NhiễmHIVvẫn là vấn đề sức khỏe toàn cầu, gây gánh nặng bệnh tật, gây hội chứng suy giảm mắc phải ở người (AIDS). Virus tấn công tế bào miễn dịch TCD4, làm suy giảm hệ miễn dịch, cơ thể dễ mắc các bệnh lý nhiễm trùng cơ hội như mắc lao, nhiễm các virus, ký sinh trùng,... Sự ra đời của cácthuốc kháng virus(ARV) đã ức chế được sự nhân lên của HIV trong cơ thể từ đó phục hồi hệ miễn dịch, từ đó tạo bước tiến lớn trong điều trị HIV. Hiện nay, chưa có vắc xin dự phòng nhiễm HIV nên các biện pháp phòng bệnh chủ yếu vẫn là phòng các con đường lây truyền và dự phòng thuốc ARV.

HIV là vấn đề sức khỏe toàn cầu

Ở người bệnh HIV dễ mắc các bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng mà ít khi gặp ở những người có hệ miễn dịch bình thường.

Virus HIV

Thuộc họ Retroviridae, vật chất di truyền là RNA, có 2 type virus là HIV-1 và HIV-2. Virus là một khối hình cầu, đường kính khoảng 80 – 100 nm, cấu trúc gồm 3 lớp chính là: Vỏ ngoài, vỏ trong, nhân virus chứa 2 sợi RNA và các men cần cho sự tổng hợp virus như men sao chép ngược, men gắn kết, men protease,…

Cấu trúc virus HIV

Virus lưu hành trong máu, gặp tế bào có thụ thể bề mặt là CD4 ( tế bào CD4) quá trình sao chép ngược xảy ra, tạo tiểu thể virus mới, thoát ra ngoài và tiếp tục lây nhiễm sang tế bào khác. Số lượng tế bào CD4 của cơ thể giảm dần, hệ miễn dịch bị suy giảm, tạo điều kiện thuận lợi cho các nhiễm trùng cơ hội.

Căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng và ký sinh trùng

+ Mycobarterium:Ở người bệnh HIV, lao là nhiễm trùng và căn nguyên tử vong thường gặp nhất. Trực khuẩn lao tên khoa học là Mycobacterium tuberculosis, tính chất kháng cồn kháng toan. Nhiễm trùng hay gặp nhất là lao phổi và đường lây truyền hay gặp nhất là đường hô hấp. Người bệnh có thể nhiễm lao ngoài phổi như lao hạch, lao da, lao màng phổi, lao cơ xương khớp, lao tiết niệu,…

+ Nấm Candida:Là nấm men, cộng sinh trên da và đường tiêu hóa, gây bệnh hay gặp là C.albicans, C.glabrata,… Ở người bệnh HIV, nấm Candida có thể gây nấm miệng, nấm thực quản, nấm khí phế quản, nấm tại phổi, nhiễm nấm huyết,….

+ Pneumocystis carinii pneumonia (PCP): Pneumocystis carinii (P.jiroveci) là loài nấm thuộc chi Pneumocystis, tồn tại ngoài môi trường không khí, gây nhiễm ở những người khỏe mạnh tuy nhiên không gây triệu chứng. Ở bệnh nhân HIV với sự suy yếu của hệ miễn dịch đặc biệt TCD4 < 200 tế bào/mm³, P.carinii gây tổn phương phổi và là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu.

+ Nấm Penicillium marneffei:Là loài nấm lưỡng hình, họ Penicillium, tồn tại dưới dạng nấm men hoặc nấm sợi phụ thuộc vào điều kiện môi trường. Ở những bệnh nhân HIV đặc biệt khi TCD4 dưới 100 tế bào/mm³, có thể gây tổn thương nhiều cơ quan như tổn thương da, tổn thương hạch, gan, lách, nhiễm nấm huyết,…

+ Nấm Cryptococcus:2 loài gây bệnh hay gặp là C.neoformans và C.gattii, là nấm men, có bao capsule. Vi nấm có thể tìm thấy ở nhiều nơi như trong đất, phân các loài chim, hay gặp nhất là phân chim bồ câu, các loài cây gỗ mục,… Người nhiễm bệnh khi hít phải các bào tử nấm trong môi trường. Vi nấm gây nhiễm trùng nhiều cơ quan như tổn thương phổi, tổn thương não – màng não, tổn thương da,…

