Viêm mạch máu là quá trình viêm ảnh hưởng chủ yếu đến mạch máu, trong đó tổn thương thành mạch và hoại tử fibrinoid là biểu hiện chính dẫn đến hẹp lòng mạch (do dày thành mạch hoặc huyết khối). Hậu quả của quá trình này là thiếu máu cục bộ và hoại tử mô, đôi khi gây phình mạch và vỡ phình. Cho đến nay, nghiên cứu đã xác định được hơn 30 loại viêm mạch. Có hai loại viêm mạch hệ thống chính, bao gồm: viêm mạch hệ thống nguyên phát và viêm mạch hệ thống thứ phát. Viêm mạch nguyên phát bản thân tổn thương chủ yếu là viêm mạch máu, trong khi đó, viêm mạch thứ phát gây ra bởi các bệnh lý như bệnh mô liên kết, nhiễm trùng, khối u, dị ứng thuốc.

Viêm mạch máu là quá trình viêm ảnh hưởng chủ yếu đến mạch máu.

Tỷ lệ mắc chung hàng năm của viêm mạch hệ thống nguyên phát là khoảng 20 đến 40 trường hợp/ 1.000.000 người theo các nghiên cứu ở Châu Âu và Hoa Kỳ. Viêm động mạch tế bào khổng lồ (GCA) là bệnh phổ biến nhất trong số các bệnh viêm mạch hệ thống với tỷ lệ mắc hàng năm (trong quần thể cá nhân ≥50 tuổi) khoảng 240 trường hợp/ 1.000.000 người.U hạt với viêm đa tuyến (GPA), viêm đa tuyến vi thể (MPA) và hội chứng Churg - Strauss đã được báo cáo với tỷ lệ mắc bệnh từ 1- 10 trường hợp /1.000.000 người.

Nguyên nhân của bệnh viêm mạch hệ thống đến nay chưa rõ ràng. Y văn đã ghi nhận một số yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc và lưu hành của viêm mạch bao gồm: địa lý, tuổi tác, dân tộc, giới tính, các yếu tố di truyền và môi trường.

Nguyên nhân của bệnh viêm mạch hệ thống đến nay chưa rõ ràng.

Yếu tố miễn dịch là yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh của viêm mạch hệ thống,mỗi loại viêm mạch có cơ chế miễn dịch khác nhau. Các cơ chế chung bao gồm: lắng đọng phức hợp miễn dịch trên thành mạch, tự kháng thể, đáp ứng miễn dịch tế bào và phân tử, hình thành u hạt và tổn thương tế bào nội mô mạch máu. Tất cả các quá trình gây bệnh đều dẫn đến viêm, tổn thương và hoại tử thành mạch gây các biểu hiện của hội chứng mạch máu.

Viêm các mạch máu lớn chủ yếu liên quan đến phản ứng qua trung gian tế bào đặc biệt tế bào lympho, đại thực bào, các tế bào khổng lồ đa nhân trong thành mạch. Sự lắng đọng của các phức hợp miễn dịch trên thành mạch thường được quan sát thấy ở các bệnh nhân mạch máu nhỏ, trong viêm gan B liên quan đến PAN (những chất lắng đọng đó chứa các globulin miễn dịch, kháng nguyên và bổ thể, đồng thời gây viêm và tổn thương mạch máu). Trong viêm mạch do ANCA, có thể quan sát thấy viêm u hạt ngoài mạch, đây là cơ chế gây bệnh chủ yếu ở các dạng viêm mạch khu trú.

Triệu chứng lâm sàng

Viêm mạch là bệnh lý hệ thống, ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, do đó triệu chứng của viêm mạch rất đa dạng, cần sự tiếp cận đa chuyên khoa và rất dễ bỏ sót.

Sốt không rõ nguyên nhân là một trong những triệu chứng của bệnh viêm mạch hệ thống.

1. Triệu chứng toàn thân

Sốt không rõ nguyên nhân: Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân bị sốt cao, đỉnh điểm 38-39 ° C, sốt thường kéo dài, có đáp ứng với thuốc hạ sốt song lại tái phát.

