Quá trình khoáng hóa và phát triển xương bình thường đòi hỏi phải có đủ canxi và photphat, hai thành phần chính của thành phần tinh thể của xương. Thiếu khoáng chất có thể dẫn đến còi xương và / hoặc nhuyễn xương.Còi xươngđề cập đến sự thiếu hụt khoáng chất ở đĩa tăng trưởng, cũng như sự phá vỡ kiến trúc của cấu trúc này. Nhuyễn xương đề cập đến sự suy giảm sự khoáng hóa của chất nền xương. Còi xương và nhuyễn xương thường xảy ra cùng nhau miễn là các đĩa tăng trưởng mở ra; chỉ nhuyễn xương xảy ra sau khi các mảng tăng trưởng đã hợp nhất.

Còi xương đề cập đến sự thiếu hụt khoáng chất ở đĩa tăng trưởng ở trẻ

Các khuyết tật khoáng hóa được phân loại theo mức độ thiếu hụt khoáng chất chiếm ưu thế.Bệnh còi xương do thiếu canxi gây ra, thường là do không hấp thụ đủ hoặc chuyển hóa vitamin D, và trong một số trường hợp, lượng canxi hấp thụ hoặc hấp thụ không đủ ở mức vitamin D bình thường.Còi xương do thiếu phosphatthường do thận bị hao hụt phosphat.

Đo 25- hydroxyvitamin D (25OHD) huyết thanh giúp phân loại rối loạn thành một trong các loại sau:

• Chế độ ăn uống thiếu vitamin D (dạng "cổ điển" của bệnh còi xương)
• Chế độ ăn uống thiếu canxi
• Thiếu hụt 1-alpha-hydroxylase, enzym chuyển 25OHD thành chất chuyển hóa có hoạt tính của nó, 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25 [OH] D)
• Thiếu 25-hydroxylase
• Di truyền đề kháng với vitamin D (HRVD), do rối loạn chức năng của thụ thể vitamin D

Bệnh còi xương do calcipenic bao gồm một nhóm các rối loạn trong đó việc cung cấp canxi hoặc sự hấp thụ của nó ở ruột quá thấp để đáp ứng nhu cầu canxi do sự phát triển của xương. Nguyên nhân phổ biến nhất của chứng còi xương do canxi hóa là do chế độ ăn uống thiếu vitamin D và / hoặc canxi, dẫn đến không hấp thụ đủ canxi ở ruột. Ngoài ra, còi xương do calcipenic có thể do giảm hoạt động của vitamin D (ví dụ, thiếu chuyển hóa thành chất chuyển hóa có hoạt tính hoặc kháng chất chuyển hóa có hoạt tính).Bệnh nhân bị còi xươngcalcipenic được đặc trưng bởi cường cận giáp thứ phát (hormone tuyến cận giáp PTH tăng cao và phốt pho vô cơ trong huyết thanh bình thường hoặc thấp và những thay đổi đặc trưng của các mảng tăng trưởng và xương siêu hình. Nồng độ calci huyết thanh thường thấp ở bệnh còi xương do calcipenic nhưng có thể bình thường trong một số giai đoạn của bệnh do tăng bù PTH trong khi bệnh còi xương do phosphopenic được đặc trưng bởi nồng độ phospho trong huyết thanh thấp.

Bệnh còi xương do dinh dưỡng gây ra do hấp thụ không đủ vitamin D và / hoặc canxi, vẫn tiếp tục phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới và thường liên quan đến các tình trạng khác như bệnh truyền nhiễm hoặc suy dinh dưỡng nói chung.

Bệnh còi xương do thiếu vitamin D thường biểu hiện từ ba tháng đến ba tuổi tuổi, khi tốc độ tăng trưởng (và nhu cầu canxi) cao, và việc tiếp xúc với ánh sáng mặt trời có thể giới hạn. Những lý do chính của việc cung cấp không đủ vitamin D ở trẻ sơ sinh bà mẹ đang cho con bú mà không bổ sung vitamin D và đồng thời tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Thiếu vitamin D cũng có thể do các tình trạng gây ra tình trạng kém hấp thu như bệnh celiac, xơ nang hoặc rộng phẫu thuật đường ruột.

Ít phổ biến hơn,chế độ ăn uống thiếu canxi có thể gây ra còi xương dinh dưỡng. Đây là gợi ý bởi sự hiện diện của bệnh còi xương ở các nước có tỷ lệ hạ canxi máu còi xương cao, mặc dù có nhiều ánh sáng mặt trời và tiếp xúc đầy đủ với ánh sáng mặt trời và nồng độ vitamin D trong huyết thanh bình thường. Vì trẻ em những người thiếu canxi có thể có nhu cầu vitamin D cao hơn mong đợi, họ nên được điều trị bằng cả bổ sung canxi và vitamin D.

Thiếu hụt 1-alpha-hydroxylase (trước đây được gọi là bệnhcòi xương phụ thuộc vitamin Dloại I hoặc còi xương do thiếu pseudovitamin D) là do sự thiếu hụt di truyền của enzym 1-alpha-hydroxylase, chịu trách nhiệm chuyển đổi 25OHD thành 1,25- dihydroxyvitamin D (1,25 [OH] D). Các phát hiện sinh hóa đặc trưng của sự thiếu hụt 1 alpha-hydroxylase là mức bình thường trong huyết thanh của 25OHD và mức thấp là 1,25 (OH) D. Điều trị bằng liều sinh lý 1,25 (OH) D (calcitriol) hoặc 1-alpha-OHD (alfacalcidol). Liều lượng phải được chuẩn độ khi cần thiết với sự quan sát liên tục vì bệnh còi xương sẽ chữa lành bằng liệu pháp này.