+ Virus Cetomegalovirus (CMV):Thuộc họ Herpesviridae, gây bệnh ở người trên nhiều đối tượng như nhiễm trùng sơ sinh, phụ nữ có thai, đối tượng suy giảm miễn dịch. Virus có thể tồn tại nhiều năm trong tế bào vật chủ gây nhiễm trùng tiềm tàng, khi gặp điều kiện thuận lợi, virus tái hoạt gây bệnh ở nhiều cơ quan. Ở người bệnh HIV, virus CMV gây tổn thương mắt, tổn thương đường tiêu hóa, tổn thương thần kinh trung ương,…

Khi nhiễm HIV, giai đoạn đầu người bệnh có thể không có triệu chứng gì đặc biệt hoặc triệu chứng không đặc hiệu: hội chứng cúm, sốt, nổi hạch, viêm họng, phát ban, đau cơ, tiêu chảy, sụt cân, thiếu máu,… Giai đoạn sau, xuất hiện các nhiễm trùng cơ hội, bệnh ác tính, biểu hiện lâm sàng rõ rệt hơn.

Triệu chứng bệnh HIV giai đoạn đầu

+ Nhiễm Mycobarterium:Các triệu chứng như sốt kéo dài, gầy sút cân, ở trẻ nhỏ không tăng cân, có mồ hôi trộm về đêm và ho. Tùy cơ quan tổn thương mà có triệu chứng khác như khạc đờm máu, đau ngực khó thở khi có tràn dịch màng phổi, màng tim, sưng hạch, đau cơ xương khớp, đái máu,… Cần tầm soát lao ở tất cả các bệnh nhân nhiễm HIV.

+ Nhiễm Candida:Nhiễm trùng khu trú tại da và niêm mạc hoặc lan tỏa tại phổi, đường tiểu, nhiễm nấm huyết,... Tại miệng, nấm tạo các mảng trắng, gây đau miệng, hạn chế ăn uống. Từ miệng có thể lan xuống gây nấm thực quản với biểu hiện nuốt đau, nấm phổi khi ho, sốt, tổn thương phổi trên phim chụp ngực.

+ PCP:Lâm sàng thường bán cấp trong 1-2 tuần với các triệu chứng hô hấp như ho, mức độ khó thở tăng dần, người mệt mỏi, sốt thất thường,… Hình ảnh X-quang bình thường hoặc có thâm nhiễm mô kẽ hai bên phổi. Bệnh diễn biến nhanh, nguy cơ tử vong cao ở trẻ nhỏ.

+ Nhiễm P.marneffei: lâm sàng đa dạng từ tổn thương da, gan, lách, hạch,… đến nhiễm nấm huyết. Bệnh khởi phát từ từ , sốt thất thường kéo dài, suy kiệt, sút cân, mệt mỏi, thiếu máu, da tổn thương dạng sẩn từ vài mm đến 2 cm, trung tâm loét hoại tử, rải rác toàn thân, không đau, không ngứa, các triệu chứng cơ quan khác như ho kéo dài, sưng hạch, khám thấy gan to, lách to, thiếu máu….

+ Nhiễm Cryptococcus:gây nhiễm trùng ở da, phổi, màng não,... Tổn thương sẩn da, không đau, lõm ở trung tâm. Tổn thương phổi có thể ho, khạc đờm, đau ngực, khó thở,… Viêm màng não sẽ gây đau đầu, buồn nôn, nôn, phù gai thị, dấu hiệu thần kinh khu trú, rối loạn ý thức, co giật, tăng áp lực nội sọ dẫn đến tử vong…

+ Nhiễm CMV:Ở bệnh nhân HIV, số lượng tế bào TCD4 càng thấp, nguy cơ nhiễm trùng cao. CMV gây viêm võng mạc với biểu hiện nhìn mờ, đau mắt, cảm giác ruồi bay, giảm hoặc mất thị lực, soi đáy mắt sớm để hỗ trợ chẩn đoán. Biểu hiện đường tiêu hóa với triệu chứng đau bụng, rối loạn tiêu hóa, viêm đại tràng, xuất huyết tiêu hóa, khi nội soi tiêu hóa thấy các hình ảnh không điển hình như tổn thương niêm mạc, loét,… Tổn thương hệ thần kinh trung ương như viêm não - màng não, viêm dây thần kinh, hội chứng Guillain-Barré, viêm tủy cắt ngang,... với triệu chứng thần kinh đa dạng,… CMV còn gây bệnh cơ quan khác như viêm phổi, tổn thương gan, …

