Glocomlà một tình trạng bệnh lý của thần kinh thị giác, đặc trưng bởi sự chết của các tế bào hạch võng mạc. Nhữngtổn thương thần kinh thị giácdobệnh glocomgây nên làkhông có khả năng hồi phục. Vì vậy, ngành nhãn khoa hiện nay coi việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời cho bệnh nhân glocom là nhiệm vụ quan trọng.

Bệnh glocom

Thông thườngglocomđược phân loại theo tình trạng của góc tiền phòng thành 2 loại chính: Glocom góc đóng và glocom góc mở; trong đó mỗi loại lại chia ra thành nguyên phát và thứ phát. Ngoài ra còn có glocom thứ phát cơ chế hỗn hợp, glocom bẩm sinh.

Glocom nguyên phát góc đónglà tình trạng bệnh lý tổn hại tiến triển các tế bào hạch võng mạc đặc trưng bởi tổn thương thị trường và đầu dây thần kinh thị giác mà do góc tiền phòng bị đóng một phần hoặc hoàn toàn dẫn tới tăng nhãn áp gây nên và không tìm thấy các bệnh lý gây đóng góc tiền phòng.

Glocom nguyên phát góc đóngđược chia làm 3 loại chính:

- Nghi ngờ đóng góc

- Góc đóng nguyên phát

- Glocom nguyên phát góc đóng.

Glocomlà một biến đổi bệnh lý của thị thần kinh dẫn tới giảm thị lực. Có nhiều thuyết chứng minh bản chất bệnh lý của glocom nhưng phần lớn các trường hợp chưa xác định được bệnh căn chính xác.

Vai trò của thị thần kinh là truyền tín hiệu thị giác đến não. Biến đổi thị thần kinh trong glocom không chỉ ảnh hưởng đến hình thái thần kinh mà còn ảnh hưởng tới cả chức năng. Biến đổi do glocom gây tổn hại các sợi thần kinh, cuối cùng dẫn tới biến đổi thị trường. Bản chất của biến đổi của glocom là chậm và tăng dần trong hầu hết các trường hợp.

Hiện nay, có 2 thuyết được dùng để giải thích sinh lý bệnh của glocom được chấp nhận rộng rãi hơn cả. Thuyết thứ nhất là thuyết cơ học, thuyết này giải thích tốt nhất tổn hại thị thần kinh xảy ra do các lực cơ học như tăng nhãn áp. Thuyết thứ hai là thuyết mạch máu, thuyết này cho rằng những bất thường lưu lượng máu góp phần vào sự xuất hiện glocom và mô tả tốt nhất glocom nhãn áp bình thường.

Trong hình thái glocom nguyên phát góc đóng, cấu trúc vùng bè là bình thường. Bệnh thường xảy ra do 2 cơ chế chính:

- Nghẽn đồng tử: Đối với các mắt có sẵn bất thường về cấu trúc giải phẫu của góc tiền phòng, khi đồng tử giãn ra khiến diện tích tiếp xúc giữa mống mắt và mặt trước của thể thuỷ tinh tăng lên. Điều này khiến cho sự lưu thông thuỷ dịch từ hậu phòng ra tiền phòng bị cản trở. Thuỷ dịch bị ứ lại trong hậu phòng và không thoát được ra tiền phòng sẽ khiến cho áp lực trong hậu phòng tăng dần lên, đẩy chân mống mắt nhô ra trước, áp vào vùng bè gây đóng góc và tăng nhãn áp.

Thuỷ dịch bị ứ đọng

- Nghẽn góc tiền phòng: Lúc đầu mống mắt chỉ áp sát vào vùng bè nhưng chưa có dính góc thực thể (làm nghiệm pháp ấn góc, vùng mống mắt bị dính sẽ được tách ra). Nếu không được điều trị hạ nhãn áp và tách dính kịp thời, quá trình đóng góc kéo dài sẽ dẫn đến tình trạng dính góc thực sự và gây nghẽn góc tiền phòng hoàn toàn tại vị trí dính đó.

1. Nghi ngờ góc đóngnguyên phát

Có biểu hiện tiếp xúc hoặc gần tiếp xúc của mống mắt vào vùng bè củng - giác mạc từ nửa chu vi trở lên nhưng không có dính góc, không tăng nhãn áp và không có tổn hại thị thần kinh.

