Khái niệm:

Đa u tủy xương được hiểu là một bệnh lý ác tính dòng lympho mà đặc trưng bởi sự tích lũy các tương bào (hay còn gọi là tế bào plasmo) ở trong tủy xương của người bệnh, sự có mặt của globulin đươn dòng trong huyết thanh hoặc trong nước tiểu dẫn tới hủy hoại các cơ quan.

Đa u tủy xương

Dịch tễ:

- Tỷ lệ người bị bệnh có khác nhau theo chủng tộc và lứa tuổi.

- Bệnh thường ở đối tượng người trung niên và người cao tuổi.

- Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới thì nhiều hơn nữ giới.

Nguyên nhân gây bệnh chưa được tìm ra. Tuy nhiên những yếu tố như: chất diệt cỏ, xăng, dầu, tia xạ, nhóm người bị viêm khớp dạng thấp, béo phì cũng làm tăng nguy cơ bị bệnh.

1. Lâm sàng

-Theo nghiên cứu có khoảng 7/10 người bệnh có các biểu hiện của thiếu máu với các triệu chứng: hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi, ăn uống kém, đau đầu, tim nhịp nhanh, hồi hộp trống ngực.

Theo nghiên cứu có khoảng 7/10 người bệnh đa u tủy xương có các biểu hiện của thiếu máu với các triệu chứng: hoa mắt, chóng mặt, đau đầu

- Khoảng 6/10 trường hợp có biểu hiện của tổn thương xương như: đau xương (ở các xương dài, xươngsườn, xương sọ và khung chậu), gãy xương và u xương.

- Ngoài ra còn có các triệu chứng của suy thận

- Các biểu hiện: Táo bón, buồn nôn, suy thận... do tăng calci máu

- Bệnh lý thần kinh như: Chèn ép rễ - tuỷ sống, bệnh thần kinh ngoại vi, thâm nhiễm thần kinh trung ương là 3 nhóm hay gặp nhất. Chèn ép thần kinh gây nên liệt, yếu chi

- Nhiễm trùng

- Tăng globulin dẫn đến tăng độ quánh máu: bệnh nhân thấy Khó thở, xuất huyết võng mạc, chảy máu mũi...

2. Cận lâm sàng

- Chọc tủy xương làm xét nghiệm:

+ Xét nghiệm tủy thấy tế bào dòng plasmo tăng tỷ lệ. Và còn có giảm tạo cốt bào, tăng hủy cốt bào; ngoài ra cóthể gặp hình ảnh rối loạn sinh tủy thứ phát…

+ Xét nghiệm dấu ấn miễn dịch: trong trường hợp bệnh nhân điển hình thì có các dấu ấn miễn dịch CD138+, CD56+, CD20 dương ở khoảng 20% các trường hợp.

+ Xét nghiệm lai huỳnh quang tại chỗ (FISH): phát hiện được những tổn thương del 13; del 17, t(6;14), t(4;14), t(14;16), t(11;14), t(14;20) ,..

- Xét nghiệm sinh hoá máu: ở bệnh nhân đa u tủy xương thì khi xét nghiệm sinh hóa máu thấy có protid máu toàn phần tăng chủ yếu là tăng globulin trong khi giảm albumin, xét nghiệm β2-microglobulin tăng;

+ Xét nghiệm creatinine và canxi huyết thanh tăng

+ Xét nghiệm định lượng globulin miễn dịch IgG, IgA, IgM và đo chuỗi nhẹ tự do huyết thanh và nước tiểu

+ Thường phát hiện thấy protein Bence-Jone trong nước tiểu

- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu: thiếu máu với tính chất bình sắc, hồng cầu có thể kích thước to. Đa số các trường hợp có hồng cầu chuỗi tiên.

Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu để chẩn đoán bệnh đa u tủy xương

+ Số lượng bạch cầu và tiểu cầu thường giảm khi bệnh ở giai đoạn tiến triển gặp tỷ lệ khoảng 15% bệnh nhân có xuất hiện hình ảnh tương bào ở ngoài máu ngoại vi.

- Xét nghiệm máu lắng tăng

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ Trên X-quang xương: thấy tiêu xương ở xương cột sống, xương chậu, xương sọ,

+ Chụp MRI hoặc CT: thường được chỉ định trong những trường hợp trên lâm sàng có những biểu hiện triệu chứng đau xương, có nghi ngờ bệnh lý nhưng không phát hiện thấy tổn thương khichụp X-quang.

+ Chụp PET/CT hoặc PET/MRI giúp bác sĩ phát hiện tổn thương ngoài tuỷ, tổn thương chèn ép tuỷ sống, hoặc các tổn thương mới.