Di truyền đề kháng với vitamin D (HRVD; trước đây được gọi là phụ thuộc vào vitamin D còi xương loại II) là một rối loạn hiếm gặp được đặc trưng bởi sự đề kháng của cơ quan cuối với vitamin D đó là thường do đột biến gen mã hóa thụ thể vitamin D. Lâm sàng mức độ nghiêm trọng và đáp ứng với điều trị với 1,25 (OH) D là rất khác nhau.

Chuyển hóa vitamin D: Vitamin D từ chế độ ăn uống hoặc tổng hợp qua da không hoạt động về mặt sinh học và được chuyển đổi nhờ enzym trong gan và thận thành chất chuyển hóa có hoạt tính, 1,25- dihydroxyvitamin D (1,25 [OH] D). Rối loạn sinh lý hoặc di truyền trong quá trình này có thể dẫn đến thiếu vitamin D và còi xương, thường kèm theo giảm calci huyết và bài tiết hormon cận giáp (PTH) bù trừ.

Thiếu vitamin D

Tình trạng vitamin D của trẻ sơ sinh phụ thuộc vào lượng vitamin D được chuyển từ người mẹ trước khi sinh và lượng vitamin D được da hấp thụ hoặc sản xuất trong quá trình tiếp xúc với tia cực tím sau sinh. Sự chuyển giao vitamin D qua cơ thể mẹ chủ yếu ở dạng 25-hydroxyvitamin D (25OHD), dễ dàng đi qua nhau thai. Thời gian bán thải của 25OHD ở trẻ sơ sinh là khoảng hai đến ba tuần. Do đó, nồng độ vitamin D trong huyết thanh giảm nhanh chóng sau khi sinh trừ khi có sẵn các nguồn bổ sung.

Bệnh còi xương do thiếu vitamin Dthường biểu hiện từ ba tháng đến ba tuổi, khi tốc độ tăng trưởng (và nhu cầu canxi) cao và việc tiếp xúc với ánh sáng mặt trời có thể bị hạn chế. Các yếu tố nguy cơ dẫn tới còi cương thiếu vitamin D là:

Người mẹ bị thiếu vitamin D khi mang thai: Khi một người phụ nữ bị thiếu vitamin D nặng trong thai kỳ, con của họ có thể có dấu hiệu còi xương khi sinh hoặc trong ba tháng đầu đời.

Nuôi con bằng sữa mẹ: Ở trẻ sơ sinh từ các nước phát triển, lý do chính của việc cung cấp không đủ vitamin D là do bú sữa mẹ kéo dài mà không được bổ sung vitamin D và đồng thời do bố mẹ cho con tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Lượng vitamin D được khuyến nghị để ngăn ngừa sự thiếu hụt là 400 đơn vị quốc tế (10 mcg) mỗi ngày ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh và 600 đơn vị quốc tế (15 mcg) mỗi ngày cho trẻ từ 1 đến 18 tháng tuổi. Sữa mẹ thường chứa ít hơn 25 đơn vị quốc tế (0,6 mcg) vitamin D mỗi lít, trừ khi người mẹ được bổ sung vitamin D với liều lượng cao (ví dụ, hơn 2000 đơn vị quốc tế [50 mcg] mỗi ngày).

Sắc tố da và ít tiếp xúc với ánh nắng mặt trời: Da sẫm màu là một yếu tố nguy cơ dẫn tới bệnh còi xương ở trẻ bú mẹ vì những người da sẫm màu sản xuất ít vitamin D hơn với ánh sáng mặt trời. Nồng độ vitamin D trong sữa mẹ của những bà mẹ da sẫm màu ít hơn những người da sáng hơn. Hầu hết các bà mẹ có trẻ sơ sinh bú sữa mẹ bị còi xương cũng bị thiếu vitamin D. Vì vậy, tất cả các bà mẹ có nguy cơ nên được đánh giá về tình trạng thiếu vitamin D. Anh chị em của trẻ sơ sinh bị còi xương cũng nên được coi là có nguy cơ cao bị thiếu vitamin D và cần được đánh giá thích hợp.

Các nguyên nhân gây ra còi xương ở trẻ

Các nguyên nhân khác: Các nguyên nhân khác gây thiếu hụt vitamin D do giảm hấp thu là xơ nang hoặc các rối loạn khác của chức năng tuyến tụy ngoại tiết, cắt dạ dày hoặc phẫu thuật ruột rộng, bệnh celiac, bệnh viêm ruột và các tình trạng kém hấp thu khác. Một số loại thuốc chống co giật và thuốc kháng retrovirus được sử dụng để điều trị nhiễm HIV có thể gây ra sự thiếu hụt vitamin D bằng cách tăng cường sự dị hóa của 25OHD và 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25 [OH] D). Béo phì có liên quan đến nồng độ vitamin D trong huyết thanh thấp, nhưng cơ chế và ý nghĩa lâm sàng của mối liên quan này vẫn chưa được thiết lập.