Hầu như không có triệu chứng lâm sàng, mà chỉ được phát hiện tình cở qua thăm khám mắt định kỳ hoặc khám mắt vì các bệnh lý khác.

2. Góc đóng nguyên phát

Biểu hiện tiếp xúc hoặc gần tiếp xúc của mống mắt vào vùng bè củng – giác mạc với sự xuất hiện của dính góc hoặc tăng nhãn áp nhưng chưa gây tổn hại cho thị thần kinh.

Có thể hoàn toàn không có triệu chứng nếu nhãn áp tăng ở mức không quá cao, hoặc có các triệu chứng dễ lẫn với các bệnh lý khác, như nhức mắt, mỏi mắt, nhìn mờ, …

3. Glocom nguyên phát góc đóng

Tùy theo cơ chế gây tăng nhãn áp mà Glocom nguyên phát góc đóng được chia làm 2 loại:

• Glocom nguyên phát góc đóng có nghẽn đồng tử
• Glocom nguyên phát góc đóng không có nghẽn đồng tử

a. Glocom nguyên phát góc đóng có nghẽn đồng tử

Trong thể này do đồng tử bị nghẽn kèm theo nghẽn góc tiền phòng, thủy dịch không thoát được từ hậu phòng ra tiền phòng, và không thoát được từ tiền phòng vào hệ thống tĩnh mạch của mắt dẫn tới tăng nhãn áp. Glocom nguyên phát góc đóng có nghẽn đồng tử được chia thành ba thể lâm sàng tùy theo diến biến bệnh.

Glocom góc đóng cấp tính

Glocom góc đóng cấp tính

- Bệnh cảnh lâm sàng rất điển hình, diễn biến rầm rộ thành cơn dễ chẩn đoán.

- Bệnh thường khởi phát đột ngột, có thể xảy ra sau các cơn xúc động mạnh hoặc sau khi bệnh nhân dùng một số thuốc điều trị các bệnh khác mà có tác dụng lên hệ thống thần kinh thực vật.

- Triệu chứng chủ quan: Đột nhiên bệnh nhân thấy nhức mắt, nhức xung quanh hố mắt, nhức lan lên nửa đầu cùng bên. Kèm theo bệnh nhân thấy nhìn mờ, nhìn đèn có quầng màu sắc xanh – đỏ. Đôi khi có cảm giác sợ ánh sáng, chảy nước mắt. Ngoài ra, một số bệnh nhân còn có biểu hiện buồn nôn, nôn, đau bụng, vã mồ hôi, …

- Triệu chứng thực thể: Mi mắt sưng nề, mắt đỏ, giác mạc phù, mờ đục có bọng biểu mô, tiền phòng nông, góc tiền phòng đóng kín, đồng tử giãn nửa chừng, mất phản xạ với ánh sáng, thể thủy tinh phù có màu xanh lơ có thể có các vết rạn bao trước. Đáy mắt rất khó soi nhưng nếu soi được có thể thấy gai thị sung huyết, mạch máu giãn đôi khi có xuất huyết cạnh gai.

- Các khám nghiệm chức năng: Thị lực giảm sút, nhãn áp rất cao, thị trường có thể tổn thương hay chưa tùy theo giai đoạn bệnh.

Glocom góc đóngbán cấp

- Biểu hiện bằng những đợt có chu kỳ giảm thị lực, nhìn thấy nhiều quầng sáng, đau nhức mắt nhẹ do tăng nhãn áp. Nhưng những triệu chứng này tự mất đi và nhãn áp bình thường giữa các đợt.

- Chẩn đoán bệnh dựa vào bệnh sử điển hỉnh và hình ảnh góc tiền phòng hẹp giúp cho gợi ý chẩn đoán.

- Để chẩn đoán xác định bệnh cần thực hiện đo nhãn áp nhiều lần trong ngày, nhiều đợt hoặc đo ngay khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng gợi ý; tiến hành một số nghiệm pháp glocom, soi đáy mắt và quan trọng nhất, cần cho bệnh nhân làm thị trường và chụp OCT đầu dây thần kinh thị giác.