Trường hợp người bệnh không được điều trị thì sẽ dẫn đến các biến chứng:

+ Tiêu xương

+ Suy thận

Trường hợp người bệnh không được điều trị thì sẽ dẫn đến các biến chứng suy thận

+ Thiếu máu

+ Tăng nguy cơ nhiễm trùng

- Những người thường xuyên tiếp xúc với các hóa chất độc hai như: chất diệt cỏ, xăng, dầu, tia xạ,

- Nhóm người bị viêm khớp dạng thấp, béo phì

Đều tăng nguy cơ bị bệnh hơn những người khác.

- Nên xây dựng môi trường sống khỏe mạnh, hạn chế tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ kể trên.

- Kiểm tra sức khỏe định kỳ để phát hiện sớm tình trạng bệnh

Chẩn đoán xác định

Theo hiệp hội Đa u tủy xương quốc tế năm 2009 thì với các thăm dò cận lâm sàng trên cho phép chẩn đoán các thể bệnh của đa u tủy xương bao gồm:

1. Đa u tủy xương tiềm tàng (SMM)

2. Bệnh lý gamma đơn dòng có ý nghĩa không xác định (MGUS)

3. Đa u tủy xương có triệu chứng (MM)

Cụ thể như sau:

1. Đa u tủy xương tiềm tàng(SMM)

Chẩn đoán khi có cả hai tiêu chuẩn sau:

- Xét nghiệm có bào dòng plasmo trong tuỷ xương ≥ 10 % và hoặc Protein đơn dòng trong huyết thanh (IGA hoặc IGG) ≥ 3 g/dl và

- Không: tăng calci máu, suy thận, thiếu máu vàtổn thương xương

Với hệ thống máy móc hiện đại, trung tâm xét nghiệm BVĐK MEDLATEC giúp chẩn đoán chính xác các bệnh lý đa u tủy xương

2. Bệnh lý gamma đơn dòng có ý nghĩa không xác định (MGUS)

Chẩn đoán khi có đầy đủ cả 3 tiêu chuẩn sau: xét nghiệm tủy xương có tế bào dòng plasmo trong tuỷ xương < 10% và Protein đơn dòng trong huyết thanh < 3 g/dl và không: tăng calci máu, suy thận, thiếu máu và tổn thương xương).

3. Đa u tủy xương có triệu chứng (MM)

Tiêu chuẩn chẩn đoán:sinh thiết có bằng chứng u tế bào dòng plasmo hoặc xét nghiệm trong tủy xương có tế bào dòng plasmo ≥ 10%

Và có biểu hiện tổn thương các cơ quan như:

+ Độ thanh thải creatinin ước tính < 40 ml/phút.

+ Canxi huyết thanh > 11,5 mg/dl.

+ Thiếu máu: chỉ số huyết sắc tố < 100g/l

+ Tổn thương xương: Loãng xương, tiêu xương nặng hoặc gãy xương bệnh lý

Phân chia giai đoạn:

Theo tiêu chuẩn The International Staging System: ISS: phân chia giai đoạn quốc tế

1. Giai đoạn I: khi xét nghiệm có Albumin ≥ 35 g/l, β2 Microglobulin < 3,5 mG/L.

2. Giai đoạn II : khi xét nghiệm Albumin < 35 g/l và β2 Microglobulin < 3,5 mG/L hoặc: β2 Microglobulin 3,5 - 5,5 mG/L và albumin ở nồng độ bất kỳ.

3. Giai đoạn III: khi xét nghiệm β2 Microglobulin ≥ 5,5 mG/L.

Chẩn đoán phân biệt:

Cần phân biệt với các bệnh lý sau:

- Lơ xê mi tế bào dòng plasmo: bệnh lý này có thể là thứ phát sau Đa u tủy xương hoặc chính nó là nguyên phát. Chẩn đoán Lơ xê mi tế bào dòng plasmo dựa theo tiêu chuẩn: tỷ lệ tế bào dòng plasmo ở máu ngoại vi > 20% hoặc số lượng tuyệt đối tế bào Plasmo > 2 G/L.

- U tế bào dòng plasmo ngoài tuỷ:

- Bệnh Waldenstrom: Bệnh nhân được Chẩn đoán là Bệnh Waldenstrom khi xét nghiệm IgM > 3 g/dl và trong tuỷ xương có tăng sinh lympho, tế bào lympho dạng tế bào dòng plasmo.

Điều trị bước đầu

- Không có chỉ định điều trị ngay với trường hợp bệnh nhân thuộc nhóm Đa u tủy xương tiềm tàng và bệnh lý đơn dòng có ý nghĩa không xác định và

- Việc ghép tế bào gốc tự thân thì cần dựa vào đánh giáchi tiết, chính xác trên từng người bệnh để lựa chọn những phác đồ điều trị hiệu quả và phù hợp với bệnh nhân.

1. Không có chỉ định ghép tế bào gốc cho đối tượng người có thể trạng kém và trên 65 tuổi .

Trong 2 tiêu chuẩn trên tiêu chuẩn đánh giá tình trạng bệnh nhân quan trọng trong lựa chọn ghép hơn tuổi của bệnh nhân.