Gầy sút cân do tình trạng viêm kéo dài.

Mệt mỏi không lý giải được bằng các bệnh lý khác.

Đau mỏi nhiều khớp, đau cơ. Biểu hiện này cho thấy tổn thương mạch máu nhiều nơi, không còn khu trú một vị trí.

Các triệu chứng toàn thân nói trên còn gặp ở những người có bệnh lý ác tính, do đó bác sĩ cần chú ý tìm khối bất thường tại các cơ quan, trước khi kết luận viêm mạch.

2. Triệu chứng khu trú

Khi tổn thương mạch ở vị trí nào đó trong cơ thể thì các cơ quan tương ứng sẽ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng

• Tai mũi họng: Chảy máu mũi, viêm xoang, điếc, khàn giọng
• Mắt: Đỏ mắt, đau mắt, giảm thị lực
• Hô hấp: Ho, ho ra máu, khó thở, khò khè, đau ngực.
• Tiêu hóa: Đầy bụng, khó tiêu, nuốt vướng, trào ngược dạ dày thực quản
• Thận: Phù, tăng huyết áp, tiểu máu, tiểu bọt.
• Thần kinh: Dị cảm, tê bì, yếu chi
• Tim mạch: Chênh lệch huyết áp, mất mạch ngoại vi, đau ngực, khó thở…
• Da: Ban xuất huyết, nốt- sẩn cục dưới da, loét, hoại tử chi,…

Triệu chứng cận lâm sàng

Khi nghi ngờ bệnh viêm mạch hệ thống, tùy loại viêm mạch nghi ngờ mà chúng ta cần các thăm dò cận lâm sàng khác nhau

1. Xét nghiệm

Xét nghiệm tổng quát: Các dấu hiệu viêm như tốc độ máu lắng (ESR), CRP và số lượng bạch cầu (WBC) có thể tăng. Trong các trường hợp bị u hạt bạch cầu ái toan kèm theo viêm đa tuyến (EGPA), người ta quan sát thấy sự gia tăng đáng kể của bạch cầu ái toan.

Tổng phân tích nước tiểu: Ngay cả trong giai đoạn đầu, có thể tìm thấy protein niệu, hồng cầu, bạch cầu niệu và trụ niệu ở những bệnh nhân bị viêm đa tuyến vi thể (MPA). Tuy nhiên, có những trường hợp tổn thương đường tiết niệu chỉ phát hiện sau một thời gian dài mắc bệnh.

Các dấu hiệu sinh hóa: Ở MPA, PAN và GPA, có thể quan sát thấy rối loạn chức năng thận, chẳng hạn như tăng creatinin huyết thanh, tăng BUN và giảm độ thanh thải creatinin.

Kháng thể kháng tế bào chất (ANCA): Trong MPA và EGPA, thông thường (50% ‐80% trường hợp) phát hiện myeloperoxidase (MPO) ‐ANCA (p‐ ANCA). Xét nghiệm kháng thể kháng tế bào chất thường âm tính với PAN (<20% ANCA dương tính). Trong GPA, proteinase 3 (PR3) ‐ANCA (c ‐ ANCA) dương tính 90%.

Kháng thể kháng màng đáy cầu thận: Đặc biệt trong các trường hợp có biểu hiện xuất huyết phế nang, cần phải nghi ngờ bệnh kháng màng đáy cầu thận. Kháng thể kháng màng đáy cầu thận trong huyết thanh đặc hiệu cho các phát hiện trong phòng thí nghiệm đối với bệnh kháng màng đáy cầu thận.

2. Giải phẫu bệnh

Ở những bệnh nhân nghi ngờ có viêm mạch, đặc biệt khi viêm mạch máu nhỏ, nên sinh thiết mô của cơ quan bị ảnh hưởng bất cứ khi nào có thể. Mô bệnh học là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định cũng như phân biệt với các bệnh lý khác. Những vị trí nên sinh thiết khi nghi ngờ viêm mạch là: da, thận, đường hô hấp trên, cơ, phổi, động mạch thái dương.