Thiếu canxi

Còi xương có thể xảy ra mặc dù có đủ lượng vitamin D nếu lượng canxi ăn vào rất thấp. Vấn đề này thường không xảy ra trừ khi lượng canxi ăn vào rất thấp, vì vitamin D làm tăng hấp thu canxi ở ruột. Hầu hết trẻ em bị còi xương do thiếu canxi đều có nồng độ 25OHD trong huyết thanh bình thường và nồng độ 1,25 (OH) D trong huyết thanh cao, cho thấy trẻ được hấp thụ đủ lượng vitamin D. Do đó, nhu cầu vitamin D có thể cao hơn mong đợi ở trẻ em thiếu canxi. Thật vậy, sự luân chuyển của vitamin D được tăng tốc khi thiếu canxi; hai chất dinh dưỡng vốn có liên kết với nhau, do đó sự sẵn có hạn chế của một chất này sẽ dẫn đến việc cung cấp chất kia bị hạn chế.

Bệnh còi xương do thiếu canxi đã được ghi nhận rõ ràng trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng trên 123 trẻ em Nigeria bị còi xương. Ở nhóm dân số này, lượng canxi cơ bản hấp thụ rất thấp (khoảng 200 mg mỗi ngày) và trẻ em đáp ứng với điều trị bằng canxi, có hoặc không có vitamin D. Tuy nhiên, các yếu tố khác ngoài lượng canxi phải đóng một vai trò nhất định vì trẻ không bị còi xương đối chứng có lượng canxi thấp tương tự; điều này có thể do các đột biến trong CYP2R1, mã hóa vitamin D 25-hydroxylase. Mặc dù hầu hết các nghiên cứu về bệnh còi xương do thiếu canxi được thực hiện ở Châu Phi, tình trạng thiếu hụt chế độ ăn uống tương tự cũng xảy ra ở Bắc Mỹ.

Điều thú vị là, còi xương không thường xảy ra trong suy tuyến cận giáp, có lẽ do nồng độ phốt pho tăng cao hoặc vai trò có thể có của PTH trong việc điều hòa tổn thương mảng tăng trưởng.

Rối loạn chức năng gan hoặc thận

Bệnh nhân bị bệnh gan nặng có thể bị suy giảm 25- hydroxyl hóa của vitamin D. Một số loại thuốc, bao gồm một số loại thuốc chống co giật, cũng làm giảm 25-hydroxyl hóa vitamin D có sẵn bằng cách tăng sự dị hóa của nó. Tương tự, suy thận có thể cản trở sự hình thành bình thường của thận là 1,25 (OH) D.

Rối loạn di truyền

Thiếu 25-hydroxylase - Đột biến ở CYP2R1, gen mã hóa enzym chịu trách nhiệm chính cho quá trình 25-hydroxyl hóa vitamin D, gây ra dạng còi xương "thiếu hydroxyl hóa" thứ hai. Trong một quần thể Nigeria, các cá thể mang đột biến CYP2R1 dị hợp tử được phân biệt bởi chứng còi xương phản ứng hiệu quả hơn với canxi hơn là bổ sung vitamin D và theo kiểu di truyền gia đình. Các cá nhân có đột biến đồng hợp tử của CYP2R1 cho thấy ít có hiệu quả với việc bổ sung vitamin D liều cao (như ergocalciferol hoặc cholecalciferol) hoặc canxi và về mặt lý thuyết sẽ đáp ứng tốt với liều sinh lý của 25- hydroxyvitamin D.

Thiếu hụt 1-alpha-hydroxylase - Thiếu hụt 1-alpha-hydroxylase (trước đây được gọi là còi xương phụ thuộc vitamin D loại I vì sự "phụ thuộc" vào liều lượng dược lý của vitamin D hoặc còi xương do thiếu giả vitamin D được xác định là một dạng duy nhất của bệnh còi xương kháng vitamin D vào năm 1961. Thiếu hụt 1-alpha-hydroxylase được đặc trưng bởi sự khởi phát sớm của bệnh còi xương (trong năm đầu tiên sau sinh) và hạ calci huyết nghiêm trọng (đôi khi kèm theo cơn tetany) và cường cận giáp thứ phát với giảm phosphat huyết từ nhẹ đến trung bình. Có thể xảy ra chứng giảm sản men. Những đặc điểm này khác với những đặc điểm gặp ở bệnh còi xương giảm phosphate huyết ở bệnh di truyền liên kết nhiễm sắc thể giới tính X (trước đây được gọi là còi xương kháng vitamin D liên kết X), được đặc trưng bởi phốt pho huyết thanh thấp rõ rệt và mức PTH huyết thanh bình thường hoặc hơi cao, và canxi huyết thanh thường bình thường. trước khi điều trị.

Nguyên nhân hiếu hụt 1-alpha-hydroxylase, là bệnh lý di tuyền gen lặn trên NST thường, được đặc trưng bởi sự chuyển đổi khiếm khuyết của 25-hydroxyvitamin D (25OHD) thành 1,25 (OH) D. Các phát hiện sinh hóa đặc trưng của sự thiếu hụt 1-alpha-hydroxylase là mức huyết thanh bình thường là 25OHD và mức thấp là 1,25 (OH) D.

Bệnh nhân thiếu hụt 1-alpha-hydroxylase có đột biến bất hoạt trong gen CYP27B1 [ 38-40 ], gen này mã hóa enzym (25-hydroxyvitamin D 1-alpha-hydroxylase hoặc đơn giản là 1- alpha-hydroxylase) chịu trách nhiệm chuyển đổi 25OHD đến 1,25 (OH) D.

