Đại cương

- Barbiturat là thuốc độc bảng B, có tác dụng ức chế thần kinh trung ương. Barbiturat có tác dụng an thần, được sử dụng làm thuốc ngủ, thuốc mê và điều trị động kinh.

- Acid barbituric (2, 4, 6 – trioxohexahydropyrimidin) được tạo ra từ acid malonic và ure. Khi thay H ở C₅bằng các gốc R₁và R₂tạo thành các barbirurat (là acid yếu và ít phân ly) có tác dụng ức chế thần kinh trung ương.

- Barbiturat được chia thành bốn nhóm chính: tác dụng rất ngắn, tác dụng ngắn, tác dụng trung bình và tác dụng kéo dài.

Barbiturat là thuốc độc bảng B, có tác dụng ức chế thần kinh trung ương

Cơ chế tác dụng

Cơ chế gây độc

- Barbiturat có thể tương tác với receptor barbiturat làm tăng dòng clorua qua trung gian GABA gây tăng GABA làm ức chế thần kinh trung ương. Ở liều cao, barbiturat gây giảm trương lực hệ giao cảm, ức chế sự co bóp của cơ tim dẫn đến tụt huyết áp.

- Barbiturat có thể tác dụng lên trung tâm hô hấp ở hành tủy làm giảm thông khí phế nang và gây suy hô hấp.

- Barbiturat cũng có tác dụng ức chế thần kinh thực vật làm giảm huyết áp, trụy mạch.

Dược động học:

- Barbiturat được oxy hóa ở gan và thải trừ qua thận.

- Các barbiturat tác dụng cực ngắn có thể hòa tan trong lipid và nhanh chóng xâm nhập qua màng tế bào, dẫn đến tác dụng thần kinh nhanh, được sử dụng nhiều trong gây mê

- Các barbiturat tác dụng kéo dài như phenobarbital có thời gian bán thải dài nên thường được sử dụng để điều trị động kinh.

Danh sách một số Barbiturat phổ biến

Tên thuốc	Thời gian bán thải (h)	Thời gian tác dụng (h)	Liều trung bình ở người lớn (mg)	Nồng độ gây độc tối thiểu (mg/l)
Tác dụng rất ngắn
Methohexital	3 - 5	< 0.5	50 – 120	> 5
Thiopental	8 - 10	< 0.5	50 – 75	> 5
Tác dụng ngắn
Pentobarbital	15 – 50	> 3 – 4	50 – 200	> 10
Secobarbital	15 – 40	> 3 – 4	100 – 200	> 10
Tác dụng trung bình
Amobarbital	10 – 40	> 4 – 6	65 – 200	> 10
Aprobarbital	14 – 34	> 4 – 6	40 – 160	> 10
Butabarbital	35 – 50	> 4 – 6	100 – 200	> 10
Butalbital			100 – 200	> 7
Tác dụng kéo dài
Mephobarbital	10 – 70	> 6 – 12	50 – 100	> 30
Phenobarbital	80 – 120	> 6 – 12	100 – 320	> 30

Liều độc:

- Liều độc của barbiturat rất khác nhau, phụ thuộc chủ yếu vào loại thuốc, đường dùng, khả năng dung nạp của bệnh nhân, nhưng thường thì thuốc sẽ gây ngộ độc khi bệnh nhân sử dụng vượt quá 5 – 10 lần liều dùng. Với những người đã sử dụng barbiturat kéo dài trước đó thì liều độc có thể cao hơn.

- Liều uống gây tử vong ở một số thuốc tác dụng ngắn như pentobarbital là 2 – 3g, còn ở những thuốc tác dụng kéo dài như phenobarbital, liều gây tử vong có thể tới 6 – 10g hay ở liều tiêm tĩnh mạch 1 – 3mg/kg methohexial, bệnh nhân có thể tử vong.

- Trên các bệnh nhân có rối loạn tâm thần có thể tiếp xúc với barbiturat: người nhà sử dụng hoặc bệnh nhân đang điều trị barbiturat.

- Trường hợp bệnh nhân sử dụng để tự tử thường đến với tình trạng nặng, có thể ngộ độc nhiều loại thuốc khác nhau hoặc có các tổn thương kèm theo, thường xảy ra ở người trẻ tâm lý không ổn định đang gặp các vấn đề gây stress.

Trường hợp bệnh nhân sử dụng để tự tử thường đến với tình trạng nặng

- Trong các gia đình có người sử dụng barbiturat, trẻ em có thể tự ý dùng thuốc do tò mò.

- Người cao tuổi có thể uống nhầm barbiturat với các thuốc khác.