Glocom góc đóng mãn tính

Glocom góc đóng mãn tính

- Triệu chứng lâm sàng cũng âm thầm kín đáo như glocom góc mở nhưng khi khám mắt sẽ thấy tiền phòng nông, góc tiền phòng hẹp hoặc đóng, lõm gai rộng, nhãn áp tăng ở mức vừa phải.

- Chẩn đoán xác định cũng cần dựa vào kết quả chụp OCT đầu thị thần kinh và thị trường.

b. Glocom nguyên phát góc đóng không có nghẽn đồng tử hayHội chứng mống mắt phẳng

Trong hội chứng mống mắt phẳng có sự bất thường của chân mống mắt nên khi đồng tử giãn, vùng chu vi mống mắt dồn lên và bít lấy vùng bè. Nghẽn đồng tử thường ít xảy ra.

Theo dõi và quản lý bệnh nhân GLOCOM (DIXPANXE GLOCOM)

1. Các hình thức quản lý bệnh nhân

Dixpanxe (Dispanser) glocom là một hình thái tổ chức y tế tiến bộ, một mô hình tổ chức có trách nhiệm quản lý bệnh nhân glocom tại cộng đồng, từ cơ sở tới trung ương với các hình thức:

1.1.Tuyên truyền

Tuyên truyền phòng bệnh trong nhân dân về những triệu chứng ưu tiên và rõ rệt nhất của bệnh glocom và các tác hại của bệnh thông qua các hình thức tuyên truyền như viết báo, phát thanh qua mạng lưới thông tin đại chúng (đài, vô tuyến truyền hình), tranh ảnh, tờ rơi, áp phích.

1.2. Phát hiện sớm

Những bệnh nhân tới khám mắt từ 35-40 trở lên cần được đo nhãn áp. Những trường hợp có dấu hiệu nghi ngờ cần được đo nhãn áp thường xuyên, theo dõi nhiều lần trong ngày.

1.3. Quản lý

Tại địa phương, việc quản lý bệnh nhân glocom cần được thực hiện một cách chu đáo. Đối tượng quản lý là những bệnh nhân có các biểu hiện nghi ngờ hoặc đã được chẩn đoán bị glocom thuộc mọi hình thái, ở mọi giai đoạn phát triển đã, đang được điều trị.

1.4. Điều trị

Việc điều trị phải tuân thủ theo phác đồ, thống nhất giữa điều trị nội trú và ngoại trú. Chú ý đến các bệnh toàn thân, hướng dẫn về chế độ lao động thích hợp với tình trạng chức năng thị giác vá mức độ điều chỉnh nhãn áp, chế độ sinh hoạt.

2. Phát hiện tiến triển bệnh glocom

Nhãn áp, biến đổi thị trường và thay đổi của đầu thị thần kinh là những dấu hiệu quan trọng giúp đánh giá tiến triển bệnh glocom. Ngoài ra, các dấu hiệu như thị lực, tình trạng góc tiền phòng, biến đổi của vùng bọng thấm sau phãu thuật, … cũng là những yếu tố hỗ trợ giúp xác định tiến triển của bệnh glocom, giúp đưa ra những quyết định điều trị đúng đắn.

2.1. Nhãn áp

Đo nhãn áp tại mỗi lần người bệnh đến khám, xác định biến đổi nhãn áp trong ngày giúp đánh giá được mức nhãn áp đích tại mỗi thời điểm bệnh. Do đa số các thuốc và các phương pháp điều trị đều nhằm tác động vào nhãn áp nên kết quả hạ nhãn áp là kết quả trực tiếp nói lên hiệu quả điều trị. Bất cứ sự biến đổi nhãn áp tăng trên mức nhãn áp đích, dao động nhãn áp tăng trên 5 mmHg đều cần có sự điều chỉnh thêm của chế độ điều trị.

2.2. Thị trường

Tổn thương thị trường là quá trình diễn ra thường xuyên, liên tục trong suốt cuộc đời do nguyên nhân lão hóa theo tuổi, sự tự chết của tế bào hoặc do các bệnh lý gây tổn thương lớp sợi thần kinh thị giác. Có nhiều cách đánh giá tiến triển của tổn thương thị trường trong bệnh glocom như so sánh bản ghi tổng hợp giữa các lần đo thị trường (Overview printout), bản ghi biểu đồ so sánh các chỉ số thị trường (Change analysis printout), phân tích khả năng biến đổi do glocom (Glaucoma change probability analysis) và sử dụng phần mềm GPA (Glaucoma progression analysis). Trên lâm sàng hiện nay, việc sử dụng phần mềm GPA được cho là cách theo dõi tiến triển glocom chính xác và tiện dụng nhất.