Tăng dị hóa vitamin D - Các biến thể tăng chức năng trong CYP3A4 , gen mã hóa enzym dị hóa vitamin D, gây ra tăng suy thoái cả 25OHD và chất chuyển hóa 1,25 (OH) D hoạt động .

Các bệnh nhân bị ảnh hưởng có mức lưu hành thấp của cả 25OHD và 1,25 (OH) D, cho thấy sự rối loạn điều hòa di truyền của quá trình dị hóa vitamin D.

Di truyền đề kháng với vitamin D

Di truyền đề kháng với vitamin D (HRVD) trước đây được gọi là bệnh còi xương phụ thuộc vitamin D loại II và được đặc trưng bởi sự đề kháng của cơ quan cuối đối với vitamin D. Đây là một dạng còi xương rất hiếm gặp đã được báo cáo trong khoảng 100 trường hợp.

Căn nguyên của HRVD là một rối loạn lặn trên NST thường. Nó liên quan đến sự đề kháng của cơ quan cuối đối với 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25 [OH] D), thường do đột biến gen mã hóa thụ thể vitamin D. Sự khiếm khuyết trong thụ thể cản trở chức năng của phức hợp hormone-thụ thể, do đó ngăn cản hoạt động của 1,25 (OH) D.

Trẻ còi xương xuất phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau

Bệnh còi xương do dinh dưỡng gây ra do ăn không đủ vitamin D và / hoặc canxi vẫn tiếp tục phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới và thường đi kèm với các bệnh lý khác. Ví dụ ở Ethiopia bệnh còi xương ảnh hưởng đến một tỷ lệ lớn trẻ em mắc các bệnh truyền nhiễm nặng. Mặc dù không thường xuyên, còi xương dinh dưỡng cũng có thể xảy ra do thiếu hụt phosphate. Điều này có thể xảy ra ở trẻ sinh non nhận sữa mẹ là nguồn dinh dưỡng duy nhất và phản ánh hàm lượng phốt phát tương đối thấp trong sữa mẹ. Nó cũng đã được mô tả trong một loạt trường hợp trẻ nhỏ mắc bệnh phức tạp được cho ăn một công thức có nguyên tố, axit amin, có thể là do sinh khả dụng phosphat thấp.

Còi xương calcipenic và phosphopenic biểu hiện ban đầu ở các điểm nối xa của cẳng tay, đầu gối và cơ ức đòn chũm. Chúng là những vị trí phát triển xương nhanh chóng, nơi cần canxi và phốt pho để khoáng hóa.

Các biểu hiện về xương điển hình của bệnh còi xương tiến triển bao gồm:

• Chậm đóng thóp
• Bướu trán, bướu đỉnh
• Craniotabes (xương sọ mềm)
• Sự mở rộng của đường giao nhau giữa ngực có thể nhìn thấy như kết hạt dọc theo các khía cạnh trước của ngực (chuỗi hạt sườn)
• Hình thành Harrison sulcus (hoặc rãnh) ở rìa dưới của lồng ngực gây ra bởi lực kéo vào trong của các cơ hoành của các xương sườn dưới mềm: ức gà
• Vòng cổ chân, vòng cổ tay
• Chân cong chữ X, chữ O
• Vị trí và loại dị tật của tứ chi phụ thuộc vào độ tuổi của trẻ và các mô hình chịu trọng lượng ở tứ chi.

Các biểu hiện ngoài xương của bệnh còi xương thay đổi tùy thuộc vào tình trạng thiếu khoáng chất nguyên phát. Giảm sản men răng là một phát hiện điển hình của bệnh còi xương do calcipenic, trong khi áp xe răng xảy ra thường xuyên hơn ở các dạng di truyền của bệnh còi xương do phosphopenic.

Còi xương calcipenic có thể ảnh hưởng đến hệ cơ xương với giảm trương lực cơ, dẫn đến chậm đạt được các mốc vận động. Biểu hiện co giật do hạ calci huyết thường xuyên xảy ra trong năm đầu đời. Trẻ em bị còi xương do calcipenic cũng đặc biệt dễ mắc các bệnh truyền nhiễm. Tăng tiết mồ hôi là một phát hiện phổ biến ở trẻ nhỏ bị còi xương do calcipenic và có thể do đau xương.

Đặc điểm lâm sàng của HRVD - triệu chứng rất khác nhau, có thể phản ánh loại đột biến trong thụ thể vitamin D và lượng hoạt động của thụ thể vitamin D còn lại. Trẻ em bị ảnh hưởng thường có vẻ bình thường khi mới sinh nhưng bị còi xương trong vòng hai năm đầu đời. Rụng tóc và dị thường ngoại bì do thiếu hoạt động của thụ thể vitamin D trong tế bào sừng phát triển trong khoảng 2/3 trường hợp và là dấu hiệu của mức độ nghiêm trọng của bệnh (HRVD loại 2A). Các bệnh nhân khác có

kiểu hình còi xương cổ điển nhưng không có rụng tóc hoặc các dị tật ngoại bì khác; một số bệnh nhân trong số này được phát hiện biểu hiện bất thường một protein liên kết yếu tố đáp ứng hormone can thiệp vào chức năng bình thường của thụ thể vitamin D (HRVD type 2B.

