Bệnh lao tiềm ẩn hay còn gọi là LTBI (latent tuberkulos infeksjon) là tình trạng một người mang vi khuẩn lao ở trạng thái không hoạt động. Chỉ có thể phát hiện được vi khuẩn lao qua các xét nghiệm đặc hiệu.

Các trường hợp bị lao tiềm ẩn không có bất kỳ triệu chứng lâm sàng nào. Chỉ khi cơ thể suy giảm miễn dịch, lao tiềm ẩn chuyển thành dạng lao hoạt động và gây ra những tổn thương thực tổn tại các cơ quan trên cơ thể thì mới có triệu chứng tùy theo cơ quan biểu hiện bệnh.

Hiện nay, ước tính có khoảng ⅓ dân số thế giới nhiễm lao. Phần lớn trong số đó là lao tiềm ẩn. Có thể ngăn ngừa việc tái hoạt động của vi khuẩn lao dựa vào điều trị dự phòng. Tuy nhiên, cần cân nhắc và lựa chọn trước khi điều trị lao tiềm ẩn.

Lao là bệnh nguy hiểm không nên chủ quan

Do chi phí cao và nhiều yếu tố khác nên các xét nghiệm tầm soát lao không được sử dụng để thực hiện hàng loạt.

Việc quản lý lao tiềm ẩn cần phải thực hiện các biện pháp can thiệp đối với các trường hợp nghi ngờ. Các phác đồ điều trị sẽ được cá thể hóa và cần theo dõi cũng như đánh giá lại kết quả điều trị.

Khi nào một người được xác định là Lao tiềm ẩn?

Tình trạng lao tiềm ẩn được xác định khi:

• Không tìm thấy bệnh lao thực tổn tại bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể
• Không lây bệnh lao khi tiếp xúc với người khác
• Các xét nghiệm dịch tiết cơ thể đều âm tính với vi khuẩn lao
• Xét nghiệm máu IGRA (Interferon Gamma Release Assay) hoặc phản ứng lao tố ( Mantoux) cho kết quả Dương tính

Khi tiếp xúc gần với người mắc lao, người tiếp xúc sẽ có nguy cơ mắc lao tiềm ẩn. Đặc biệt, những người sống lâu dài trong những vùng dịch tễ lao cao như ở các nước châu Phi, châu Á, Mỹ latinh,... cũng sẽ có nguy cơ mắc lao tiềm ẩn cao hơn các vùng khác.

Việc tiêm phòng BCG là vaccine ngừa lao cũng không có nghĩa là bạn sẽ không mắc lao tiềm ẩn. Mặt khác, ở người lớn thì việc tiêm vaccine phòng lao BCG cũng vẫn có thể mắc lao.

Lao tiềm ẩn có khả năng tiến triển thành lao bệnh, các trường hợp sau có nguy cơ cao là những trường hợp có hệ miễn dịch yếu kém hoặc nhạy cảm:

Những người nhiễm HIV khiến cho sức đề kháng cơ thể giảm nhiều nên việc mắc lao tiềm ẩn cũng có thể tiến triển thành lao bệnh

• Các trường hợp tiêm chích ma túy
• Sút cân chưa rõ nguyên nhân (> 10%)
• Những công nhân bị bệnh bụi phổi Silic
• Bệnh nhân bị suy thận hoặc đang chạy thận nhân tạo
• Bệnh nhân bị tiểu đường
• Bệnh nhân bị cắt dạ dày hoặc ruột non
• Bệnh nhân ghép tạng
• Các bệnh nhân phải điều trị dài ngày bằng Corticoid hay các thuốc ức chế miễn dịch
• Các bệnh nhân ung thư, nhất là ung thư đầu mặt cổ

Như theo định nghĩa về lao tiềm ẩn cũng đã nêu rõ rằng người mắc lao tiềm ẩn không thể lây bệnh cho người khác vì vi khuẩn lao ở thể không hoạt động.

Tuy nhiên, nếu hệ miễn dịch suy giảm, người mắc lao tiềm ẩn lúc ấy là người mắc lao nên có khả năng lây bệnh. Vì vậy, những người mắc lao tiềm ẩn cần phải theo dõi và giám sát chặt chẽ cũng như điều trị nếu nằm trong diện nguy cơ cao.

