- Tim của người bình thường có 4 van bao gồm: van hai lá, van ba lá, van động mạch chủ và van động mạch phổi.

- Bộ máy van hai lá gồm: lá van (2 lá van: lá trước lớn, lá sau nhỏ), vòng van, dây chằng, cột cơ.

- Van hai lá nối giữa nhĩ trái và thất trái. Nhờ bộ máy của van hai lá mà mà van đóng mở đều đặn theo chu kỳ và đảm bảo máu lưu thông một chiều từ nhĩ trái xuống thất trái.

- Khi van hai lá đóng không kín, làm cho dòng máu đi ngược từ tâm thất trái lên tâm nhĩ trái khi thất co bóp gọi là hở van hai lá.

Van hai lá nối giữa nhĩ trái và thất trái.

Hở van hai lá có hai dạng là hở van hai lá cấp tính và hở van hai lá mạn tính

- Nguyên nhân gây hở van hai lá cấp tính

+ Đứt dây chằng van hai lá: gặp trong các trường hợp chấn thương, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thoái hóa dạng mucin

+ Đứt cột cơ: Chân thương hoặc nhồi máu cơ tim

+ Rối loạn chức năng cột cơ: bệnh tim thiếu mau cục bộ

+ Rách lá van: thường gặp trong viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn.

Nguyên nhân gây hở van hai lá cấp tính

- Nguyên nhân gây hở van hai lá mạn tính

+ Các tình trạng viêm: thấp tim, Lupus ban đỏ, xơ cứng bì

+ Thoái hóa: Thoái hóa dạng mucin, vôi hoa vòng van hai lá, hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers Danlos

+ Nhiễm trùng: Viêm nộ tâm mạc nhiễm khuẩn

+ Tổn thương cấu trúc van hai lá: đứt dây chằng, đứt hay rối loạn chức năng cột cơ, dãn vòng van hai lá, bệnh cơ tim phì đại, hở cạnh van hai lá nhân tạo

+ Nguyên nhân bẩm sinh: xẻ van hai lá đơn thuần hoặc phối hợp với thông sàn nhĩ thất, bât thường hình dù van hai lá...

Triệu chứng cơ năng

- Phù phổi cấp (khó thở, thở nhanh, phải ngồi dậy để thở, có thể có vã mồ hôi, khạc ra đờm bọt hồng) hay sốc tim (di giảm thể tích tống máu) là các triệu chứng chủ yếu của hở van hai lá cấp tính, hở nặng, mới xuất hiện.

- Hở van hai lá mạn tính: thường không có triệu chứng cơ năng trong nhiều năm. Trong đợt tiến triển của hở van hai lá hoặc khi hở van hai lá nhiều gây suy tim thường có các biểu hiện sau:

+ Khó thở: lúc đầu khó thở khi gắng sức, sau khó thở cả khi nghỉ ngơi và có thể có cơn phù phổi cấp

+ Mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức do giảm chức năng tim

+ Phù, ứ dịch ngoại biên do tăng áp lực động mạch phổi làm suy tm phải kêt hợp

+ Hồi hộp trống ngực khi có nhĩ trái giãn nhiều gây loạn nhịp tim

Triệu chứng thực thể

- Sờ: khi chức năng tm còn tốt có thể thấy mỏm tim đập mạnh và ngắn; khi thất trái giãn thấy mỏm tim lệch trái, hoặc sờ thấy rồi loạn nhịp tim nhất là rung nhĩ

- Nghe tim:

+ Tiếng tim: tiếng T1 thường mờ trong hở van hai lá mạn; T2 thường tách đôi; khi có tăng dòng chảy tâm trương có thể nghe thấy tiếng T3

+ Tiếng thổi tâm thu: tiếng thổi toàn thì tâm thu, âm sắc cao, nghe thấy rõ nhất ở mỏm tim và lan ra nách. Trường hợp hở van hai la do sa la van hoặc rối loạn chức năng cơ nhú thì nghe thấy tiếng thổi giữa tâm thu. Đôi khi không nghe rõ tiếng thổi tâm thu khi áp lực của nhĩ trái tăng qua cao. Cần phân biệt vơi tiếng thổi tâm thu trong thông liên thất và hở van ba lá.

- Các triệu chứng khác của suy tim như:huyết áp thấp, loạn nhịp tim, ran tổn thương phổi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, tràn dịch đa màng.