- Nhiều gia đình có người đang sử dụng barbiturat kéo dài, được kê đơn thuốc theo từng tháng có thể bỏ thuốc vào lọ không có nhãn dán, điều này dễ làm cho người khác uống nhầm thuốc.

- Số ít trường hợp xảy ra khi cố tình đầu độc bằng barbiturat đường uống.

- Bệnh nhân hôn mê lâu có thể viêm phổi, xẹp phổi, loét vùng tỳ đè.

Bệnh nhân hôn mê lâu có thể viêm phổi, xẹp phổi, loét vùng tỳ đè

- Huyết khối lòng mạch.

- Có thể suy đa tạng, nhiễm khuẩn bệnh viện dẫn đến tử vong.

- Cần khám chuyên khoa tâm thần sau khi bệnh nhân ổn định.

- Quản lý chặt chẽ các loại thuốc barbiturat, tránh tích trữ thuốc. Trường hợp bệnh nhân đang sử dụng barbiturat, gia đình cần cho bệnh nhân uống thuốc, không để bệnh nhân tự ý sử dụng hoặc tự ý tiếp cận lọ thuốc.

- Dán nhãn mác tên thuốc, để xa tầm tay trẻ em, không để chung với các loại thuốc khác tránh tình trạng dùng nhầm thuốc.

Dán nhãn mác tên thuốc, để xa tầm tay trẻ em

Lâm sàng

- Các triệu chứng ngộ độc barbiturat thường phụ thuộc loại thuốc, số lượng dùng và đường dùng

- Ngộ độc barbiturat tác dụng nhanh: Các triệu chứng xuất hiện sớm, tiến triển nhanh, đầu tiên bệnh nhân có suy giảm ý thức, lẫn lộn, nói lắp, sau đó tiến triển thành hôn mê sâu, thở chậm hoặc có cơn ngừng thở, tăng trương lực cơ và có vận động kiểu mất não.

- Ngộ độc barbiturat tác dụng chậm: Bệnh nhân hôn mê, có giảm phản xạ gân xương, không có dấu hiệu thần kinh khu trú, đồng tử đầu tiên co nhỏ sau đó giãn ra. Ngoài ra bệnh nhân có suy hô hấp do rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở; tụt huyết áp; rối loạn thân nhiệt. Ngộ độc barbiturat tác dụng chậm có thể chia thành 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: Bệnh nhân giảm ý thức nhưng chưa hôn mê, gọi hỏi đáp ứng chậm, lúc này điện não đồ chưa có biểu hiện gì đặc biệt

+ Giai đoạn 2: Bệnh nhân tiếp tục suy giảm ý thức, gọi hỏi không biết, cấu gạt tốt, điện não xuất hiện vài sóng chậm theta và delta

+ Giai đoạn 3: bệnh nhân hôn mê, đáp ứng không đúng với cảm giác đau, điện não có sóng theta và delta dày đặc hơn

+ Giai đoạn 4: bệnh nhân hôn mê sâu, kèm theo ngừng thở, hạ huyết áp, rối loạn thân nhiệt.

- Ở một số bệnh nhân ngộ độc barbiturat có thể có dấu hiệu bóng nước trên da gọi là “bọng nước gai”.

- Ngộ độc barbiturat mạn tính thường gặp ở các bệnh nhân lạm dụng thuốc dẫn đến nghiện thuốc. Các triệu chứng của ngộ độc bao gồm co giật, hoảng hoạn tinh thần, mê sảng, …

Cận lâm sàng

- Cần làm các xét nghiệm thường quy cho tất cả các bệnh nhân nào có biểu hiện của hôn mê: công thức máu, đường máu, xét nghiệm chức năng gan thận, chức năng tuyến giáp, điện giải, khí máu động mạch, đông máu cơ bản.

Cần làm các xét nghiệm thường quy cho tất cả các bệnh nhân nào có biểu hiện của hôn mê

- Định lượng một số độc chất như phenobarbital trong dịch dạ dày, trong máu hoặc trong nước tiểu.

- Điện não đồ có thể có sóng chậm theta hay delta.

- Xquang tim phổi đánh giá tình trạng viêm phổi do hít sặc.

- Cắt lớp vi tính não hoặc cộng hưởng từ não loại trừ hôn mê do các nguyên nhân khác.

- Tùy trường hợp có thể cân nhắc chọc dò dịch não tủy để loại trừ các nguyên nhân hôn mê do viêm màng não hoặc xuất huyết dưới nhện.

Chẩn đoán xác định

- Chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm độc chất.