Các bước tiến hành theo dõi tiến triển tổn thương thị trường glocom bằng ứng dụng phần mềm GPA

- Bước 1: Thiết lập dữ liệu cơ bản (số liệu về các điểm tổn thương khư trú trên thị trường (Pattern deviation plot)). Nếu bệnh nhân đã được đo thị trường từ 3 lần trở lên, phần mềm GPA sẽ thiết lập dữ liệu cơ bản của bệnh nhân dựa trên số liệu của 2 bản ghi thị trường đầu tiên.

- Bước 2: Các số liệu từ bản ghi thị trường mới sẽ được so sánh với số liệu cơ bản vừa được thiết lập (so sánh số liệu trên Pattern deviation plot). Lập bản ghi chỉ số khác biệt (DB) giữa bản ghi mới và số liệu cơ bản.

- Bước 3: So sánh các số liệu vừa thu được tại từng điểm tổn thương với dữ liệu lưu trữ trong máy tính ( dữ liệu của các bệnh nhân glocom không có tiến triển bệnh, cùng lứa tuổi). Hiển thị sự khác biệt của từng điểm trên thị trường theo ký hiệu quy ước để đánh giá tiến triển như sau:

• Tiến triển với mức ý nghĩa 95%.
• Biểu hiện tiến triển với mức ý nghĩa 95% trên 2 lần khám thị trường liên tiếp.
• Biểu hiện tiến triển với mức ý nghĩa 95% trên 3 lần khám thị trường liên tiếp.
• Không đánh giá được sự biến đổi có ý nghĩa thống kê hay không.

Tiêu chí để xác định tổn thương thị trường tiến triển là khi:

• Đo thị trường ít nhất 3 lần.
• Mỗi lần khám mới được so sánh với 2 lần khám thị trường cơ bản đầu tiên.
• Các lần khám sau, số liệu được so sánh với 2 lần khám thị trường cơ bản và 2 lần khám thị trường gần nhất.

Phần mềm GPA sẽ cảnh cáo tiến triển tổn thương thị trường theo các mức:

• Có thể có tiến triển “possible progression”: Nếu có 3 điểm cảnh báo dạng.
• Có xu hướng tiến triển “likely progression”: Nếu có 3 điểm cảnh báo dạng.

Ngoài ra, chỉ số VFI (visual field index) cho biết % chức năng thị trường còn lại của từng thời điểm. Chỉ số này giúp đánh giá tiến triển cho các trường hợp tổn thương thị trường nặng hoặc tổn thương lan tỏa.

Phân loại giai đoạn của Glocom theo VFI:

• Giai đoạn 0 (chưa bị glocom): VFI > 90%.
• Giai đoạn 1 (sớm): VFI ≥ 82%.
• Giai đoạn 2 (trung bình): 63-81%
• Giai đoạn 3 (nặng):43-62%
• Giai đoạn 4 (trầm trọng): 23-42%
• Giai đoạn 5 (mù): < 22%.

Tốc độ tổn hại TT (đơn vị: dB/tháng hoặc năm) = Chênh lệch MD giữa 2 lần khám/ khoảng thời gian giữa 2 lần khám (tháng/năm).

Tốc độ tổn thương thị trường mức chậm khi tổn hại dưới 0,2db/năm (tương đương với tổn hại hoàn toàn thị trường ở 1 thị trường bình thường sẽ diễn ra sau 150 năm)

Tốc độ tổn thương thị trường mức trung bình khi tổn hại từ 0,2-2 db/năm

Tốc độ tổn thương thị trường mức nhanh chóng khi tổn hại trên 2 db/năm

Tốc độ tổn thương thị trường mức nhanh chóng khi tổn hại trên 2 db/năm (tương đương với tổn hại hoàn toàn thị trường ở 1 thị trường bình thường sẽ diễn ra sau 15 năm)

2.3. Đầu thị thần kinh

• Trên lâm sàng:

Phân loại xu hướng tổn thương đầu thị thần kinh DDLS (Disc Damage Likelihood Scale) mới do Spaeth đề xuất đã khắc phục những nhược điểm của cách đánh giá tỉ lệ C/D đơn thuần vì đã chú trọng diện tích viền thần kinh và hiệu chỉnh kết quả đánh giá tổn thương đầu thị thần kinh theo kích thước gai thị. Đồng thời DDLS cũng bao phủ toàn bộ tiến trình của tổn thương đĩa thị thông qua việc phân chia chi tiết tới những giai đoạn nặng nhất của bệnh. Ngoài DDLS, các hệ thống phân loại khác của của Armaly, Read – Spaeth, Shiose, Richardson, Nesterov, Jonas cũng đã và đang được tiếp tục nghiên cứu.

• Trên kết quả chụp OCT:

Theo GPA (Guided Progression Analysis): Lớp sợi thần kinh quanh gai được đánh giá là có tổn hại khi độ dày trung bình hoặc độ dày ở 1 múi giờ giảm trên 20µm

Tốc độ tổn hại RNFL (đơn vị µm/tháng) = Chênh lệch độ dày của RNFL giữa 2 lần khám/ khoảng thời gian giữa 2 lần khám(tháng).

3. Tần suất khám lại cho bệnh nhân glocom

Tần số khám lại và khoảng cách giữa các lần khám lại tùy thuộc vào mức nhãn áp, mức tổn thương của bệnh, tốc độ tổn hại của thị trường và thần kinh thị giác.

Việc điều chỉnh để đạt được mức nhãn áp yêu cầu cần được thực hiện nhanh chóng. Chính vì vậy, trong thời gian đầu việc đánh giá nhãn áp thường xuyên với khoảng cách một vài ngày hết sức quan trọng . Khi nhãn áp đã đạt được mức ổn định, tần suất và khoảng cách thời gian đến khám lại có thể được đánh giá dựa vào mức tổn thương và tốc độ tổn thương thị trường vào thời điểm được khám.

Thời gian hẹn người khám bệnh lại dựa trên các nguyên tắc sau:

• Nhắc nhở người bệnh đi khám lại mắt ngay khi thấy xuất hiện các triệu chứng đặc hiệu của glocom như đau đỏ, nhức, nhìn mờ như qua màn sương mù, cảm giá căng tức mắt.
• Hẹn người bệnh điều trị nội khoa dựa theo thời lượng của thuốc hạ NA để đảm bảo điều trị không ngừng vì hết thuốc.
• Đối với người bệnh mới mổ mắt – hẹn khám lại sau xuất viện 1 tuần. Sau đó nếu mắt yên, NA điều chỉnh tốt – khám lại sau 1 tháng trong 3 tháng đầu.
• Sau mổ 3 tháng mà NA được điều chỉnh ổn định: Hẹn khám 3 tháng /1 lần trong năm đầu, từ năm thứ hai – hẹn tái khám 6 tháng/1 lần.
• Người bệnh có nguy cơ cao mất chức năng thị giác, NA dao động hoặc điều chỉnh không ổn định, nghi ngờ bệnh glocom tiếp tục tiến triển: Hẹn khám định kỳ 1 tháng 1 lần.
• Đối với những bệnh nhân nghi ngờ có bệnh glocom: các khám xét, thử nghiệm âm tính thì hẹn tái khám khoảng nửa năm một lần để đánh giá lại chức năng thị giác, soi lại đáy mắt, thực hiện lại các tets thử nghiệm glocom. Sau 1,5 năm theo dõi bệnh glocom không được xác định thì có thể ngừng quản lý nhưng căn dặn đối tượng đó đi khám lại bất kỳ lúc nào khi có những dấu hiệu của bệnh glocom.

Tiền sử

Khai thác tiền sử gia đình mắc bệnh glocom; tiền sử dùng corticosteroid toàn thân và tại chỗ, tiền sử các bệnh toàn thân. Những trường hợp có tiền sử gia đình, tiền sử sử dụng thuốc có chứa corticosteroid, tiền sử đái tháo đường, cao huyết áp, … nên đi khám, soi đáy mắt và đo nhãn áp định kì, thường xuyên để phát hiện bệnh sớm.

