Lỵ trực khuẩn(trực khuẩn Shigella) gâybệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hóa cấp tính, hay gặp ở lứa tuổi trẻ nhỏ, có thể gây thành dịch đặc biệt ở những nước kém phát triển. Ở trẻ em dưới 5 tuổi bị tiêu chảy, nhiễm khuẩn Shigella là một trong những căn nguyên gây tử vong chính.

Hình ảnh minh họa trực khuẩn Shigella gây bệnh lỵ

Biểu hiện lâm sàng gồm 2 hội chứng chính là hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc và hội chứng lỵ. Mức độ có thể từ nhẹ, triệu chứng thoáng qua đến nhiễm khuẩn nặng, thậm chí tử vong.

- Chẩn đoán xác định bệnh khi nuôi cấy phân có vi khuẩn gây bệnh.

- Biện pháp điều trị chính là bù nước, điện giải sớm và sử dụng kháng sinh.

Shigellathuộc họ Enterobateriaceae là trực khuẩn gram âm, không di động, không sinh hơi, có thể sống trong thức ăn và nước trong nhiều tháng. Kháng nguyên chính của vi khuẩn là kháng nguyên O, từ đólỵ trực khuẩnđược chia thành 4 nhóm là Shigella dysenteriae (nhóm A), Shigella flexneri (nhóm B), Shigella boydii (nhóm C), Shigella sonnei (nhóm D). Trong các nhóm, Shigella dysenteriae type 1 với tên gọi khác là trực khuẩn Shiga thường gây bệnh cảnh lâm sàng nặng, tử lệ tử vong cao hơn còn Shigella boydii và Shigella sonnei gây bệnh cảnh nhẹ hơn.

Vi khuẩn có các loại độc tố chính là nội độc tố (gây sốc nhiễm khuẩn) và 3 loại ngoại độc tố (độc tố SHET-1, độc tố SHET-2, độc tố Shiga toxin).

+ Thời kỳ ủ bệnh: Người bệnh không có triệu chứng gì đặc biệt, trung bình từ 1-5 ngày.

+ Thời kỳ khởi phát: Bệnh diễn biến đột ngột, khởi phát thường từ 1-3 ngày, các triệu chứng có thể gặp như:

- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: Sốt cấp tính, sốt cao 39-40^oC, có cơn gai lạnh, rét run, đau mỏi người, mệt mỏi, chán ăn,... Co giật có thể gặp ở trẻ nhỏ nếu sốt cao.

- Triệu chứng tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, đi ngoài phân lỏng, có thể có đau bụng.

Triệu chứng của người bị bệnh lỵ

+ Thời kỳ toàn phát.

- Hội chứng lỵ được biểu hiện rõ rệt: Người bệnh đau bụng quặn từng cơn, đau vùng đại trực tràng kèm theo triệu chứng mót rặn nhiều, khiến người bệnh cảm giác muốn đi ngoài liên tục. Tiêu chảy có thể nhiều lần trong ngày, vài lần đến 20-40 lần/ ngày, phân chủ yếu gồm nhầy và nước máu đỏ, số lượng phân ít dần sau mỗi lần đi ngoài. Người bệnh có thể biểu hiện suy kiệt, mất nước và điện giải, thậm chí sa trực tràng. Khám thực thể không thấy có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc, người bệnh đau toàn bộ khung đại tràng.

- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc biểu hiện rõ ràng hơn. Người bệnh mệt mỏi, hốc hác, còn sốt, môi khô, lưỡi bẩn,….

+ Thời kỳ lui bệnh: Bệnh cải thiện dần sau 1-2 tuần.

Trên lâm sàng có thể gặp các thể bệnh khác nhau như:

+ Thể nhẹ: Biểu hiện lâm sàng nhẹ, hoặc triệu chứng mơ hồ. Người bệnh có thể đau bụng âm ỉ và đi ngoài phân lỏng thoáng qua, sau bệnh tự giới hạn.

+ Thể nặng: Thường do trực khuẩn Shiga gây ra, diễn biến tối cấp với hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc rõ, tiêu chảy nhiều, rối loạn nước - điện giải, toan - kiềm, có thể có sốc nhiễm khuẩn. Người bệnh tiên lượng tử vong cao nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

+ Thể kéo dài: Biểu hiện hội chứng lỵ kéo dài, gây suy kiệt, suy dinh dưỡng đặc biệt ở trẻ nhỏ, rối loạn nước và điện giải.

+ Ở trẻ dưới 5 tuổi có thể biểu hiện cấp tính với sốt cao liên tục, trẻ li bì, co giật, mất nước nặng. Một số trường hợp có hội chứng sốc nhiễm khuẩn hoặc hội chứng tán huyết ure cao, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong.

Nếu chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh ít khi gây biến chứng, đặc biệt ở những thể nhẹ. Tuy nhiên,bệnh lỵ trực khuẩncó thể gây ra một số biến chứng như sau, hay gặp do trực khuẩn Shiga gây ra.