- Bệnh nhân vào viện thường có hôn mê hoặc rối loạn ý thức, do đó rất khó để khai thác bệnh sử. Có thể tìm thấy vỏ thuốc tại nơi ở của bệnh nhân hoặc xác định bệnh nhân đang điều trị bằng barbiturat.

Chẩn đoán phân biệt

- Có nhiều nguyên nhân gây hôn mê như:

+ Do các bệnh lý thần kinh như tai biến mạch não, thiếu máu não, viêm màng não, chấn thương sọ não, u não, bệnh lý hôn mê hạ đường huyết hoặc tăng áp lực thẩm thấu, rối loạn thăng bằng kiềm toan.

+ Ngộ độc các loại thuốc khác bao gồm các loại thuốc phiện hoặc opioid, hoặc ngộ độc thuốc an thần nhóm benzodiazepine.

Nguyên tắc

- Ổn định chức năng sống: mạch, huyết áp, nhiệt độ, SpO2, nhịp thở

- Đảm bảo dinh dưỡng, tránh tình trạng bội nhiễm

- Loại bỏ chất độc

Điều trị bệnh nhân bị ngộ độc Barbiturat

Các biện pháp hồi sức cấp cứu ban đầu

- Khai thông đường thở, hỗ trợ thông khí: lấy dị vật, hút đờm dãi, đặt nội khí quản có bóng chèn, tránh tụt lưỡi, cần thiết có thể mở khí quản, thông khí nhân tạo đảm bảo hô hấp của bệnh nhân.

- Đảm bảo tuần hoàn trên các bệnh nhân tụt huyết áp, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm theo dõi CVP, có thể bù dịch đẳng trương: NaCl 0,9% x 2000ml trong 1 đến 2 giờ hoặc bù dịch theo mức CVP phối hợp thuốc vận mạch nếu cần thiết.

- Bồi phụ điện giải, dịch và theo dõi qua xét nghiệm.

Thuốc giải độc:Hiện tại chưa có thuốc giải độc đặc hiệu đối với nhóm thuốc barbiturat.

Các biện pháp giảm hấp thu

- Trường hợp bệnh nhân còn tỉnh có thể rửa dạ dày khi bệnh nhân đến sớm. Lấy dịch rửa đầu tiên để xét nghiệm độc chất.

- Sử dụng than hoạt tính 20g/ lần mỗi 2 giờ đến đủ 120g kèm với Sorbitol 20 – 40g/ lần. Áp dụng than hoạt tính và sorbitol khi bệnh nhân đến sớm và chức năng sống ổn định.

Các biện pháp tăng thải độc

- Kiềm hóa nước tiểu làm tăng thải phenobarbital trong nước tiểu, nhưng nó có thể gây ra tình trạng quá tải dịch dẫn đến phù phổi cấp nên chống chỉ định với các trường hợp suy tim, suy thận, suy gan và lưu ý theo dõi sát bệnh nhân khi truyền dịch

- Tăng cường truyền dịch, mục đích để nước tiểu đạt 4000 – 6000 ml/24h với pH nước tiểu từ 7 – 8.

- Cách truyền:

+ Natri chlorua 0,9 %: 2000 - 3000 ml/ 24 h.

+ Glucose 5 %: 2000 - 3000 ml/ 24 h.

+ Bicarbonat Natri: 1 -2 mEq/ kg mỗi 4 - 6 h để đạt pH nước tiểu 7 - 8.

+ Bù kali chlorua pha 1 g vào mỗi chai 500 ml

- Có thể áp dụng thuốc lợi tiểu kèm theo để đạt lượng nước tiểu phù hợp.

- Chú ý theo dõi CVP, điện giải đồ và tình trạng bệnh nhân để điều chỉnh lượng dịch truyền và thành phần dịch.

Lọc máu: loại trừ chất độc có tác dụng đẩy nhanh quá trình đào thải độc chất

- Áp dụng cho các trường hợp ngộ độc mức độ nặng, đáp ứng kém với các điều trị khác hoặc bệnh nhân có các bệnh lý nặng kèm theo như suy gan, suy thận.

- Lọc máu có giá thành cao, áp dụng tại tuyến chuyên khoa.

Điều trị khác

- Sử dụng kháng sinh sớm với những trường hợp có thể bội nhiễm.

- Chống tắc mạch do bệnh nhân nằm lâu hoặc có bệnh lý nền: Lovenox 40mg tiêm dưới da 1 ống/ngày.

- Áp dụng các biện pháp đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân, chăm sóc da chống loét, xẹp phổi do nằm lâu.

- Điều trị các bệnh lý và các tổn thương khác kèm theo.