Các dấu hiệu mô bệnh học của viêm mạch bao gồm sự hiện diện của thâm nhiễm viêm trong thành mạch, hoại tử fibrinoid và tăng sinh bạch cầu. Ở viêm động mạch trung bình, có thể tìm thấy sự phá vỡ các lớp đàn hồi bên trong. Nhuộm huỳnh quang miễn dịch là cách thông thường để phát hiện sự lắng đọng của các globulin miễn dịch như IgA trong bệnh viêm mạch IgA và các phức hợp miễn dịch IgM và IgG trong các trường hợp viêm mạch máu do cryoglobulin.

3. Thăm dò chức năng

Điện tâm đồ

Điện não đồ

Điện cơ. Có giá trị trong định hướng vị trí sinh thiết.

4. Chẩn đoán hình ảnh

Chụp mạch. Chụp mạch được coi là phương pháp tiêu chuẩn vàng để đánh giá mạch máu vừa và lớn. Hình ảnh chụp mạch giúp phát hiện các tổn thương mạch máu, phình, tắc mạch cũng như chẩn đoán phân biệt với xơ vữa mạch. Có 2 phương pháp chụp mạch không xâm lấn chính là cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) và cộng hưởng từ mạch máu (MRA)

Cắt lớp vi tính lồng ngực: Giúp phát hiện các tổn thương phổi, đặc biệt chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao.

Xquang tim phổi. Ít giá trị chẩn đoán bệnh lý phổi trong viêm mạch hệ thống.

Siêu âm mạch máu. Siêu âm có độ nhạy cao để phát hiện các tổn thương mạch, tuy nhiên không khảo sát được các mạch máu nằm sâu, đặc biệt những mạch máu trong lồng ngực.

Chụp PET kết hợp CT mạch. Có độ nhạy cao để phát hiện viêm mạch song chi phí đắt nên không được ứng dụng nhiều trên lâm sàng

Siêu âm tim, siêu âm ổ bụng: Đánh giá các tổn thương kem theo.

Sự sống sót lâu dài của bệnh nhân viêm mạch phụ thuộc nhiều vào chẩn đoán, đáp ứng với điều trị, tác dụng phụ của thuốc. Trong một nghiên cứu đánh giá khả năng sống sót lâu dài của bệnh viêm mạch máu do ANCA: tỷ lệ sống thêm 1, 2 và 5 năm lần lượt là 88%, 85% và 78%. Tỷ lệ tử vong gấp 2,6 lần so với dân số chung. Cácbáo cáo tử vong bắt nguồn từ cả bệnh mạch máu hoạt động và các tổn thương cơ quan cũng như tác dụng không mong muốn của thuốc.

Các biến chứng của viêm mạch phụ thuộc vào từng bệnh cụ thể.

Viêm mạch máu lớn và trung bình như viêm động mạch tế bào khổng lồ, bệnh Takayasu, bệnh Kawasaki có thể dẫn đến biến chứng nhồi máu cơ tim cấp tính, nhồi máu não, xuất huyết não, phình động mạch chủ, lóc tách động mạch chủ, nhồi máu mạc treo.

Các biến chứng đe dọa tính mạng của viêm mạch máu nhỏ bao gồm: xuất huyết phế nang, suy thận và thiếu máu cục bộ đường tiêu hóa.

Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi thường gặp ở bệnh Behcet hơn các bệnh lý mạch máu khác.

Với mỗi bệnh lý viêm mạch đều có tiêu chuẩn chẩn đoán riêng.