- MP:

Melphalan và Methylprednisone: dùng liệu trình 12 đợt, cách 4-6 tuần/đợt . Liều melphalan cần điều chỉnh dựa theo xét nghiệm tổng phân tích máu ngoại vi để đánh giá số lượng bạch cầu và tiểu cầu . Có thể sử dụng uống melphalan và methylprednisone (MP) với các thuốc mới:

- MPT: Melphalan + thalidomide+ methylprednisone

+ Thuốc Melphalan 0,25mg/kg hoặc 4mg/m2 /ngày dùng ngày 1-4, đường uống. Điều chỉnh liều thuốc dựa theo số lượng bạch cầu và tiểu cầu trong xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu

+ Thalidomide 100-400mg/ngày Uống liên tục

+ Methylprednisone 2mg/kg/ngày Ngày 1-4, dùng đường uống

- VMP: melphalan + Bortezomib + methylprednisone.

+ Melphalan 9mg/m2 /ngày Ngày 1-4 dùng đường uống

+ Bortezomib 1,3mg/m2 dùng ngày 1, ngày 4, ngày 8, ngày 11 (trong4 đợt đầu); dùng ngày ngày 1, ngày 8, ngày 15, ngày 22 (4 đợt tiếp), tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch.

+ Methylprednisone 60mg/m2 / Ngày 1-4, dùng đường uống

Cách 5 tuần một đợt x 8 đợt.

2. Những bệnh nhân có chỉ định ghép tế bào gốc

Ghép tế bào gốc để điều trị bệnh đa u tủy xương

Điều trị tấn công: thì ưu tiên sử dụng phác đồ

- VTD:

+ Dexamethasone 40mg/ngàyNgày 1-4. Dùng đường uống

+ Bortezomib 1,3 mg/m2 Ngày 1, ngày 4, ngày 8, ngày 11 (4 đợt đầu), ngày 1, ngày 8, ngày 15, ngày 22 (4 đợt tiếp) tiêm (tĩnh mạch hoặc dưới da)

+ Thalidomide dùng liều lượng100-200 mg Uống Liên tục

Điều trị trường hợp người bệnh ghép tế bào gốc tự thân:

Điều trị duy trì

- Đối với bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao: dùng bortezomib: 1,3 mg/m2 mỗi 2 tuần trong 2 năm

- Dùng thuốc lenalidomide để duy trì trường hợp au ghép không đạt được lui bệnh

- Dùng thalidomide 100 mg/ngày trong 2 năm trường hợp sau ghép đạt lui bệnh

Điều trị bệnh tái phát và kháng thuốc

- Phác đồ dexamethasone và lenalidomide.

- Bác sĩ có thể chỉ định ghép tự thân lần haiởnhững người bệnh trẻ tuổi tái phát,.

Điều trị hỗ trợ

Thiếu máu :

- Truyền khối hồng cầu

- Hoặc dùng Erythropoietin tái tổ hợp: liều 10.000UI/ 1 lần điều trị x 1 tuần dùng 3 lần

- Mục đích: huyết sắc đạt mức bình thường ( lớn hơn 120g/l) sau điều trị

Suy thận

- Với những bệnh nhân suy thận mạn cần :

+ Giảm canxi, giảm acid uric.

+ Hạn chế: KS aminoglycoside, thuốc chống viêm non-steroid

+ Nên điều trị phác đồ có bortezomib

Tổn thương xương

- Điều trị tăng canxi máu:

+ Điều trị bằng truyền dịch, lợi tiểu.

+ Có thể dùng thuốc Ức chế huỷ xương: Biphosphonate, calcitonine (4-8 UI/kg pha với dung dịchNaCl 0,9% dung trong khoảng 6-8 giờ), solumedrol (50-100mg/ngày).

+ Có thể lọc máu nhất là ở trường hợp tăng canxi máu nặng đe doạ tính mạng, hoặc người bệnh có dấu hiệu của suy thận, phù phổi.

- Bisphosphonate:

+ Có thể dùng Zoledronic acid: Liều 4 mg/lần/tháng, giảm liều khi có suy thận . Pamidronate: truyền tĩnh mạch trong 2 giờ, Với liều hàng tháng là 90 mg,

- Có thể dùng tia xạ nếu bệnh nhân đau nhiều ở 1 vị trí

Nhiễm trùng: khi bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng như sốt, mệt mỏi, BC tăng cần dùng kháng sinh ngay, hoặc có thể phòng nhiễm trùng bằng dùng gammaglobulin.

Tổn thương hệ thống thần kinh

- Tia xạ tại chỗ sớm nhất có thể, kết hợp dexamethasone liều cao.

- Thâm nhiễm thần kinh trung ương: Tiêm tủy sống, tia xạ và điều trị toàn thân.

Tăng độ quánh máu