+ Rối loạn nước và điện giải

+ Biểu hiện ở cơ quan thần kinh: sốt cao co giật, rối loạn ý thức, viêm màng não nhiễm khuẩn,…

+ Ở người già, cơ địa suy giảm miễn dịch, suy kiệt nặng có thể gặp biến chứng thủng ruột

+ Sa trực tràng đặc biệt ở người già và trẻ nhỏ

+ Sốc nội độc tố

+ Viêm phổi, viêm tuyến mang tai,…

+ Hội chứng tán huyết ure máu cao

+ Tiêu chảy kéo dài dẫn đến suy kiệt, suy dinh dưỡng

+ Viêm mắt cá chân và viêm khớp gối

+ Ở người có HLA-B27 dương tính có thể gặp hội chứng Reiter

Con người là vật chủ duy nhất của vi khuẩn.Bệnh lỵ trực khuẩnlây trực tiếp từ người sang người qua đường phân - miệng. Khi người bệnh nhiễm khuẩn, có thể thải vi khuẩn hàng ngày theo phân, ở những trường hợp nhẹ tình trạng này có thể kéo dài hơn đến khoảng 6 tuần. Đây là nguồn lây bệnh chính trong cộng đồng.

Con đường lây truyền khác là gián tiếp qua đồ dùng, thức ăn, nước uống, ruồi nhặng,…

Thức ăn có nhiễm trực khuẩn lỵ có thể gây ngộ độc khi người ăn phải

Ngoài ra bệnh có thể lây trực tiếp ở những người quan hệ đồng tính nam.

Bệnh lỵ trực khuẩnthường gặp ở những nước kém hoặc đang phát triển. Đối tượng nguy cơ mắc bệnh cao là trẻ em dưới 5 tuổi. Ngoài ra, những người tiếp xúc với người bệnh lỵ mà không đảm bảo các biện pháp phòng ngừa, sử dụng thức ăn nước uống bị ô nhiễm, điều kiện vệ sinh kém cũng tăng nguy cơ mắc bệnh. Ở đối tượng quan hệ đồng giới nam cũng có thể lây bệnh.

Ở Việt Nam bệnh thường gặp vào mùa hè, đặc biệt ở nhưng khu vụ điều kiện vệ sinh kém.

Các biện pháp phòng bệnh chính:

+ Đảm bảo vệ sinh: An toàn thực phẩm, ăn chín uống sôi, vệ sinh cá nhân, tập quán sinh hoạt lành mạnh, thường xuyên vệ sinh tay. Phân và chất thải khác cần được xử lý hợp vệ sinh. Diệt ruồi nhặng.

Đảm bảo vệ sinh, an toàn thực phẩm, ăn chín uống sôi

+ Chẩn đoán và phát hiện sớm người bệnh để điều trị kịp thời, tránh lây lan bệnh

+ Có thể sử dụng vắc xin đối với S.flexneri 2a và S.sonnei ở 1 số khu vực dịch đang lưu hành theo chỉ định của cơ quan y tế dự phòng tại khu vực đó.

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. Trong đó xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm:

• Xét nghiệm căn nguyên

- Soi phân:Shigella được xếp vào nhóm vi khuẩn gây tiêu chảy xâm nhập (có tổn thương tế bào niêm mạc ruột), khi soi phân thấy có hồng cầu và bạch cầu đa nhân trung tính dương tính.

Soi phân tìm trực khuẩn lỵ

- Nuôi cấy phân tìm vi khuẩngây bệnh: tỉ lệ nuôi cấy dương tính cao khi chưa dùng kháng sinh. Khi nuôi cấy dương tính có thể làm kháng sinh đồ, từ đó hỗ trợ điều trị.

• Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán

- Phương pháp huyết thanh học:Phương pháp miễn dịch hùng quanh trực tiếp không áp dụng trong tất cả các trường hợp mắcbệnh lỵ trực khuẩn, thường dùng chẩn đoán nhanh ở khu vực dịch đang lưu hành và biết trước được týp huyết thanh của vi khuẩn đang gây dịch bệnh. Kỹ thuật EIA (Enzym Immuno Assay) có thể dùng để phát hiện kháng thể của lỵ trực khuẩn trong huyết thanh tuy nhiên cần thời gian để cơ thể tạo miễn dịch nên không áp dụng trong chẩn đoán sớm bệnh.

- Nội soi đại trực tràng:Hình ảnh ghi nhận viêm niêm mạc cấp tính, nhiều ổ loét nông có thể có chảy máu tại ổ loét. Nếu có thể cần lấy chất nhầy để làm xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên.

- Công thức máu:Không có biến đổi đặc hiệu, bạch cầu thường tăng, trong đó chủ yếu là bạch cầu đơn nhân trung tính

- Sinh hóa máu:Các marker viêm như máu lắng, CRP, procalcitonin thường tăng. Rối loạn điện giải do tiêu chảy mất nước,….