Cận lâm sàng

Sinh hóa

Hoạt tính phosphatase kiềm trong huyết thanh thường tăng lên rõ rệt trong phạm vi tham chiếu cụ thể theo độ tuổi ở bệnh còi xương dinh dưỡng, trong khi mức độ tăng ở mức độ thấp hơn ở dạng bệnh còi xương di truyền phosphopenic phổ biến (giảm phosphat máu liên kết X [XLH]). Alkaline phosphatase tham gia vào quá trình khoáng hóa của xương và sụn đĩa tăng trưởng và là một dấu hiệu tuyệt vời của hoạt động bệnh. Trong các dạng di truyền của bệnh còi xương do phosphopenic, hoạt tính phosphatase kiềm trong huyết thanh có xu hướng tăng vừa phải (400 đến 800 đơn vị quốc tế / L]), trong khi ở bệnh còi xương do calcipenic, các giá trị thường đạt mức cao hơn (thường lên đến 2000 đơn vị quốc tế / L).

Các phát hiện sinh hóa khác khác nhau tùy thuộc vào loại còi xương. Nồng độ phốt pho trong huyết thanh thường thấp ở cả còi xương thể calcipenic và phosphopenic. Nồng độ canxi huyết thanh có thể giảm hoặc bình thường ở bệnh còi xương do calcipenic, tùy thuộc vào giai đoạn còi xương; canxi huyết thanh thường bình thường ở bệnh còi xương do phosphopenic. Sự tái hấp thu phốt pho ở ống thận (TRP) và TRP tối đa trên mỗi mức lọc cầu thận (TmP / GFR) thường giảm ở cả hai loại còi xương nhưng rõ ràng hơn ở các loại mất phốt phát ở thận. Ngược lại, những giá trị này khá cao trong bối cảnh thiếu hụt photphat dinh dưỡng.

Nồng độ huyết thanh của hormone tuyến cận giáp (PTH) thường khá cao ở bệnh còi xương calcipenic. Ngược lại, nồng độ PTH thường bình thường hoặc tăng nhẹ ở bệnh còi xương phosphopenic.

Nồng độ 25-hydroxyvitamin D (25OHD) trong huyết thanh phản ánh lượng vitamin D dự trữ trong cơ thể và do đó, tình trạng thiếu vitamin D. Nồng độ trong huyết thanh của 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25 [OH] D) có thể thấp, bình thường, hoặc tăng trong bệnh còi xương calcipenic. Trong một số dạng còi xương do phosphopenic (XLH, nhuyễn xương do khối u [TIO]), nồng độ huyết thanh là 1,25 (OH) D có thể thấp hoặc không bình thường một cách thích hợp (theo quan điểm của tình trạng giảm phosphate huyết ở môi trường xung quanh, điều này sẽ giúp tăng sản xuất chất chuyển hóa). Trong các dạng còi xương phosphopenic khác (còi xương giảm phosphat máu di truyền với tăng calci niệu [HHRH]), nồng độ huyết thanh 1,25 (OH) D có thể tăng cao.

Chỉ chỉ số sinh hóa trong bệnh còi xương do thiếu vitamin D có ba giai đoạn với mức độ ngày càng nghiêm trọng. Giai đoạn một là do sự hấp thu canxi ở ruột bị suy giảm, dẫn đến hạ canxi máu, trong khi phốt pho vô cơ trong huyết thanh là bình thường. Hạ phosphat máu phát triển ở giai đoạn hai và ba, trùng hợp với bệnh còi xương rõ ràng trên lâm sàng. Canxi huyết thanh bình thường trong giai đoạn hai do sự tăng bù trừ trong bài tiết hormone tuyến cận giáp (PTH) nhưng lại trở nên thấp trong giai đoạn ba, khi cường cận giáp không thể bù đắp cho sự hạn chế nghiêm trọng của canxi sẵn có, và các phát hiện lâm sàng và X quang của bệnh còi xương là nghiêm trọng. Vì các giai đoạn sau của rối loạn được đặc trưng bởi cường cận giáp thứ phát nặng, có thể xảy ra tăng acid uric niệu và tăng phosphat niệu.

X-quang

Những thay đổi của bệnh còi xương được hình dung rõ nhất ở đĩa tăng trưởng của xương với các dấu hiệu ban đầu của sự suy giảm khả năng khoáng hóa,

Xương chi có bất thường đầu xương: điểm cốt hóa muộn, đầu xương to bè ra, đường cốt hóa nham nhở

Dị tật các trục của xương dài thường xuất hiện loãng xương, mất chất vôi và trong trường hợp còi xương nặng, gãy xương bệnh lý và các vùng lỏng lẻo (còn được gọi là gãy xương giả Milkman hoặc gãy xương thiếu hụt) có thể được ghi nhận.

Các vùng lỏng lẻo hơn là các vết nứt giả, khe nứt hoặc các đường tản nhiệt hẹp có chiều rộng từ 2 đến 5 mm với các đường viền xơ cứng và là một phát hiện X quang đặc trưng trong bệnh nhuyễn xương. Chúng thường là hai bên và đối xứng và nằm vuông góc với rìa vỏ não của xương. Chúng thường được tìm thấy ở cổ xương đùi trên phần trung gian của trục xương đùi, ngay dưới phần trochanter nhỏ hơn hoặc vài cm bên dưới, hoặc trên mu và mu Chúng cũng có thể xuất hiện ở xương chày, xương bả vai, xương đòn, xương sườn và xương cổ chân.

Gãy xương giả cũng có thể được nhìn thấy như những điểm nóng trên phim chụp cắt lớp xương.

Loãng xương, nhuyễn xương, gãy xương ảnh hưởng tới vận động và thể chất.

