Bong võng mạc là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụ của võng mạc bị tách ra khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích lũy dịch trong khoang dưới võng mạc.

Bong võng mạc là một bệnh lý nặng trong nhãn khoa, nguyên nhân gây bệnh phức tạp, bệnh sinh chưa thực sự rõ ràng, về chẩn đoán nhiều khi không dễ. Bệnh nếu không được điều trị sớm có thể dẫn đến mất thị lực một phần hoặc mất thị lực toàn phần.

Phân loại bong võng mạc: Có nhiều cách phân loại theo A Urrets Zavalia Jr (1968), Bonnet M (1989) chia ra:

• Bong võng mạc nguyên phát: gây ra do có một hay nhiều vết rách của lớp thần kinh cảm thụ. Chính vì vậy, khuynh hướng là bong võng mạc nội sinh.
• Bong võng mạc thứ phát: Sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võng mạc hông do những vết rách của lớp sợi thần kinh cảm thụ mà thứ phát do một quá trình bệnh lý của võng mạc, dịch kính hay màng bồ đào. Có 2 nhóm bong võng mạc thứ phát: bong võng mạc co kéo do các tổ chức tân tạo dính bất thường lên mặt trong của lớp thần kinh cảm thụ của võng mạc và bong võng mạc xuất tiết (còn gọi là bong võng mạc nội khoa) do sự rối loạn hàng rào máu võng mạc hay hắc võng mạc.

Bong võng mạc có vết rách:đây là hình thái phổ biến nhất. Vết rách võng mạc làm dịch đi qua lỗ rách và tách võng mạc khỏi biểu mô sắc tố. Các yếu tố nguy cơ gây ra gồm:

• Mắt cận thị ( đặc biệt là cận thị nặng trên - 6.00D)
• Tiền sử phẫu thuật thủy tinh thể
• Sau chấn thương đụng dập hoặc vết thương xuyên nhãn cầu võng mạc có thể bị bong, kèm theo vết rách và các tổn thương khác của nhãn cầu, mi mắt.
• Sự thoái hóa võng mạc dạng lưới
• Tiền sử bong võng mạccó tính chất gia đình.

Những người có tiền sử bị cận thị, các bệnh lý về mắt dễ mắc bệnh

Bong võng mạc co kéo: Các dải xơ bào trong dịch kính (trong bệnh võng mạc võng mạc đái tháo đường tăng sinh hoặc bệnh võng mạc trong bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh võng mạc đẻ non, bệnh dịch kính –võng mạc xuất tiết gia đình, bệnh toxocara, chấn thương, vết rách võng mạc khổng lồ và bệnh dịch kính võng mạc tăng sinh trước đó) co kéo và làm bong võng mạc.

Bong thanh dịch/ xuất tiết:Là hậu quả của sự rò dịch vào khoang dưới võng mạc. Các nguyên nhân bao gồm:

• Khối u: U hắc tố ác tính của hắc mạc, u di căn, u mạch hắc mạc, bệnh đa u tủy xương, u nguyên bào mạch của mao mạch võng mạc, v.v.
• Bệnh viêm: đặc biệt là hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada, viêm củng mạc sau, nhãn viêm giao cảm, các viêm mạn tính khác.
• Các dị thường bẩm sinh: hội chứng morning –glory, khuyết hắc mạc
• Bệnh mạch máu: Tân mạch hắc mạc, bệnh Coats, tăng huyết áp ác tính, tiền sản giật, bệnh dịch kính vongx mạc xuất tiết gia đình.
• Nhãn cầu nhỏ: Mắt nhỏ với giác mạc nhỏ và tiền phòng nông nhưng thể thủy tinh to và củng mạc dày
• Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch vô căn: Có bong võng mạcthanh dịch do nhiều chỗ bong rộng của biểu mô sắc tố.
• Hội chứng tràn dịch màng bồ đào: Bong ở hai mắt của hắc mạc, thể mi, và võng mạc ở chu vi, những biến đổi biểu mô sắc tố như vết da báo, tế bào trong dịch kính, giãn của mạch máu thượng củng mạc. Thường gặp ở những bệnh nhân viễn thị, đặc biệt những mắt nhãn cầu nhỏ.