Khám mắt

Phát hiện các trường hợp có cấu trúc giải phẫu nhãn cầu dễ tạo điều kiện gây xuất hiện bệnh glocom: bán kính độ cong giác mạc nhỏ, tiền phòng nông, góc tiền phòng hẹp, lõm đĩa thị rộng, chênh lệch độ lõm đĩa thị giữa hai mắt, bị lão thị sớm, tăng số kính lão nhanh.

Đi khám giúp phát hiện sớm bệnh

Đo nhãn áp

Trong bộ ba triệu chứng đặc hiệu của glocom, nhãn áp là yếu tố quan trọng, được biết đến nhiều nhất và có thể can thiệp bằng các phương pháp điều trị nội và khoa ngoại.

- Người có nhãn áp ở mức > 23 mmHg (đo nhãn áp kế Maclakov) kèm theo các cảm giác chủ quan, triệu chứng khách quan đặc hiệu của glocom (đau nửa đầu hoặc cả hai bên, mờ mắt, tức mắt, nhìn quầng tán sắc xanh đỏ…).

- Người có nhãn áp hai mắt chênh lệch quá 5 mmHg.

Ở giai đoạn sớm của bệnh glocom nhãn áp không phải khi nào cũng cao, mức độ nhãn áp lên xuống thất thường. Do đó, đối với những bệnh nhân có nhãn áp nằm trong khoảng nghi ngờ nên đo nhãn áp nhiều lần trong ngày và theo dõi thường xuyên từ 3-7 ngày.

Khám đánh giá lớp sợi thần kinh võng mạc và đầu dây thần kinh thị giác

Soi đáy mắt cho phép phát hiện những tổn thương đặc hiệu của bệnh glocom như lõm teo đĩa thị giác, bạc màu và giảm viền thần kinh, tổn thương lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác, chuyển hướng, gãy khúc đường đi của mạch máu, xuất huyết võng mạc dọc theo các sợi trục thần kinh hoặc cạnh đĩa thị.

Khám thị trường

Khám thị trường để phát hiện những tổn thương đặc hiệu của bệnh glocom. Ở giai đoạn sớm của bệnh, thị trường có thể chưa tổn thương. Biểu hiện tổn thương sớm của thị trường bao gồm các hình thái: tổn hại lan tỏa, tổn hại không đồng đều, khuyết phía mũi, ám điểm hình cung, mở rộng điểm mù, ám điểm đơn độc cạnh trung tâm.

Nhiều trường hợp khi bệnh còn ở giai đoạn sớm đã xuát hiện những tổn thương rải rác ở vùng thị trường trung tâm. Những tổn thương này có thể phát hiện được bằng kết quả đo thị trường kế tự động Humphrey.

Những tổn thương thị trường chia làm 5 giai đoạn:

• Giai đoạn 1:Xuất hiện những tổn thương tương đối ở vùng Bjerrum. Đối với thị trường kế động, tổn thương biểu hiện như sự co hẹp của những đường đồng cảm tới khoảng 50 độ chu biên kể từ điểm định thị. Đối với thị trường kế tĩnh, tổn thương có thể xuất hiện một hoặc nhiều ám điểm nhỏ ở vùng này.
• Giai đoạn 2:Mở rộng những ám điểm có sẵn ở vùng Bjerrum hoặc những ám điểm sẵn có này liên kết với nhau thành một ám điểm lớn. Trong hai giai đoạn này, tổn thương thị trường thường xuất hiện ở phía mũi và có thể được biểu hiện như mở rộng của điểm mù. Giai đoạn này gây thu hẹp thị trường chu biên chưa vượt quá 50 độ.
• Giai đoạn 3:Xuất hiện một ám điểm hình cung Bjerrum hoàn hảo với khuyết thị trường về phía mũi điển hình của Ronne. Thu hẹp thị trường chu biên tới 15 độ kể từ điểm định thị.
• Giai đoạn 4:Tổn thương mở rộng ra thành hình vòng hoặc nửa vòng khu trú một đảo thị giác ở trung tâm cũng như ở chu biên.
• Giai đoạn 5:Thị trường trung tâm cũng bị tổn thương, chỉ còn lại một phần thị trường ở phía thái dương.