Với mỗi nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân HIV có thể gây nhiễm biến chứng như: suy kiệt, tổn thương cơ quan (hệ tạo máu, thị giác, gan, lách, thận, thần kinh,…) dẫn đến suy chức năng cơ quan và có thể để lại di chứng. Nếu không được chẩn đoán kịp thời và điều trị sớm, hậu quả cuối cùng người bệnh sẽ tử vong.

Đường lây bệnhHIV

Virus có nồng độ cao trong máu và dịch cơ thể như dịch âm đạo, nước tiểu,… của người nhiễm. Con đường lây bệnh chính là:

+ Đường tình dục: Trong dịch tiết sinh dục, HIV tồn tại dưới 2 dạng: dạng nằm trong tế bào monocytes và dạng tự do trong dịch tết âm đạo, tinh dịch,… Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm bệnh như viêm nhiễm đường sinh dục, quan hệ đồng giới nam,…

+ Đường máu: Khi truyền máu, các chế phẩm máu, khi ghép các phủ tạng, dùng chung bơm kim tiêm,… có nhiễm HIV có thể bị nhiễm bệnh.

+ Lây truyền mẹ - con: Lây nhiễm trong giai đoạn mang thai là 20%, khi chuyển dạ là 45 %, khi cho con bú là 35%.

+ Phơi nhiễm nghề nghiệp: Nguy cơ lây nhiễm HIV khi tiếp xúc trực tiếp với máu và các chất dịch đã nhiễm HIV do tại nạn nghề nghiệp.

Bệnh HIV dẫn đến nhiễm trùng và ký sinh trùng

Tùy từng căn nguyên nhiễm trùng và ký sinh trùng có đường lây nhiễm khác nhau. Trực khuẩn lao đường lây nhiễm chủ yếu là đường hô hấp, loài nấm như Cryptococcus,Pneumocystis carinii,..gây bệnh khi hít phải các bào tử nấm trong môi trường. CMV gây bệnh qua con đường tiếp xúc lâu dài, quan hệ tình dục, lây truyền mẹ - con, truyền máu và ghép tạng,…

Nguy cơ mắc bệnh HIV caoở một số nhóm đối tượng như:

• Trẻ được sinh ra từ bà mẹ nhiễm HIV;
• Đối tượng tiêm chích ma túy, gái mại dâm, nhóm quan hệ tình dục không an toàn, nhiều bạn tình, đồng tính nam;
• Tiếp nhận máu, các chế phẩm máu, ghép các phủ tạng, dùng chung bơm kim tiêm từ những người nhiễm HIV.
• Những người có nghề nghiệp thường xuyên tiếp xúc với máu, dụng cụ chứa máu nhiễm HIV như nhân viên y tế tại các đơn vị lọc máu, ….

Sự xuất hiện của cácnhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân HIVliên quan chặt chẽ với sự giảm tế bào CD4 của cơ thể. Bất kể giai đoạn nào đều có thể nhiễmMycobacterium(lao phổi, lao ngoài phổi, lao toàn thể). Khi số lượng TCD4 dưới 350 tế bào/mm³có thể mắc PCP. Cần sàng lọc nhiễm nấmCryptococcusở bệnh nhân nhiễm HIV có CD4 dưới 100 tế bào/mm³. Ở bệnh nhân AIDS ( bệnh HIV tiến triển, giai đoạn lâm sàng 4 hoặc CD4 dưới 200 tế bào/mm³), bệnh nhân dễ mắc các nhiễm trùng như nhiễmCandidaở thực quản, phổi, nhiễm nấmP.marneffei, nhiễm CMV tại cơ quan,…

Các biện pháp phòng ngừa như:

- Thực hiện an toàn tình dục, thực hiện truyền máu, tiêm truyền an toàn;

- Nâng cao nhận thức, truyền thông giáo dục sức khỏe về bệnh HIV;

- Dự phòng phơi nhiễm bằng thuốc ARV, phòng lây truyền mẹ con: Phát hiện và điều trị sớm cho mẹ để giảm nguy cơ lây truyền cho con. Hiện nay vẫn chưa có vắc xin dự phòng nhiễm HIV.

Phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

- Đối với bệnh nhân HIV cần phát hiện sớm, tiếp cận điều trị sớm và theo dõi người bệnh trong quá trình điều trị. Việc theo dõi rất quan trọng, khi đáp ứng điều trị tốt sẽ ngăn chặn được lâu dài sự nhân lên của HIV và phục hồi chức năng hệ miễn dịch của cơ thể, từ đó giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội trên.

Chẩn đoán bệnh HIV

Bao gồm chẩn đoán tình trạng nhiễm HIV, giai đoạn lâm sàng, tình trạng miễn dịch

+ Xác định nhiễm HIV: Ở trẻ dưới 18 tháng: do nhận được kháng thể HIV từ mẹ, thường sau 18 tháng kháng thể này mới đào thải hết, chẩn đoán dựa vào các xét nghiệm PCR ADN, PCR ARN, p24. Trẻ từ 18 tháng và người lớn chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm kháng thể HIV, nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh người bệnh dương tính cả 3 lần bằng 3 loại sinh phẩm khác nhau với các nguyên lý phản ứng, cách thức chuẩn bị kháng nguyên khác nhau.

+ Giai đoạn lâm sàng: 4 giai đoạn:

• Giai đoạn lâm sàng 1 khi người bệnh không có triệu chứng;
• Giai đoạn lâm sàng 2 khi các triệu chứng nhẹ;
• Giai đoạn lâm sàng 3 khi có các triệu chứng tiến triển;
• Giai đoạn lâm sàng 4 khi có triệu chứng nặng.

+ Phân loại giai đoạn miễn dịch: hệ miễn dịch bình thường hoặc suy giảm không đáng kể khi TCD4 > 500 tế bào/mm³; suy giảm nhẹ khi TCD4 từ 350-499 tế bào/mm³; suy giảm tiến triển khi TCD4 từ 200-349 tế bào/mm³; suy giảm nặng khi TCD4 dưới 200 tế bào/mm³

Chẩn đoán bệnh nhiễm trùng cơ hội

+ Mycobarterium:Chẩn đoán dựa vào thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm như chụp X-quang ngực, tìm AFB trong đờm các các dịch cơ thể khác như dịch màng phổi, dịch màng tim, dịch dạ dày, dịch chọc hạch,…., xét nghiệm genXpert, nuôi cấy lao.

+ Nấm Candida: Xét nghiệm nuôi cấy nấm từ các bệnh phẩm như máu, dịch cơ thể, làm mô bệnh học. Ngoài ra có thể xét nghiệm beta-glucan huyết thanh.

+ PCP:Dựa vào lâm sàng, phim chụp phổi, các xét nghiệm tìm căn nguyên và đáp ứng điều trị với Cotrimoxazole. Lấy đờm, dịch rửa phế quản nhuộm soi tìm P.jiroveci hoặc làm xét nghiệm khuếch đại gen PCR

+ Nấm P.marneffei: Cần thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm. Cạo sẩn tổn thương da soi tìm tế bào nấm hoặc nuôi cấy tìm nấm. Lấy các bệnh phẩm khác như bệnh phẩm máu, dịch chọc hạch, dịch tủy xương,… nuôi cấy tìm P.marneffei.

+ Virus CMV:Các xét nghiệm như CMV IgM, IgG, PCR CMV, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch. Trong đó tiêu chuẩn mô bệnh học và hóa mô miễn dịch vẫn là tiêu chẩn vàng.

+ Nấm Cryptococcus: Các xét nghiệm như tìm kháng nguyên Cryptococcus neoformans (CrAg) trong máu và dịch não tủy. Lấy bệnh phẩm dịch cơ thể nhuộm mực tàu tìm vi nấm. Nuôi cấy tìm vi nấm từ máu, dịch não tủy, đờm,….