• Bệnh bong võng mạc không gây đau đớn mà chủ yếu gây ra các rối loạn về thị giác và giảm thị lực. Các triệu chứng sớm của bong võng mạc có thể bao gồm: thấy ánh sáng nhấp nháy ở tại góc mắt (dấu hiệu chớp sáng), bệnh nhân có thể nhìn thấy chấm đen (dấu hiệu ruồi bay) hoặc có một màng đen che trước trường nhìn.

Bệnh gây ra suy giảm thị lực, ảnh hưởng khó khăn đến quá trình học tập làm việc

• Bệnh nhân có thể thấy một mảng lớn tối che trước mắt, lấn dần về phía trung tâm khi bong võng mạc mảng lớn. Khi bong qua hoàng điểm, bệnh nhân sẽ thất mờ mắt nhiều và tiến triển nhanh hơn.
• Khi bong võng mạc toàn bộ bệnh nhân chỉ phân biệt được sáng tối.
• Một số trường hợp, bệnh có thể tiến triển âm thầm cho đến khi phần lớn của võng mạc bị bong ra.
• Những trường hợp bong võng mạc xuất hiện đột ngột, bệnh nhân thường bị mất toàn bộ thị lực ở một mắt. Sự mất thị lực nhanh chóng này có thể cũng gây ra do tình trạng máu chảy vào trong dịch kính, tình trạng này xảy ra khi võng mạc bị rách.

Tiến triển tự nhiên của một bong võng mạc

Bong võng mạc không được điều trị có kết quả thường nhanh chóng đưa đến mất hoàn toàn chức năng thị giác. Một quá trinh tăng sinh dịch kính võng mạc nhanh chóng phát động làm cho võng mạc bong cứng lại. Đặc trưng của quá trình là sự tăng sinh của tế bào trên hai mặt của võng mạc bong và trong dịch kính gây ra co kéo thứ phát của võng mạc, dịch kính làm trầm trọng thêm bong võng mạc và giữ võng mạc ở tư thế cố định.

Biến chứng của bệnh có thể gây ra mất chức năng thị giác

Cận lâm sàng:

• Siêu âm B: Rất có giá trị trong trường hợp đục của môi trường trong suốt không khám chi tiết được võng mạc. Siêu âm xác định định vị trí, giới hạn, đặc điểm của võng mạc bong, rách giác mạc, tình trạng võng mạc, và của dịch kính cũng như các bộ phận liên quan.

• Điện võng mạc: cũng có tác dụng hỗ trợ chẩn đoán, thường điện võng mạc mất hoặc giảm sút trầm trọng.

• OCT giúp phát hiện nguồn gốc của dịch dưới võng mạc, màng co kéo và phân biệt màng co kéo với võng mạc bong. Đánh giá tổn thương của hoàng điểm khi võng mạc chưa bong qua hoàng điểm.

• Chụp mạch huỳnh quang có thể cho thấy rò thuốc hoặc động thuốc và phát hiện nguồn gốc của dịch dưới võng mạc.

• Các xét nghiệm toàn thân để loại trừ các nguyên nhân như: Tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh đa u tủy xương, v.v.

Thăm khám định kỳ để phát hiện được các dấu hiệu của bệnh

Chẩn đoán xác định:

Bác sĩ nhãn khoa sử dụng ánh sáng và kính soi đáy mắt đặc biệt cho phép quan sát chi tiết và trong ba chiều để khám đáy mắt. Có thể quan sát thấy một hố võng mạc, vết rách võng mạc hoặc vùng bong võng mạc. Kết hợp với cận lâm sàng: siêu âm B nhãn cầu, điện võng mạc, OCT nhãn cầu để chấn đoán xác định.

Chẩn đoán phân biệt:

• Tách lớp võng mạc do thoái hóa tuổi già/ mắc phải: thường bị hai mắt, ở phía thái dương dưới. Dịch kính không có tế bào sắc tố hoặc xuất huyết, các mạch máu ở các lớp võng mạc trong thường có bao trắng ở chu vi, và “ những bông tuyết” màu trắng thường thấy ở các lớp võng mạc.

• Tách lớp võng mạc liên kết giới tính: những biến đổi hoàng điểm hình cánh hoa có ở trên 90% bệnh nhân. Tách lớp ở lớp sợi thần kinh võng mạc có ở 50% bệnh nhân.