Các đối tượng cần phải xét nghiệm sàng lọc lao tiềm ẩn là những trường hợp có nguy cơ cao phơi nhiễm với vi khuẩn lao, gồm các trường hợp sau:

• Những người tiếp xúc gần với người bệnh lao phổi
• Những người di dân từ các vùng có dịch tễ cao với bệnh lao
• Những người làm việc hoặc sống trong các cơ sở có người có nguy cơ cao bị bệnh lao như: các trại tị nạn tập trung, các trại vô gia cư, nhà dưỡng lão, nhân viên y tế của các bệnh viện Lao hoặc HIV

Để dự phòng lao tiềm ẩn, chúng ta cần thực hiện các biện pháp dự phòng như với các bệnh lao khác nói chung, đó là:

Kiểm soát vệ sinh môi trường tại cơ sở y tế và gia đình người bệnh.

Tại cơ sở y tế:

• Thực hiện thông gió tốt, tận dụng ánh sáng mặt trời để diệt vi khuẩn lao
• Thay đổi thói quen xấu của người bệnh bằng cách: hắt hơi, ho khạc vào giấy, ca cốc hoặc thực hiện ở những khu vực riêng, lấy đờm xét nghiệm đúng nơi quy định, thường xuyên đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người khác
• Đối với nhân viên y tế cần sử dụng bảo hộ đồ cá nhân như các loại khẩu trang chuyên dụng.
• Giảm tiếp xúc với nguồn lây bằng các biện pháp: có khu điều trị riêng cho bệnh nhân lao AFB (+), cách ly các trường hợp điều trị lao đối với phạm nhân trong trại giam, có biện pháp phân luồng bệnh nhân tốt và hướng dẫn bệnh nhân cách ho khạc đờm đúng cách cũng như đề nghị ho khạc sử dụng khăn, giấy che miệng khi ho, đeo khẩu trang,...

Đối với dự phòng lây nhiễm tại hộ gia đình:

• Bệnh nhân điều trị lao tại nhà cần tuân thủ điều trị lao theo hướng dẫn của bác sĩ, đeo khẩu trang thường xuyên khi tiếp xúc với người khác. Nếu ho, hắt hơi, khạc đờm cần sử dụng khăn giấy rồi đốt, rửa tay thường xuyên bằng xà phòng, vệ sinh sạch sẽ nơi ở để đảm bảo thông thoáng và nhiều ánh nắng. Thường xuyên phơi, giặt quần áo và đồ dùng cá nhân.
• Cần thực hiện tiêm phòng BCG cho trẻ sơ sinh.

Tiêm phòng vắc xin là giải bảo chủ động bảo vệ trẻ

• Dự phòng các bệnh gây suy giảm miễn dịch như HIV.
• Điều trị tốt các bệnh nền như đái tháo đường, bệnh thận, cắt dạ dày hay ruột non,...
• Thường xuyên vệ sinh sạch sẽ nhà cửa, mở cửa thông khí và đón ánh sáng tự nhiên.
• Nên kiểm tra xét nghiệm tầm soát lao tiềm ẩn định kỳ hoặc kiểm tra ngay khi tiếp xúc với nguồn lây.
• Thực hiện sàng lọc lao tiềm ẩn đối với các trường hợp đi từ vùng dịch tễ có tỉ lệ mắc lao cao.

Để chẩn đoán lao tiềm ẩn, cần dựa vào các xét nghiệm sau:

Xét nghiệm chẩn đoán lao tiềm ẩn

Phản ứng lao tố (Xét nghiệm Mantoux)

Người được xét nghiệm sẽ được tiêm dưới da 0,1ml tuberculin unit (TU), purified protein derivative (PPD), sau 48-72h sẽ quay lại đọc kết quả bằng cách đo quầng đỏ ở vùng tiêm:

• Nếu đường kính quầng đỏ ≥ 5mm thì sẽ được chẩn đoán là dương tính với các nhóm bệnh nhân:
• Bệnh nhân nhiễm HIV
• Bệnh nhân đang điều trị các thuốc ức chế miễn dịch dài ngày
• Người tiếp xúc với nguồn lây là các case có xét nghiệm AFB (+)
• Nếu đường kính quầng đỏ ≥ 10mm thì sẽ được chẩn đoán là dương tính với các nhóm bệnh nhân:
• Những người tiêm chích ma túy nhưng âm tính với xét nghiệm HIV
• Nhân viên y tế làm việc trong môi trường có nguy cơ cao mắc lao
• Các trường hợp chạy thận nhân tạo, tiểu đường, cắt dạ dày, ruột non.
• Nếu đường kính quầng đỏ ≥ 15mm thì sẽ được chẩn đoán là dương tính với các những người không có nguy cơ cao mắc lao.
• Phản ứng lao tố không sử dụng cho các trường hợp đã tiêm BCG, ưu tiên xét nghiệm ở trẻ em < 5 tuổi.

Xét nghiệm máu IGRA (Interferon Gamma Release Assay)

Đây là xét nghiệm đánh giá phản ứng miễn dịch của cơ thể với vi khuẩn lao thông qua tế bào lympho T CD4.

Có 2 loại xét nghiệm IGRA, đó là:

Xét nghiệm T-SPOT TB: là xét nghiệm định lượng tế bào Lympho T tiết INF-γ

• Xét nghiệm Quantiferon-TB: Là xét nghiệm ELISA đo nồng độ IFN- γ
• Xét nghiệm này có thể sử dụng đối với những người đã tiêm phòng lao bằng BCG

Khi nào cần điều trị Lao tiềm ẩn?

Theo tổ chức y tế thế giới, việc chọn đối tượng để chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn cần phải cân nhắc kỹ. Việc điều trị lao tiềm ẩn để làm giảm nguy cơ chuyển sang lao thực tổn sẽ giúp ngăn chặn nguồn lây bệnh, kiểm soát bệnh lao. Vậy các trường hợp sau đây sẽ cần phải điều trị lao tiềm ẩn, đó là:

Bệnh nhân HIV

• Những trường hợp tiếp xúc với nguồn lây
• Đang dùng thuốc sinh học TNF
• Các bệnh nhân đang phải chạy thận nhân tạo
• Bệnh nhân phải ghép tạng hay ghép tủy
• Bệnh nhân bụi phổi Silic

Bên cạnh đó, sẽ cân nhắc điều trị đối với các trường hợp sau:

• Những người đến từ các quốc gia có tỉ lệ mắc lao mới cao (> 100/100.000 dân) hoặc từ các vùng có gánh nặng lớn về bệnh lao
• Các phạm nhân đang cải tạo
• Nhân viên y tế làm việc trong môi trường có nguy cơ cao mắc lao
• Người vô gia cư
• Người nghiện ma tú

Để chẩn đoán lao tiềm ẩn, cần dựa vào các xét nghiệm sau:

Phản ứng lao tố (Xét nghiệm Mantoux)

Người được xét nghiệm sẽ được tiêm dưới da 0,1ml tuberculin unit (TU), purified protein derivative (PPD), sau 48-72h sẽ quay lại đọc kết quả bằng cách đo quầng đỏ ở vùng tiêm:

Nếu đường kính quầng đỏ ≥ 5mm thì sẽ được chẩn đoán là dương tính với các nhóm bệnh nhân:

• Bệnh nhân nhiễm HIV
• Bệnh nhân đang điều trị các thuốc ức chế miễn dịch dài ngày
• Người tiếp xúc với nguồn lây là các case có xét nghiệm AFB (+)
• Nếu đường kính quầng đỏ ≥ 10mm thì sẽ được chẩn đoán là dương tính với các nhóm bệnh nhân:
• Những người tiêm chích ma túy nhưng âm tính với xét nghiệm HIV
• Nhân viên y tế làm việc trong môi trường có nguy cơ cao mắc lao
• Các trường hợp chạy thận nhân tạo, tiểu đường, cắt dạ dày, ruột non.
• Nếu đường kính quầng đỏ ≥ 15mm thì sẽ được chẩn đoán là dương tính với các những người không có nguy cơ cao mắc lao.
• Phản ứng lao tố không sử dụng cho các trường hợp đã tiêm BCG, ưu tiên xét nghiệm ở trẻ em < 5 tuổi.