Các triệu chứng chủ yếu của hở van hai lá cấp tính, hở nặng, mới xuất hiện

Thăm dò cận lâm sàng

Điện tâm đồ

Trong hở van hai lá có các dấu hiệu: dày nhĩ trai, dày thất trái trên điệ tâm đồ. Đôi khi có thể phát hiện được các rối loạn nhịp tim kèm theo

Chụp X-quang tim phổi

- Dấu hiệu bóng tim to, giãn buồng thất trái, nhĩ trái

- Khi có hở van hai la cấp hoặc hở van hai lá gây suy tim nặng hoặc đợt cấp có thể thấy hình ảnh phù mô kẽ, phù phế nang, tràn dịch màng phổi.

Chụp X-quang tim phổi chẩn đoán bệnh hở van 2 lá

Siêu âm tim

- Siêu âm tim có vai trò rất quan trọng trong việc chẩn đoán xác định, chẩn đoán mức độ, chẩn đoán biến chứng cũng như tìm nguyên nhân của hở van hai lá

- Dựa vào cả siêu âm 2D, siêu âm Doppler màu, Doppler xung, Doppler liên tục để chẩn đoán hở van hai lá.

- Trên siêu âm, hở van hai lá chia làm 3 mưc độ: hở van hai lá nhẹ - vừa – nặng.

- Siêu âm tim còn giúp đánh giá áp lực động mạch phổi qua dòng hở van ba lá và chức năng thất phải

- Có thể sử dụng siêu âm tim qua thực quản, siêu âm 3D, 4D để đánh giá hở van hai lá khi hình ảnh siêu âm tim qua thành ngực mờ hoặc giữa các thông số không hợp lý hoặc khi nghi ngờ có huyết khối buồng tim, van tim hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Thông tim

- Chụp buồng thất trá trên thông tim cho phép ước lượng mức độ hở van hai lá theo phân độ của Seller như sau:

+ ¼: chỉ có vệt cản quang mờ vào nhĩ trái, không đủ viền rõ hình nhĩ trái

+ 2/4: cản quang tràn khắp nhĩ trái, nhưng không có đậm độ bằng thất trái và mất đi nhanh chóng sau 2-3 nhát bóp

+ ¾: thất trái và nhĩ tráo có đậm độ cản quang bằng nhau

+ 4/4: nhĩ trái có đậm độ cản quang đậm hơn thất trái và ở cả tĩnh mạch phổi cũng có cản quang

- Ngoài ra thông tim còn dùng để đánh giá áp lực động mạch phổi, kiểm tra động mạch vành trước phẫu thuật ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành hoặc ở độ tuổi có chỉ định chụp ĐMV trươc phẫu thuật.

Tiên lượng

Tiên lượng hở van hai lá phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

- Hở van hai lá cấp: thường nặng và cần phải xử lí cấp cưu, kịp thời

- Hở van hai lá mạn: tiên lượng phụ thuộc vào mức độ cũng như biến chứng của hở van và tiên lượng này thay đổi theo thời gian do đó bệnh nhân hở van hai lá cần khám bác sĩ chuyên khoa để kiểm tra và đánh giá lại định kỳ.

Điều trị hở van hai lá cấp tính

- Bệnh nhân hở van hai lá câp tình thường có triệu chứng lâm sàng nặng nề

- Điều trị nội khoa chỉ có vai trò điều trị trệu chứng, ổn định huyết động trong khi chờ mổ

+ Huyết động ổn định, trong giới hạn bình thường có thể dùng thuốc giãn mạch để giảm hậu gánh như thuốc nitroglycerin truyền hoặc uống.

+ Khi huyết áp tụt phối hợp với huốc vận mạch như Dobutamine

+ Trường hợp hở van hai lá nặng, cấp có phù phổi, sốc tim, tụt huyết áp mà không đáp ứng với điều trị nội khoacần đặt bóng đối xung động mạch chủ

+ Nếu nguyên nhân hở van hai lá cấp do vime nội tâm mạc nhiễm khuẩn cần dùng kháng sinh càng sơm càng tốt

- Điều trị ngoại khoa: các bệnh nhân hở van hai la nặng, cấp tính đều cần phải mổ cấp cứu và tùy theo nguyên nhân cũng như hình thái tỏn thương mà phẫu thuật sửa van hoặc thay van hai lá

Điều trị hở van hai lá mạn tính nguyên phát

- Theo dõi định kỳ

+ Hở van hai lá nhẹ: cần theo dõi hàng năm đồng thời hướng dẫn BN tái khám ngay khi có triệu chứng bất thường

+ Hở van hai la vừa:cần theo dõi bằng khám âm sàng và siêu âm tim hàng năm và tái khám lại ngay khi có triệu chứng cơ năng

+ Hở van hai lá nặng:

• Bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng cần khám lâm sàng và siêu âm tim định kỳ 6 tháng đến 1 năm/lần để đánh giá các triệu chứng lâm sàng cũng như thay đổi chức năng tim, các buồng tim
• Bệnh nhân có triệu chứng cần xem xét can thiệp phẫu thuật ngay cả khi chức năng thất trái có thể chưa giảm

- Điều trị nội khoa

+ Hiện tại chưa có phác đồ điều trị nội khoa cụ thể nào đối với bệnh nhân hở van hai lá mạn tính chưa có triệu chứng lâm sàng. . Có thể dùng các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể, chẹn beta hay tạo nhịp 2 buồng thất ở bệnh nhân hở van hai lá có rối loạn chức năng tâm thu thất trái

+ Các bệnh nhân hở van hai lá có suy tim có thể điều trị giảm triệu chứng bằng các thuốc sau:

• Ứ huyết phổi có thể điều trị bằng thuốc giãn mạch nhóm nitrate và thuốc lợi tiểu
• Thuốc ức chế mem chuyển có thể làm giảm thể tchs dòng hở và tăng thể tích tống máu và có thể dùng cho cả bệnh nhân hở van hai lá đang chờ mổ.
• Bệnh nhân có rối loạn nhịp tim nhất là rung nhĩ cần dùng các thuốc chống rôi loạn nhịp để kiểm soát tần số thất như nhóm chẹn keh calci, chẹn beta giao cảm, digitalis, amiodaron
• Điều trị thuốc chống đông ở các bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ tắc mạch cao
• Bệnh nhân hở van hai lá do thấp cần điều trị dự phòng thấp thứ phát

- Chỉ định phẫu thuật sửa/ thay van hai lá

Chỉ định phẫu thuật sửa/ thay van hai lá

+ Chỉ định loại I cho các đối tượng sau:

• Hở van hai lá nặng, câp tính, có triệu chứng lâm sàng
• Hở van hai lá nặng, mạn tính, triệu chứng lâm sàng ở mức NYHA II – IV, EF >30% và Ds <55mm
• Hở van hai lá nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng lâm sàng nhưng có rối loạn nhẹ chức năng thất trái (EF tử 30-60% và hoặc Ds >= 40mm
• Ở bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính, tỉ lệ thành công ở sửa van hai lá cao thì được ưu tiên áp dụng sơ với thay van hai lá
• Hở van hai lá nặng, mạn tính kết hợp với các phẫu thuật tim khác

+ Chỉ định loại IIa đối với các trường hợp:

• Sửa van hai lá ở bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính, không có triệu chứng lâm sàng, chức năng tâm thu thất trái còn bù (EF >60% và/hoặc Ds <40mm) nhưng mới xuất hiện rung nhĩ hoặc áp lực động mạch phổi cao >50 mmHg
• Sửa van hai lá ở bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính, không có triệu chứng lâm sàng, chức năng tâm thu thất trái còn bù (EF >60% và/hoặc Ds <40mm) nhưng kiểm tra định kỳ thấy EF giảm dần và kích thước thất trái tăng dần

+ Chỉ định loại IIb đối với các trường hợp

• Hở van ha lá mạn tính, có triệu chứng, EF <30%
• Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính, triệu chứng lâm sàng NYHA III-IV, không đáp ứng với điều trị nội khoa, giải phẫu van thích hợp, tiên lượng sống >1 năm, nguy cơ phẫu thuật cao thì có thể cân nhắc thay van hai lá qua da

+ Ở bệnh nhân hở van hai la nặng đơn thuần không có chỉ định phẫu thuật thay van hai lá, trừ khi sửa van thất bại

+ Theo dõi sau mổ:

• Siêu âm tim cần được thực hiện 4-6 tuần sau mổ để đánh giá chức năng của tim cũng như van tim
• Sau đó bệnh nhân cần được theo dõi lâm sàng và siêu âm tim ít nhất 1 năm/lần
• Bệnh nhân thay van hai lá cơ học cần điều trị thuốc chống đông lâu dài và theo dõi INR thường xuyên để điều chỉnh thuốc
• Bệnh nhân thay van hai lá sinh học cần theo dõi định kỳ để đánh giá tính trạng thoái hóa van.

Điều trị hở van hai lá thứ phát

- Hở van hai lá thứ phát chủ yếu là do rối loạn chức năng thất trái nặng, do đó điều trị suy tim là phương pháp cốt lõi

- Chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân hở van thứ phát nặng mạn tính khi có phẫu thuật phối hợp với bệnh tim khác như phẫu thuật van động mạch chủ, mổ bắc cầu nối chủ vành hoặc ở bệnh nhân dù đã điều trị nội khoa tối ưu nhưng vẫn còn triệu chứng nặng.

Chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân hở van thứ phát nặng mạn tính