• Bong hắc mạc thanh dịch: Màu nâu vàng, có vẻ đặc hơn bong võng mạc, thường lan rộng 360 độ. Nhãn áp thường thấp.

Yếu tố tiên lượng

• Thời gian phát hiện bệnh: Theo thời gian tỷ lệ các tế bào cảm thụ ánh sáng chết và bong càng lâu tiên lượng càng nặng, võng mạc bong sau 24 giờ tỷ lệ tế bào chết là 0,02% và tăng dần. Chính vì vậy, bong võng mạc để lâu khả năng hồi phục thị lực kém khi đã được áp lại.

• Thị lực kém là một trong những yếu tố tiên lượng tồi cho kết quả điều trị bệnh. Thị lực giảm càng nhiều thì tiên lượng kết quả điều trị càng kém.

• Nhãn áp thấp cũng là yếu tố ảnh hưởng tiên lượng điều trị bong võng mạc.

• Tình trạng bệnh lý khác kèm theo: nếu có viêm màng bồ đào, bong hắc mạc kèm theo thì tiên lượng bệnh càng xấu,…

Điều trị

Hầu hết các trường hợp bị bong võng mạc đều được điều trị bằng phẫu thuật, các phương pháp phẫu thuật hay được lựa chọn gồm:

• Ấn độn củng mạc: đây là phương pháp gây dính võng mạc vào các lớp phía dưới từ bên ngoài. Phương pháp này hay được chỉ định trong những trường hợp cận thị nặng ở ngươi trẻ, rách võng mạc không ở quá phía sau hậu cực hoặc không có quá nhiều lỗ rách.

• Cắt dịch kính, laser nội nhãn và bơm khí nở hoặc silicon nội nhãn, có tác dụng gây dính võng mạc từ bên trong.

• Phẫu thuật Laser – Các vết đốt nhỏ được thực hiện xung quanh lỗ bị rách giúp “hàn” võng mạc về vị trí cũ. Chỉ định trong trường hợp vết rách và lỗ nhỏ.

• Cryopexy (Làm lạnh cường độ cao) – Điều trị bằng cách đông lạnh cũng có thể điều trị những vết rách hoặc lỗ nhỏ. Làm lạnh cường độ cao ở những vùng xung quanh lỗ rách và giúp gắn võng mạc trở lại vị trí cũ.

• Bơm khí (Gas injection) – Ở phương pháp này, bác sĩ nhãn khoa sẽ bơm một bong bóng khí vào mắt. Phương pháp này có thể thực hiện kết hợp với điều trị bằng laser hoặc Cryopexy. Bóng khí có thể giúp đẩy võng mạc về lại thành mắt trong khi điều trị bằng laser hoặc Cryopexy giúp võng mạc gắn chặt trở lại vị trí cũ, bóng khí có thể tự biến mất sau một tuần

Các bệnh nhân có bong võng mạc cấp tính đe dọa hoàng điểm cần được phẫu thuật khẩn cấp. Tiên lượng thị lực không tốt nếu bong võng mạc phát triển đến hoàng điểm. Các lựa chọn phẫu thuật gồm quang đông laser, lạnh đông, bơm khí nở nội nhãn, cắt dịch kính và/ hoặc đai củng mạc.

Khi được thăm khám kịp thời, các bác sĩ sẽ đưa ra phác đồ điều trị phù hợp

Tất cả các bong võng mạc do rách ở ngoài hoàng điểm, hoặc các bong võng mạc co kéo ảnh hưởng đến hoàng điểm cần được phẫu thuật, nhưng không khẩn cấp. Nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả thị lực của bong ngoài hoàng diểm không thay đổi nếu phẫu thuật được thực hiện trong vòng 7 đến 10 ngày sau khởi phát.

Các bong võng mạc mạn tính ngoài hoàng điểm được điều trị trong vòng 1 tuần nếu có thể,

Đối với bong võng mạc do xuất tiết điều trị thành công nguyên nhân gây bong thường dẫn đến hết bong.

Theo dõi

Các bệnh nhân phẫu thuật bong võng mạcđược khám lại sau 1 ngày, 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng, 2 đến 3 tháng, sau đó 6 đến 12 tháng/ lần.