Điều trị thuốc ARV đối với bệnh nhân HIV

Ngăn chặn lâu dài và tối đa virus HIV nhân lên, qua đó chức năng miễn dịch được phục hồi. Điều trị ARV sớm ngay khi xác định bệnh không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng và số lượng TCD4, phác đồ phối hợp thuốc. Thời gian điều trị là lâu dài và suốt đời, đảm bảo tuân thủ điều trị. Thuốc ARV vẫn đang được nghiên cứu và nhiều thuốc thế hệ mới ra đời. Các nhóm thuốc ARV như thuốc ức chế men sao chép ngược gồm Lamivudine (3TC), Tenofovir (TDF), Zidovudine (AZT), Abacavir (ABC), Efavirenz (EFV), Dolutegravir (DTG),…; các thuốc ức chế men protease gồm Lopinavir, Ritonavir, … Các phác đồ điều trị ARV bao gồm phác đồ bậc 1, bậc 2, bậc 3 trong đó các phác đồ bậc 1 như TDF+3TC+DTG được khuyến cáo sử dụng đầu tiên. Thất bại phác đồ bậc 1 chuyển sang phác đồ bậc cao hơn. Cần theo dõi lâm sàng, tác dụng phụ của thuốc, đánh giá tải lượng virus cũng như số lượng tế bào TCD4, các xét nghiệm sinh hóa khác định kỳ trong quá trình điều trị.

Điều trị HIV bằng ARV

Đối với bệnh HIV dẫn đến các nhiễm trùng và ký sinh trùng

+ Mycobarterium:hiện nay có các thuốc chống lao hàng 1 là Isoniazid (H), Rifampicin( R ) , Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S), Ethambutol (E), Rifabutin (Rfb), Rifapentin (Rpt); thuốc chống lao hàng 2 như kháng sinh nhóm fluoroquinolones, amikacin, Linezolid, Clarithromycin,…. Từ đó các nhiều phác đồ như IA, IB, II, IIIA, IIIB, IV, thời gian điều trị trung bình từ 6 – 12 tháng, tùy từng cơ quan tổn thương. Cần đánh giá đáp ứng điều trị, chuyển phác đồ khi có chỉ định.

+ Nấm Candida: Các thuốc chống nấm được khuyến cáo như nystatin, clotrimazole, fluconazole, itraconazole. Tùy từng thể bệnh mà lựa chọn thuốc bôi, uống, hay đường tĩnh mạch và thời gian điều trị khác nhau như nấm miệng có thể dùng fluconazole trong 7 ngày, nấm thực quản trong 14 – 21 ngày, …

+ PCP:Thuốc điều trị là cotrimoxazole (CTX) với liều trimethoprim (TMP) 15 mg/kg/ngày với người lớn và liều 20 mg/kg/ngày với trẻ em, thời gian điều trị 21 ngày. Trường hợp có suy hô hấp sử dụng thêm corticoid thời gian theo đánh giá tình trạng bệnh. Cần điều trị dự phòng CTX liều 960 mg/ ngày với người lớn và liều TMP là 5 mg/kg/ngày với trẻ em cho đến khi TCD4 > 350 tế bào/mm³. Phác đồ thay thế sử dụng clindamycin và primaquine.

+ Nấm P.marneffei: Sử dụng thuốc nấm Amphotericin B với liều 0,7 mg/kg/ngày trong thời gian 2 – 3 tuần, trường hợp nhẹ hoặc quá mẫn với Amphotericin B có thể sử dụng Itraconazole. Cần điều trị duy trì Itraconazole cho đến khi TCD4 > 200 tế bào/mm³.

+ Virus CMV:Việc điều trị cá thể hóa người bệnh, dựa vào tổn thương cơ quả, tải lượng virus, bằng chứng virus tái hoạt động. Thuốc kháng virus được sử dụng là ganciclovir với liều 5 mg/kg/ ngày hoặc valganciclovir với liều 15 mg/kg/ mỗi 12 giờ. Thời gian điều trị phụ thuộc vào cơ quan tổn thương và đáp ứng lâm sàng.

+ Nấm Cryptococcus: Khuyến cáo ban đầu là sử dụng amphotericin B liều 0,7-1 mg/kg/ngày kết hợp cùng fluconazole 800 mg/ ngày trong 2 tuần tấn công, sau đó duy trì fluconazole 800 mg/ ngày trong 8 tuần. Trường hợp nhẹ có thể dùng đơn trị liệu fluconazole 800 – 1200 mg/ngày. Tiếp tục duy trì fluconazole 150- 200 mg/ ngày cho đến khi CD4 > 200 tế bào/mm³trong vòng 06 tháng ở người bệnh HIV đã được điều trị ARV.