Có thể dẫn tới tử vong nếu mắc bệnh nhiễm trùng nặng.

Suy dinh dưỡng có thể dẫn tới gãy xương

- Lứa tuổi:Trẻ nhỏ từ 3 tháng đến 3 tuổi tăng nguy cơ còi xương thiếu vitamin D, đặc biệt trẻ đẻ non, suy dinh dưỡng bào thai.

• Trẻ em sinh ra từ bà mẹ bị thiếu vitamin D khi mang thai;
• Trẻ bú mẹ hoàn toàn
• Trẻ có dinh dưỡng kém không cung cấp đủ canxi

Trẻ sinh non có nguy cơ mắc bệnh còi xương

- Dân tộc:Da màu nguy cơ còi xương cao hơn da trắng

- Điều kiện:Ít tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời

- Bệnh lý:Trẻ có bệnh lý gan thận, rối loạn hấp thu, bệnh nhiễm trùng...

- Di truyền:Gia đình có người mắc bệnh còi xương do di truyền, trẻ em sinh đôi cùng trứng,

Sữa công thức cho trẻ em, sữa bò và ngũ cốc được tăng cường vitamin D. Tất cả các loại sữa công thức dành cho trẻ sơ sinh ở Hoa Kỳ đều chứa ít nhất 400 đơn vị quốc tế / L (10 mcg / L) vitamin D.

Bổ sung vitamin D cho những trẻ ăn sữa mẹ hoàn toàn.

Bổ sung vitamin D cũng được khuyến nghị cho trẻ em tiêu thụ ít hơn 1000 mL (33 oz) sữa bổ sung vitamin D hàng ngày, trừ khi chúng thường xuyên tiếp xúc nhiều với ánh nắng trực tiếp.

Tuy nhiên, trẻ sinh ra từ những bà mẹ bị thiếu vitamin D nghiêm trọng có thể hiếm khi bị còi xương, ngay cả khi chúng được cho ăn đủ lượng sữa công thức có bổ sung vitamin D và đang phát triển bình thường. Có thể cần tăng tổng lượng hàng ngày lên đến 800 đơn vị quốc tế (20 mcg) đối với trẻ sinh non, trẻ có da sẫm màu và những trẻ sống ở vĩ độ trên 40 độ C

Việc đánh giá một đứa trẻ có các dấu hiệu lâm sàng của bệnh còi xương nên bao gồm tiền sử chế độ ăn uống, đặc biệt chú ý đến lượng canxi và vitamin D, cùng với tiền sử dùng thuốc và tiền sử tiếp xúc với ánh nắng mặt trời.

Sinh hóa với các xét nghiệm cơ bản như canxi, phosphat, vitamin D, ALP, PTH...

Đánh giá X quang của một đứa trẻ bị còi xương nên bao gồm, tối thiểu, phim đơn giản của cổ tay và bàn tay hoặc đầu gối để đánh giá tổn thương.

Thiếu vitamin D

Liệu pháp hàng ngày: Phương pháp điều trị được sử dụng rộng rãi nhất cho bệnh còi xương do thiếu vitamin D bao gồm các liều thay thế hàng ngày của vitamin D2 (ergocalciferol) hoặc vitamin D3 (cholecalciferol). Chế độ dùng thuốc sau đây được khuyến nghị cho trẻ em không có khuyết tật cơ bản về chức năng hấp thụ của ruột:

- Trẻ sơ sinh <1 tháng tuổi - 1000 đơn vị quốc tế (25 mcg) mỗi ngày cho đến ba tháng, sau đó là liều duy trì 400 đơn vị quốc tế (10 mcg) mỗi ngày.

- Trẻ sơ sinh từ 1 đến 12 tháng tuổi - 1000 đến 2000 đơn vị quốc tế (25 đến 50 mcg) mỗi ngày cho đến ba tháng, sau đó là liều duy trì 400 đơn vị quốc tế (10 mcg) mỗi ngày.

- Trẻ em từ 1 đến 12 tuổi - 2000 đến 6000 đơn vị quốc tế (50 đến 150 mcg) mỗi ngày trong ba tháng, tiếp theo là dùng liều duy trì 600 đơn vị quốc tế (15 mcg) mỗi ngày.

- Trẻ em ≥12 tuổi - 6000 đơn vị quốc tế (150 mcg) mỗi ngày trong ba tháng, tiếp theo là dùng liều duy trì 600 đơn vị quốc tế (15 mcg) mỗi ngày.

- Trẻ em kém hấp thu, những trẻ đang dùng thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa vitamin D và trẻ béo phì thiếu vitamin D có thể cần liều thay thế cao hơn (cao hơn hai đến ba lần so với trẻ không có những tình trạng này), sau đó là liều duy trì cao hơn.

Điều trị cũng nên bao gồm việc cung cấp 30 đến 50 mg canxi nguyên tố / kg thể trọng mỗi ngày, từ các nguồn thực phẩm hoặc chất bổ sung. Điều này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân có mức PTH cao để tránh cái gọi là hội chứng "đói xương" (tình trạng hạ calci huyết trở nên trầm trọng hơn sau khi bắt đầu điều trị bằng vitamin D).

Khuyến cáo của Đồng thuận Toàn cầu đề xuất liều cao hơn một chút cho trẻ sơ sinh (vitamin D 2000 đơn vị quốc tế [50 mcg] mỗi ngày). Tuy nhiên, do nguy cơ gây tăng calci huyết ở trẻ nhỏ, chúng tôi đề xuất liều thấp hơn đã nêu ở trên và nhấn mạnh sự cần thiết phải thực hiện theo dõi sinh hóa.