Xét nghiệm máu IGRA (Interferon Gamma Release Assay)

Đây là xét nghiệm đánh giá phản ứng miễn dịch của cơ thể với vi khuẩn lao thông qua tế bào lympho T CD4.

Có 2 loại xét nghiệm IGRA, đó là:

• Xét nghiệm T-SPOT TB: là xét nghiệm định lượng tế bào Lympho T tiết INF-γ
• Xét nghiệm Quantiferon-TB: Là xét nghiệm ELISA đo nồng độ IFN- γ

Xét nghiệm này có thể sử dụng đối với những người đã tiêm phòng lao bằng BCG

Điều trị Lao tiềm ẩn như thế nào?

Nguyên tắc điều trị

• Cần đánh giá khả năng kháng thuốc của nguồn lây bệnh nếu biết rõ nguồn lây
• Xem xét các bệnh kèm theo
• Đánh giá tương tác thuốc

Các phác đồ điều trị được khuyến cáo:

• Phác đồ sử dụng Isoniazid mỗi ngày trong 6 - 9 tháng.
• Phác đồ sử dụng Rifampicin hàng ngày trong 4 tháng liên tục. Phâc đồ này không được sử dụng khi đang điều trị ARV
• Phác đồ phối hợp 2 thuốc Isoniazid và Rifampicin/ ngày trong 3 tháng. Vì có mặt R nên cũng cần tránh sử dụng khi đang điều trị ARV. Phác đồ này thường được ưu tiên sử dụng ở trẻ em từ 1-15 tuổi.
• Phác đồ phối hợp 2 thuốc Rifabutin và Isoniazid (HP)/ tuần/ 12 tuần. Phác đồ này được chỉ định trong các trường hợp người mắc lao tiềm ẩn > 1 tuổi ở những vùng có tỉ lệ mắc lao cao + mới tiếp xúc với nguồn lây + Xquang có tổn thương cũ nghi lao. Phác đồ này không được dùng trong các trường hợp trẻ dưới 1 tuổi hoặc đang điều trị ARV hoặc nghi ngờ kháng R hay Z, phụ nữ có thai hay có dự định có thai.

Các trường hợp hay gặp trong điều trị lao tiềm ẩn:

Tiếp xúc với nguồn lây trong gia đình hoặc nơi cư trú

• Nếu là trẻ < 5 tuổi: Cần điều trị lao tiềm ẩn
• Nếu > 5 tuổi:

1. Điều trị lao tiềm ẩn khi kết quả test (+) ở các trường hợp sống tại các quốc gia có tỉ lệ lao lao thấp (< 100/100.000 dân)
2. Điều trị ngay lao tiềm ẩn nếu sống ở các quốc gia có tỉ lệ mắc lao cao (> 100/100.000 dân)

Đối với bệnh nhân HIV:

• Nếu < 1 tuổi: Cần điều trị ngay lao tiềm ẩn khi tiếp xúc với nguồn lây
• Nếu ≥ 1 tuổi: điều trị ngay lao tiềm ẩn ở mọi trường hợp

Đối với phụ nữ đang mang thai: Chỉ dùng phác đồ điều trị isoniazid trong 9 tháng mà không đc dùng phác đồ 3HP.

• Những trường hợp có nguy cơ cao cần điều trị sớm
• Nếu không có nguy cơ cao thì sẽ điều trị sau sinh

Đối với các trường hợp lao tiềm ẩn có nguồn lây từ người bệnh mắc lao đa kháng

Hiện chưa có nhiều bằng chứng về điều trị lao tiềm ẩn ở các trường hợp này. Phác đồ mà Việt Nam vẫn sử dụng đó là:

• Phác đồ sử dụng Isoniazid trong 9 tháng với người lớn nhiễm HIV
• Phác đồ sử dụng Isoniazid trong 6 tháng đối với trẻ em < 5 tuổi có tiếp xúc với nguồn lây hoặc trẻ em đang điều trị HIV
• Sử dụng phác đồ 3HP cho các trường hợp còn lại > 12 tuổi