Khám đánh giá góc tiền phòng

Soi góc tiền phòng là một nghiệm pháp cho phép xác định hình ảnh của góc tiền phòng, từ đó có thể chẩn đoán cũng như định hướng điều trị bệnh glocom một cách chính xác.

Phân độ góc tiền phòng:Hiện nay tại Việt Nam vẫn sử dụng phổ biến bảng phân loại Shaffer, trong đó phân độ góc tiền phòng được dựa vào độ mở rộng của góc và cấu trúc góc có thể quan sát được.

Phân loại	Độ mở góc	Độ của góc	Cấu trúc góc nhìn được	Khả năng đóng góc
Độ 4	Mở rộng	45-35º	Thấy toàn bộ chi tiết góc tới dải thể mi	Không có
Độ 3	Mở	35-20º	Thấy chi tiết góc tới cựa củng giác mạc, không thấy dải thể mi	Không có
Độ 2	Hẹp	20-10º	Thấy chi tiết góc tới dải bè, không thấy dải thể mi và cựa củng mạc	Có thể đóng
Độ 1	Rất hẹp	20-10º	Chỉ thấy vòng Schwalbe	Rất có thể đóng
Độ 0	Đóng	20-10º	Không thấy cấu trúc góc	Đóng

Chụp cắt lớp đĩa thị, lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị (OTC)

OTC giúp chẩn đoán xác định glocom ở giai đoạn sớm khi tổn thương lớp sợi thần kinh phù hợp với kết quả thị trường về vị trí và mức độ tổn thương.

Tìm dấu hiệu biến đổi quy luật ISNT: Độ dày lớp viền thần kinh quanh gai thị tuân theo quy luật ISNT (độ dày giảm dần từ dưới -> trên -> mũi -> thái dương) nhưng trong bênh glocom, lớp viền thần kinh quanh gai thị phía trên và dưới thường bị mỏng đi trước khiến không duy trì được quy luật ISNT và quan sát được trên kết quả OCT).

Chụp đáy mắt

Ghi lại hình ảnh đĩa thị giác để phân tích tổn thương và so sánh kết quả giữa các lần theo dõi.

Nghiệm pháp phát hiện sớm glocom

Có hai loại nghiệm pháp: Tăng tải và giảm tải. Các nghiệm pháp tạo nên điều kiện gây chuyển dịch trạng thái của mắt sang hướng xấu hoặc tốt lên trong một giới hạn thời gian. Các nghiệm pháp này cho phép rút ngắn giai đoạn nghi ngờ, giảm lo âu cho người bệnh, rút ngắn thời gian theo dõi, đặc biệt những bệnh nhân không có điều kiện nằm viện có thể chỉ định làm thử nghiệm pháp phát hiện sớm glocom. Các nghiệm pháp thường được sử dụng trong phát hiện sớm glocom bao gồm:

- Glocom góc đóng: Nghiệm pháp buồng tối, tra Homatropine, nghiệm pháp bịt mắt, cúi đầu. Ngoài ra, có thể kết hợp các nghiệm pháp với chụp OCT phần trước nhãn cầu, khám UBM để đánh giá sự biến đổi về hình dạng góc tiền phòng sau khi làm nghiệm pháp.

- Glocom góc mở: Nghiệm pháp uống nước (uống 1 lít nước và đo nhãn áp sau 10, 15, 30, 60 phút ), nghiệm pháp uống nước kết hợp nghiệm pháp tra Homatropine hoặc nghiệm pháp cúi đầu.

Glocom nguyên phát góc đóng có nghẽn đồng tử

1.1 Glocom nguyên phát góc đóng cấp tính

Nguyên tắc điều trị:

- Đầu tiên điều trị hạ nhãn áp bằng thuốc sau đó tùy tình trạng đóng của góc tiền phòng sẽ chỉ định laser hoặc phẫu thuật.

- Góc mở trên 180º: Chỉ định Laser iridotomy

- Góc đóng trên 180º:

+) Đồng tử co tốt: chỉ định Laser gonioplasty + irdotomy

+) Đồng tử không co hoặc co nửa chừng: chỉ định Cắt bè

a) Điều trị thuốc

- Thuốc giúp tăng thẩm thấu:Làm giảm thể tích dịch kính

• Truyền tĩnh mạch: Manitol 20 % liều 1 – 2/kg cân nặng truyền trong 30 - 45 phút
• Đường uống: Glycerin 50 % liều 3 ml/kg cân nặng dùng 1 hoặc 2 lần trong ngày, hoặc Isosorbide 70% liều 70-140 ml/ngày chia làm 2-3 trong ngày.