Chế độ bổ sung vitamin D và canxi này sẽ giúp giải quyết các bất thường về sinh hóa và X quang trong vòng ba tháng. Chúng tôi lặp lại đánh giá sinh hóa trong vòng một tháng kể từ khi bắt đầu điều trị vì lý do an toàn và chúng tôi kiểm tra X quang để tìm bằng chứng về sự lành bệnh sau hai đến ba tháng điều trị.

Liệu pháp stoss: Một phương pháp điều trị thay thế được gọi là "liệu pháp stoss", bao gồm một liều lượng cao vitamin D được cung cấp vào một ngày duy nhất. Tổ chức Đồng thuận Toàn cầu thích liệu pháp hàng ngày hơn là liệu pháp theo đợt, nhưng công nhận rằng liệu pháp ngắn dễ áp dụng thực tế hơn và họ đã đưa ra các khuyến nghị về liều lượng sau đây, sử dụng vitamin D3 đường uống (cholecalciferol) chứ không phải vitamin D2:

• Trẻ sơ sinh <3 tháng tuổi: Không nên dùng liệu pháp Stoss

• Trẻ sơ sinh từ 3 đến 12 tháng tuổi: Liều duy nhất 50.000 đơn vị quốc tế (1250 mcg)

• Trẻ em từ 1 đến 12 tuổi: Một liều duy nhất 150.000 đơn vị quốc tế (3750 mcg)

• Trẻ em ≥ 12 tuổi: Liều duy nhất 300.000 đơn vị quốc tế (7500 mcg)

Liệu pháp Stoss cho thấy có lợi hơn cho việc tuân thủ điều trị và / hoặc theo dõi. Tuy nhiên, vitamin D liều cao có thể dẫn đến tăng calci huyết. Cuối cùng, ở trẻ lớn hơn, phương pháp bổ sung liều cao đã được sử dụng thành công, đặc biệt khi có lo ngại về việc tuân thủ chế độ hàng ngày. Chế độ điều trị bao gồm liều hàng tuần 50.000 đơn vị quốc tế (1250 mcg) vitamin D trong hai đến ba tháng. Việc cung cấp đủ canxi cũng nên được đảm bảo khi sử dụng liệu pháp stoss (như liệu pháp hàng ngày).

Thiếu vitamin D mà không bị còi xương

Ý kiến chuyên gia khác nhau về liều lượng vitamin D thay thế ở trẻ sơ sinh và trẻ em có nồng độ 25OHD trong huyết thanh dưới 20 ng / mL (50 nmol / L) nhưng không có bằng chứng lâm sàng về bệnh còi xương. Một số cơ quan có thẩm quyền đề nghị dùng cùng một chế độ dùng thuốc cho trẻ em bị còi xương, như đã nêu ở trên. Trong thực tế của chúng tôi, chúng tôi có xu hướng sử dụng liều thấp hơn (400 đơn vị quốc tế [10 mcg] hàng ngày ở trẻ dưới một tháng tuổi và lên đến 1000 đơn vị quốc tế [25 mcg] hàng ngày cho trẻ lớn hơn).

Theo dõi

Cần đo nồng độ canxi, phốt pho, phosphatase kiềm trong huyết thanh và tỷ lệ canxi: creatinin niệu bốn tuần sau khi bắt đầu điều trị ở trẻ em đang được điều trị còi xương do thiếu vitamin D. Tại thời điểm này, nồng độ canxi và phốt pho trong huyết thanh nên được bình thường hóa và phosphatase kiềm nên bắt đầu giảm về phạm vi tham chiếu. Tỷ lệ canxi: creatinin niệu có thể vẫn thấp. Các xét nghiệm này nên được lặp lại hàng tháng cho đến khi liều lượng bổ sung vitamin D được điều chỉnh giảm xuống mức thay thế hàng ngày. Điều này thường xảy ra sau ba tháng điều trị, tại thời điểm đó có thể thu được hình ảnh X quang để ghi lại quá trình chữa lành các tổn thương trên phim chụp trước đó.

Tư vấn chỉnh hình thường không được chỉ định, vì dị dạng xương thoái triển hoàn toàn sau khi điều trị y tế thành công. Việc sửa chữa các khuyết tật ở xương kéo dài hơn và có thể mất vài tháng đến nhiều năm sau. Can thiệp chỉnh hình có thể cần thiết nếu các dị tật cuối cùng không cải thiện.

Nếu phim chụp X quang không cho thấy bằng chứng lành bệnh, hoặc các thông số sinh hóa không được cải thiện, thì nên xem xét khả năng tuân thủ điều trị kém, kém hấp thu vitamin D hoặc các dạng còi xương khác. Việc xem xét chẩn đoán thay thế là đặc biệt quan trọng khi xét nghiệm các chỉ số sinh hóa ban đầu có các giá trị ranh giới. Ví dụ, sự gia tăng khiêm tốn của PTH trong huyết thanh đôi khi được quan sát thấy trong chứng giảm phosphat máu liên quan đến nhiễm sắc thể X, dẫn đến chẩn đoán sai về bệnh còi xương calcipenic.