Bệnh lỵ trực khuẩncần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh như sau:

+ Bệnh do amip: Người bệnh cũng có biểu hiện hội chứng lỵ tuy nhiên số lượng phân và số lần đi ngoài thường ít hơn, thường không có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc, xét nghiệm phân sẽ thấy hình ảnh amip ăn hồng cầu.

+ Lồng ruột, bướu đại tràng

+ Nhiễm khuẩn tiêu hóa do các căn nguyên vi sinh vật khác.

Biện pháp điều trị chính bao gồm bù nước, điện giải và liệu pháp kháng sinh thích hợp.

Bù nước và điện giải

+ Người bệnh có thể uống được: Bù nước và điện giải qua đường uống (uống ORS). Với những bệnh nhân có thể uống được, mất nước nhẹ, hoặc ở thời kỳ bình phục, cần bù nước, điện giải bằng đường uống càng sớm càng tốt. Uống oresol (NaCl 3,5g; NaHCO3 2,5g; KCl 1,5 g và 20g Glucose) pha trong 1 lít nước đã được đun sôi. Cho người bệnh uống theo nhu cầu, nếu nôn cho uống bằng thìa nhỏ hoặc từng ít một. Ngoài ra có thể bù nước qua thức ăn như nước canh, nước cháo, nước hoa quả,…

+ Bù dịch bằng đường tĩnh mạch: người bệnh nặng, mất nước nhiều, không thể uống được. Khuyến cáo dùng các dung dịch điện giải đẳng trương như dung dịch Ringer, dung dịch Natri clorid 0,9%,…Trường hợp có sốc giảm thể tích cần bù dịch nhanh để đảm bảo khối lượng tuần hoàn. Khi có chỉ định theo dõi và đánh giá đáp ứng với dịch truyền như các chỉ số sinh tồn, tình trạng cô đặc máu, áp lực tĩnh mạch trung tâm, lượng nước tiểu,… để điều chỉnh tốc độ và khối lượng dịch truyền thích hợp. Xử trí các rối loạn điện giải và đảm bảo thăng bằng kiềm toan trong từng trường hợp người bệnh. Khi người bệnh có thể uống được, tiếp tục bù oresol.

Uống bù nước và điện giải bằng Oresol

Liệu pháp kháng sinh

Mục đích: giảm ngắn thời gian bị bệnh và rút ngắn thời gian thải vi khuẩn theo phân.

+ Đối với các chủng vi khuẩn chưa kháng thuốc: các kháng sinh có thể sử dụng như ampicillin (liều 500 mg/lần x 4 lần/ngày x 5 ngày ở người lớn, 100 mg/kg/ngày chia 4 lần ở trẻ nhỏ), Cotrimoxazole (liều Trimothoprim 80 mg/lần x 2 lần/ngày x 5 ngày, 100mg/kg/ngày chia 2 lần ở trẻ nhỏ), Nalidixic acid (500 mg/lần x 2 lần/ngày x 5 ngày ở người lớn, 55 mg/kg/ngày chia 2 lần ở trẻ nhỏ).

+ Đối với các chủng vi khuẩn kháng thuốc: Khuyến cáo ban đầu dùng Ciprofloxacin trong 3 ngày với liều 500 mg/lần x 2 lần/ ngày. Nếu không sử dụng được Ciprofloxacin thay thế bằng piveccillinam trong 5 ngày với liều người lớn 400 mg/lần x 4 lần/ngày và liều trẻ em là 20 mg/kg/lần x 4 lần/ ngày. Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 cũng được khuyến cáo sử dụng thay thế với liều Ceftriaxone ở người lớn là 2g/ngày x 2-5 ngày và 50-100 mg/kg/ngày x 2-5 ngày ở trẻ em; cefixim uống với liều ở người lớn là 200 mg/lần x 2 lần/ ngày x 5 ngày và ở trẻ em là 4mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 5 ngày. Ngoài ra ở trẻ nhỏ và phụ nữ có thai có thể sử dụng Azithromycin ở người lớn uống liều 1 g duy nhất, ở trẻ nhỏ dùng trong 5 ngày với liều 12mg/kg/ngày trong ngày đầu và 6 mg/kg/ngày với những ngày còn lại.

Biện pháp điều trị khác

- Hạ sốt: Sử dụng paracetamol 10-15 mg/kg/lần khi sốt từ 38,5^oC, mỗi lần cách nhau 4-6 tiếng.

- Có thể sử dụng thuốc giảm làm nhu động ruột trong một số trường hợp để giảm triệu chứng, tuy nhiên cần cân nhắc khi sử dụng do có thể làm giảm thải trừ trực khuẩn lỵ và kéo dài thời gian bị bệnh.

- Chế độ ăn: Khuyến khích người bệnh ăn sớm, ăn thức ăn mềm lỏng, dễ tiêu, uống nhiều nước.