- Thuốc co đồng tử:Pilocarpin 1% hoặc 2% tra mắt 2 – 3 lần/1 giờ đầu. Sau đó nếu đồng tử co lại liên tục duy trì thuốc 4 lần/ngày, nếu đồng tử không co lại được do cơ vòng đồng tử thiếu máu nặng thì việc tiếp tục dùng thuốc là không cần thiết không những thế còn có thể gây tác dụng phụ toàn thân.

- Thuốc giúp giảm tiết thủy dịch

• Acetazolamid: Uống hoặc tiêm tĩnh mạch 0,5-1 g/ngày
• Chẹn giao cảm beta: Tra mắt 2 lần/ ngày.

b) Điều trị laser

Laser tốt nhất khi giác mạc đã trong trở lại. Nếu giác mạc phù có thể tra mắt vài giọt dung dịch ưu trương.

- Laser tạo hình góc (gonioplasty)

- Laser mở mống mắt ngoại vi (peripheral iridotomy)

c) Điều trị phẫu thuật

- Cắt mống mắt ngoại vi: Khi giác mạc quá phù hoặc mống mắt quá dày không thể điều trị laser.

- Cắt bè: Phẫu thuật sẽ rất khó khăn và có nhiều biến chứng nếu phải thực hiện trong điều kiện nhãn áp tăng cao. Do đó, điều trị nội khoa hạ nhãn áp trước phẫu thuật là vô cùng quan trọng. Tuy vậy sau 24 giờ dùng thuốc tích cực mà nhãn áp không hạ vẫn phải chỉ định phẫu thuật trong điều kiện nhãn áp cao.

1.2 Glocom nguyên phát góc đóng bán cấp và mạn tính

Nguyên tắc điều trị:

Tất cả bệnh nhân glocom nguyên phát góc đóng bán cấp và mạn tính đều cần được cắt mống mắt bằng laser (iridotomy) để tránh góc đóng tiến triển thêm và trở thành không hồi phục, kết hợp với dùng thuốc hạ nhãn áp. Nếu nhãn áp không điều chỉnh với cắt mống mắt và thuốc, cần chỉ định phẫu thuật.

a) Điều trị laser

Chỉ định laser iridotomy sớm để giải quyết cơ chế nghẽn đồng tử

b) Điều trị thuốc

Sau khi laser tiếp tục dùng thuốc hạ nhãn áp. Cách sử dụng cũng giống glocom góc mở.

c) Điều trị phẫu thuật

Cắt bè củng giác mạc khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị thuốc. Trong trường hợp giác mạc còn trong, thể thủy tinh đục tiến triển, có kích thước to hoặc dày, đồng thời điều kiện kỹ thuật cho phép (điều kiện vi phẫu tốt, có kính tiếp xúc để soi góc trong phẫu thuật,…), có thể tiến hành lấy thể thủy tinh kết hợp mở góc tiền phòng để điều trị tình trạng nghẽn đồng tử và nghẽn góc.

Glocom nguyên phát góc đóng không có nghẽn đồng tử hay hội chứng mống mắt phẳng

Hội chứng mống mắt phẳng dẫn đến hình thái glocom góc đóng có thể có nghẽn đồng tử hoặc không có nghẽn đồng tử.

a) Điều trị thuốc

Lựa chọn đầu tay là thuốc co đồng tử. Thuốc có tác dụng kéo mống mắt phía ngoại vi dồn về trung tâm làm góc tiền phòng rộng ra. Nếu chưa đạt được nhãn áp mong muốn có thể dùng phối hợp thêm với các nhóm thuốc khác.

b) Điều trị laser

Laser gonioplasty phối hợp với iridotomy được chỉ định khi nhãn áp không điều chỉnh với thuốc hoặc khi bệnh nhân không có điều kiện dùng thuốc.

c) Điều trị phẫu thuật

Cắt bè củng giác mạc: Có thể dùng thêm chất chống chuyển hóa nếu cần.

---