Một số thông số sinh hóa bổ sung về sự bổ sung đầy đủ canxi và vitamin D có thể hữu ích ở trẻ lớn hơn là sự xuất hiện trở lại của mức bài tiết canxi trong nước tiểu bình thường, cho thấy rằng lượng dự trữ vitamin D và canxi của cơ thể đã được bổ sung. Nếu bệnh nhân đào thải canxi qua nước tiểu thấp sau ba tháng điều trị, nên tiếp tục phác đồ điều trị tương tự trong ba tháng nữa.

Việc giám sát cũng rất quan trọng để đảm bảo rằng không có độc tính nào xảy ra, đặc biệt nếu liều vitamin D được bổ sung hoặc sử dụng sai. Chúng tôi đã gặp phải tình trạng tăng calci huyết trong điều kiện tiếp tục dùng liều cao trong thời gian dài hơn dự định do không tuân thủ các lần tái khám.

Thiếu canxi

Như đã chỉ ra trong nghiên cứu về trẻ em Nigeria được mô tả ở trên,bệnh còi xương do thiếu canxicó thể được điều trị bằng cách đảm bảo tiêu thụ 1000 mg canxi hàng ngày và duy trì lượng vitamin D ở mức khuyến nghị hàng ngày.

Điều trị thiếu hụt 1-alpha-hydroxylase

Điều trị hiếu hụt 1-alpha-hydroxylase là liệu pháp thay thế bằng chất chuyển hóa vitamin D được hoạt hóa, 1,25 (OH) D ( calcitriol). Liều lượng phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và trọng lượng cơ thể của trẻ. Liều khởi đầu được đề xuất cho bệnh còi xương nhẹ là 1 mcg mỗi ngày. Điều trị được tiếp tục ở liều này cho đến khi xương được chữa lành. Sau đó, liều duy trì thay đổi từ 0,2 đến 2 mcg mỗi ngày, tùy thuộc vào kết quả phân tích sinh hóa. Mục đích của điều trị là đạt được nồng độ canxi huyết thanh bình thường, duy trì mức PTH trong giới hạn bình thường và tránh tăng canxi niệu. Điều quan trọng là phải duy trì đủ lượng canxi trong chế độ ăn uống (30 đến 75 mg / kg canxi nguyên tố hàng ngày). Một phương pháp thay thế sẵn có hơn calcitriol ở một số quốc gia là 1-alpha-OHD ( alfacalcidol ), được sử dụng với liều lượng từ 1 đến 3 mcg mỗi ngày.

- Cần giám sát chặt chẽ trong giai đoạn đầu điều trị, bao gồm khám sức khỏe và đánh giá chỉ số sinh hóa hai đến ba tuần một lần. Đánh giá sinh hóa nên bao gồm đo nồng độ canxi, phốt pho, phosphatase kiềm và PTH trong huyết thanh. X quang sẽ cho thấy sự cải thiện rõ ràng sau bốn tuần điều trị và nên được lặp lại sau ba tháng, khi các mảng tăng trưởng bình thường. Bệnh nhân có thể được đánh giá trong khoảng thời gian ba tháng trong khi điều trị duy trì. X quang bàn tay được thực hiện mỗi năm một lần.

- Các tác dụng phụ có thể xảy ra của liệu pháp 1,25 (OH) D bao gồm tăng calci huyết, tăng calci niệu, calci hóa thận và vôi hóa nội nhãn. Do đó, điều quan trọng là phải kiểm tra tỷ lệ canxi: creatinin niệu và chức năng thận (ví dụ: creatinin huyết thanh) ở mỗi lần khám. Siêu âm thận nên được thực hiện mỗi năm một lần. Nên xem xét tư vấn nhãn khoa và khám bằng đèn khe nếu có biểu hiện của tăng calci huyết mãn tính.

- Điều trị HRVD bao gồm một thử nghiệm điều trị với 1,25 (OH) D ( calcitriol ) và bổ sung canxi. Phản ứng của từng cá nhân rất khó dự đoán vì mức độ nghiêm trọng của khiếm khuyết thụ thể khác nhau giữa các bệnh nhân. Liệu pháp có thể bắt đầu với liều hàng ngày là 2 mcg 1,25 (OH) D và 1000 mg canxi nguyên tố. Tuy nhiên, việc sử dụng liều cực cao 1,25 (OH) D (lên đến 30 đến 60 mcg mỗi ngày) và canxi (lên đến 3 g mỗi ngày) có thể cần thiết để phục hồi canxi máu và khoáng hóa xương bị suy kiệt.

- Truyền canxi lâu dài vào tĩnh mạch trung tâm là một lựa chọn điều trị thay thế khả dĩ cho những bệnh nhân kháng thuốc nặng và thường phải duy trì trong nhiều tháng.

Liệu pháp canxi đường uống có thể là đủ khi đã quan sát thấy quá trình lành vết thương trên X quang

- Trong quá trình điều trị, bệnh nhân nên được đánh giá ban đầu ít nhất một lần mỗi tuần. Cần đo nồng độ trong huyết thanh của canxi, phốt pho, phosphatase kiềm, creatinine, 1,25 (OH) D, và hormone tuyến cận giáp (PTH) và tỷ lệ canxi: creatinine trong nước tiểu. Nếu các thông số sinh hóa không đáp ứng, nên tăng dần liều 1,25 (OH) D để đạt nồng độ trong huyết thanh gấp 100 lần giá trị trung bình bình thường. Việc thất bại điều trị nên được xem xét nếu không có đáp ứng sinh hóa nào xảy ra sau 3 đến 5 tháng điều trị.