điều trị tốt sẽ có thể chuyển thành viêm phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung.

Nguyên nhân: tất cả các khâu trong cuộc đẻ không đảm bảo vô khuẩn, hoặc tình trạng bị sót nhau, sót màng nhau thai, tình trạng nhiễm khuẩn ối, thực hiện các thủ thuật sản khoa bị nhiễm khuẩn...

Bế sản dịch:

Thường khi khám thấy tư thế tử cung gập trước, bệnh nhân không thấy ra sản dịch hoặc ra ít, thường kèm đau bụng hạ vị, ấn vào tử cung sản phụ đau.

Viêm tử cung toàn bộ:đây là tình trạng viêm đến tổ chức cơ tử cung. Triệu chứng bệnh lý nặng hơn các hình thái nhiễm khuẩn trên. Đến ngày thứ 8-10 có thể ra huyết. Khám thấy sản dịch mùi rất hôi. Ấn tử cung bệnh nhân rất đau, có thể có hơi ở tử cung. Hậu quả có thể viêm phúc mạc. Hoặc nặng hơn là nhiễm khuẩn huyết.

Viêm niêm mạc tử cung chảy máu:tình trạng này xuất hiện muộn. Sản dịch vẫn còn màu đỏ, lẫn máu cục. Trường hợp nạo buồng tử cung sớm do chẩn đoán nhầm với sót rau làm cho tiên lượng bệnh nặng hơn.

Viêm phần phụ (VPP) và dây chằng rộng:

Viêm phần phụ xảy ra từ ngày thứ 8-10, là diễn biến sau của viêm niêm mạc tử cung.

Sản phụ xuất hiện sốt, nắn bụng hạ vị thấy một khối mềm, đau, bờ không rõ, di động hạn chế, có thể khó phân biệt với tình trạng đám quánh ruột thừa nếu khối viêm phần phụ ở bên phải.

Viêm phúc mạc (VPM) tiểu khung:

Nhiễm khuẩn xuất phát từ lớp nội mạc tử cung, đến phần cơ tử cung, lên vòi trứng, buồng trứng, đến phúc mạc tiểu khung. Đi theo đường bạch huyết, tình trạng nhiễm khuẩn có thể lan đến túi cùng sau, mạnh tràng, đại tràng, bàng quang phía trước, trực tràng phía sau. Nhiễm khuẩn lan đến đâu sẽ hình thành giả mạc, phúc mạc sẽ bị dính với nhau. Phản ứng phúc mạc sinh ra các ổ dịch lẫn mủ và máu.

Bệnh thường xuất hiện từ ngày thứ 7 sau sinh, hoặc xuất hiện muộn hơn sau sinh 15 ngày từ nhiễm khuẩn tử cung.

Viêm phúc mạc toàn bộ:

Có thể xảy ra sau viêm niêm mạc tử cung, viêm tử cung. Đường lan truyền: trực tiếp hoặc đường bạch huyết.

Chẩn đoán phân biệt: giả viêm phúc mạc và viêm phúc mạc tiểu khung

Nhiễm khuẩn huyết (NKH):tình trạng bệnh lý NKHS nặng nhất

Nguyên nhân: vi khuẩn hay gặp là liên cầu tan huyết nhóm A, beta faecalis thường gặp nhất là tụ cầu vàng gây bệnh, E.coli, Aerobacter faecalis, loại vi khuẩn kỵ khí như Clostridium perfringens.

Từ ổ viêm tại niêm mạc tử cung, quá trình nhiễm khuẩn lan rộng ra xung quanh, hoặc vào sâu trong lớp cơ tử cung, đi theo đường máu, từ trạng thái vi khuẩn vãng lai trong máu trở thành NKH

Cũng có thể do ổ nhiễm khuẩn khu trú tại bộ phận sinh dục chưa được điều trị đã vội can thiệp (như nạo sót rau trong khi bệnh nhân đang sốt) khiến cho hàng rào bảo vệ bị phá hủy, tạo điều kiện cho vi khuẩn lan tràn vào mạch máu.

Tử cung chậm co hồi. Sản dịch chảy ra nhiều và hôi.

Tiến triển của VPP thường tốt nếu được phát hiện và điều trị càng sớm. Trường hợp xấu gây viêm phúc mạc toàn bộ do ổ mủ bị vớ vào ổ bụng. Nếu khối mủ ở thấp có thể bị vỡ và gây ra lỗ rò trực tràng, âm đạo.

Cần thiết phải cấy sản dịch kết hợp kháng sinh đồ.

Viêm tắc tĩnh mạch:hay gặp ở các nước Âu, Mỹ.

Từ viêm tắc tĩnh mạch tử cung, lan đến tĩnh mạch quanh tiểu khung, tĩnh mạch chậu thường do vi khuẩn loại liên cầu kỵ khí.

Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo (thường gặp và là tình trạng nhiễm khuẩn nhẹ)

Triệu chứng: bệnh nhân có thể sốt không cao, tại chỗ có thể có vết rách, vết khâu bị viêm tấy, đỏ, mưng mủ, đau. Tử cung vẫn co hồi bình thường, sản dịch không hôi.

Viêm niêm mạc tử cung(hình thái nhẹ của nhiễm khuẩn tử cung) nếu không được điều trị tốt sẽ có thể chuyển thành viêm phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung.

Triệu chứng: khỏe nga vài ngày sau đẻ, sản phụ có tình trạng sốt nhẹ, mạch nhanh, mệt mỏi, sản dịch ra nhiều, hôi, có thể lẫn mủ hoặc máu. Cổ tử cung đóng chậm, tử cung co hồi kém, ấn tử cung bệnh nhân đau. Khám âm đạo vị trí túi cùng không đau. Cần phải cấy sản dịch để xác định vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ.

Viêm phúc mạc (VPM) tiểu khung:

Triệu chứng: sản phụ sốt cao 39-40 độ C, mạch nhanh không phân ly. Đau vùng hạ vị dữ dội, đái rắt, táo bón, có thể có biểu hiện của giả lỵ với triệu chứng đau bụng, đại tiện són phân, nhiều lần.

Viêm phúc mạc (VPM) tiểu khung

Nhiễm khuẩn huyết (NKH):tình trạng bệnh lý NKHS nặng nhất

Triệu chứng: sốc nhiễm trùng, nhiễm độc. khám sản khoa các triệu chứng giống với viêm niêm mạc tử cung nặng. Khám bụng thấy bụng chướng, gan, lách to hơn bình thường, ran ẩm ở phổi. Các cơ quan khác như khớp, da, niêm mạc, màng não hoặc viêm nội tâm mạc đều có thể có tình trạng nhiễm khuẩn.

Viêm tắc tĩnh mạch:hay gặp ở các nước Âu, Mỹ.

Triệu chứng: xuất hiện muộn, sau đẻ 12 ngày đến nửa tháng, sốt thường nhẹ, mạch nhanh, bệnh nhân thường rét run. Viêm tắc tĩnh mạch ở chân: chân phù, màu trắng, ấn đau, căng nóng từ đùi trở xuống, gót chân không nhấc được khỏi giường. điều trị không kịp thời, nhiễm khuẩn lan đến phổi gây viêm tắc động mạch phổi (khó thở, khạc ra máu, tức ngực), thận…sản phụ có thể tử vong đột ngột.

Nhiễm khuẩn huyết (NKH):

Biến chứng: các cơ quan có thể bị tổn thương như thận, tim, phổi, não.... Biến chứng gây tử cung nhanh chóng thường do viêm nhiễm Clostridium, và nhóm vi khuẩn Gram âm.

- Đường lây truyền từ âm đạo đi qua cổ tử cung vào tử cung, từ đó lên ống dẫn trứng, và vào phúc mạc tiểu khung.

- Có thể vi khuẩn theo đường bạch huyết, tĩnh mạch (đám rối tĩnh mạch cạnh tử cung) đi vào dây chằng rộng.

- Dinh dưỡng khong đảm bảo.

- Thiếu máu.

- Nhiễm độc thai nghén.

- Viêm âm đạo, viêm cổ tử cung.

- Ối vỡ non, vỡ sớm.

- Chuyển dạ bị kéo dài, thăm khám âm đạo nhiều lần.

- Tổn thương đường sinh dục.

- Thủ thuật bóc rau, mổ lấy thai.

- Bế sản dịch.

Cần áp dụng các biện pháp sau:

- Trong khi có thai: điều trị các ổ viêm nhiễm của sản phụ (ở da, họng…), viêm đường niệu-sinh dục.

- Trong chuyển dạ: hạn chế thăm khám âm đạo, không để chuyển dạ kéo dài, đề phòng nhiễm khuẩn ối.

Hạn chế thăm khám âm đạo,

- Trong đẻ: không để sót rau, bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung đúng chỉ định. Đảm bảo khử khuẩn tốt các dụng cụ sản khoa.

- Sau đẻ: tránh ứ sản dịch, vệ sinh bệnh phòng sạch sẽ, định kỳ phải được chạy tia cực tím, tăng cường sức đề kháng cho sản phụ.

Viêm phúc mạc toàn bộ:

Tiên lượng: tiên lượng tốt khi viêm phúc mạc toàn bộ được chẩn đoán sớm và kịp thời phẫu thuật. Mổ chậm, tiên lượng xấu, có thể tử vong, nếu có khỏi thì cũng có thể gây di chứng dính và tắc ruột.

Nhiễm khuẩn huyết (NKH):

Chẩn đoán xác định: tìm thấy vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm cấy máu, sản dịch, nước tiểu.

Tử mẫu bệnh phẩm nuôi cấy có thể xác định được loại kháng sinh nhạy cảm và nồng độ ức chế tối thiểu (MIC).

Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo (thường gặp và là tình trạng nhiễm khuẩn nhẹ)

Điều trị: tiên lượng tốt. Chăm sóc tại chỗ là chủ yếu như làm thuốc âm đạo hoặc phải cắt chỉ cắt quãng hoặc toàn bộ khi có mưng mủ. Thay băng vô khuẩn.

Viêm niêm mạc tử cung chảy máu:

Điều trị: cần sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ, thường sau hai ngày tiến triển bệnh sẽ thuyên giảm. Sử dụng kết hợp thuốc Oxytocin hoặc Methylergometrin nhằm tăng co hồi tử cung.

Xét nghiệm máu, khám thai định kỳ

Cần điều trị đến khi nhiệt độ giảm, hoặc hết sốt trong trường hợp có sót rau rồi mới được tiến hành nạo rau sót. Nếu tiến hành nạo rau sớm khi chưa đỡ sốt thì có thể làm cho tình trạng bệnh lý nhiễm khuẩn nặng hơn trong ổ phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn máu do hàng rào bảo vệ của cơ thể quanh diện rau bám bị hủy hoại.

Trường hợp viêm tử cung toàn bộ với những ổ áp xe nhỏ, phương án điều trị là cắt tử cung bán phần kết hợp sử dụng kháng sinh liều cao. Tình trạng nhiễm khuẩn huyết có thể được pgats hiện sớm nhờ cấy máu trong cơn sốt.

Viêm phần phụ (VPP) và dây chằng rộng:

Điều trị: để sản phụ được nghỉ ngơi, chườm đá và sử dụng kháng sinh. Nếu ổ mủ khu trú thì qua túi cùng âm đạo có thể tiến hành mở thông túi mủ để toát mủ ra ngoài. Chỉ mổ mở bụng khi xác định tình trạng viêm phúc mạc toàn bộ.

Viêm phúc mạc (VPM) tiểu khung:

Điều trị: nghỉ ngơi, vitamin C, chườm đá, kháng sinh liều cao, tiếp tục điều trị đến khi nhiệt độ giảm nhiều ngày sau.

Tiến triển:

- Áp xe túi cùng Douglass: cùng đồ sau khám thấy có khối ấn đau. Thăm qua trực tràng có thể thấy rõ khối áp xe. Điều trị: trích túi cùng sau, dẫn lưu mủ đề phòng rò trực tràng âm đạo, phòng VPM toàn bộ.

- Viêm vòi trứng có mủ: khám bụng hạ vị có thể thấy khối cạnh tử cung nề, ấn đau, tách biệt. Điều trị: kháng sinh và vòi trứng bị ứ mủ sẽ được loại bỏ nhờ phẫu thuật.

- Viêm tấy dây chằng rộng: thăm khám âm đạo sẽ thấy khối ở vị trí hạ vị hoặc thấp hơn, lan tỏa cả hai bên, tử cung bị đẩy ra phía trước. Điều trị cần sử dụng liều cao thuốc kháng sinh.

Viêm phúc mạc toàn bộ:

Điều trị: đây là tình trạng cấp cứu, cần phải mổ cắt bỏ tử cung, tùy trường hợp có thể cắt phần phụ bị tổn thương, để lại cổ tử cung và hai buồng trứng. Lau sạch ổ bụng, cho kháng sinh tại chỗ. Đặt dẫn lưu ổ bụng.

Để tránh VPM toàn bộ sau đẻ cần thiết phải lưu ý vô khuẩn, khử khuẩn khi khám âm đạo, thực hiện các thủ thuật ở tử cung, tránh để sót rau, điều trị tích cực các tình trạng nhiễm khuẩn hậu sản.

Nhiễm khuẩn huyết (NKH):

Điều trị: nên phối hợp cefalosporin với aminosid. Tốt nhất là điều trị theo loại kháng sinh nhạy cảm với loại vi khuẩn gây bệnh. Điều trị cần đảm bảo nồng độ kháng sinh luôn có trong máu bệnh nhân đến cả khi hết sốt một tuần. Ngoài kháng sinh phải kết hợp điều trị bổ trợ truyền dịch, thuốc trợ tim, hoặc truyền máu nếu cần...Điều trị ngoại khoa khi hết sốt, tiến hành cắt tử cung để lại cổ tử cung nhằm loại bỏ hoàn toàn ổ nhiễm khuẩn nguyên phát và gửi bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh lý.

Viêm tắc tĩnh mạch:

Điều trị: cần làm xét nghiệm thời gian đông máu, tiểu cầu, thời gian Quick và tỷ lệ prothrombin.

Cần làm xét nghiệm thời gian đông máu, tiểu cầu, thời gian Quick và tỷ lệ prothrombin.

Bất động chân đến khi hết sốt 3 tuần.

Điều trị kháng sinh, corticoid sau vài ngày điều trị kháng sinh.

Thuốc chống đông máu.