Để chẩn đoán bệnh lý viêm mạch hệ thống cần dựa vào triệu chứng lâm sàng (tuổi, giới, biểu hiện toàn thân và cơ quan, yếu tố di truyền), yếu tố dịch tễ (địa lý, môi trường), kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh cũng như mô bệnh học kèm theo. Với mỗi bệnh lý viêm mạch đều có tiêu chuẩn chẩn đoán riêng. Tuy nhiên, chẩn đoán viêm mạch cần một thời gian đáng kể. Do đó, với những bệnh nhân nghi ngờ viêm mạch hệ thống nên cân nhắc nhập viện làm chẩn đoán.

Chẩn đoán phân biệt

• Nhiễm trùng
• Ung thư
• Bệnh hệ thống khác
• Hội chứng kháng phospholipid
• Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)
• U tâm nhĩ
• Sau dùng cocain, levamisole.
• Bệnh Kohlmeier-Degos
• U sợi thần kinh

Phân loại viêm mạch hệ thống

Trước đây, viêm mạch máu được chia làm 3 loại dựa vào đặc điểm mạch máu bị viêm, bao gồm: Viêm mạch máu lớn, viêm mạch máu trung bình và viêm mạch máu nhỏ. Năm 2012, với sự tiến bộ trong nghiên cứu bệnh lý viêm mạch hệ thống, Hội nghị đồng thuận Quốc tế Chapel Hil đã cập nhật lại phân loại viêm mạch như sau

• Viêm mạch máu nhỏ

• Viêm mạch LCA (Cutaneous leukocytoclastic vasculitis)

• Viêm mạch liên kết – Liên quan kháng thể kháng tế bào chất kháng tế bào chất (ANCA)

• Viêm đa vi mạch – Viêm mạch MPA (Microscopic polyangiitis )
• U hạt tăng bạch cầu ưa acid có viêm đa động mạch – Hội chứng Churg-Strauss (Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis- EGPA)
• U hạt Wegener (GPA)

• Viêm mạch máu nhỏ phức hợp miễn dịch

• Viêm mạch IgA (Henoch-Schonlein)
• Viêm mạch máu do Cryoglobulinemic (CV)
• Viêm mạch nổi mề đay giảm bổ thể (viêm mạch chống C1q) (HUV)
• Bệnh kháng màng đáy cầu thận (Anti-glomerular basement membrane disease)

• Viêm mạch máu cỡ trung bình

• Viêm nút quanh động mạch (Polyarteritis nodosa - PAN)
• Bệnh Kawasaki

• Viêm mạch máu lớn

• Viêm động mạch tế bào khổng lồ (Giant cell arteritis - GCA)
• Viêm động mạch Takayasu

• Viêm mạch biến đổi

• Bệnh Behcet
• Hội chứng Cogan

• Viêm mạch liên quan đến bệnh toàn thân

• Viêm mạch máu lupus
• Viêm mạch máu dạng thấp
• Viêm mạch sarcoid

• Viêm mạch liên quan đến căn nguyên có thể xảy ra

• Viêm mạch cryo do virus viêm gan C
• Viêm mạch do virus viêm gan B
• Viêm động mạch chủ liên quan đến bệnh giang mai
• Viêm mạch phức hợp miễn dịch liên quan đến thuốc
• Viêm mạch do ANCA liên quan đến thuốc
• Viêm mạch liên quan đến ung thư

Viêm mạch máu là một bệnh lý hệ thống, do đó để điều trị tốt bệnh nhân viêm mạch cần sự phối hợp nhiều chuyên khoa (cơ xương khớp, dị ứng- miễn dịch lâm sàng, mắt, tai mũi họng, hô hấp, tim mạch, thận tiết niệu, tiêu hóa…. ) Để ngăn ngừa tổn thương cơ quan không hồi phục do sự tiến triển của viêm mạch, điều quan trọng là phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch để giảm viêm càng sớm càng tốt. Bện cạnh đó, nó cũng rất quan trọng để duy trì lưu lượng máu qua các mạch bị ảnh hưởng. Điều trị cụ thể phụ thuộc vào từng loại viêm mạch cũng như mức độ tổn thương cơ quan của nó.

Để ngăn ngừa tổn thương cơ quan không hồi phục do sự tiến triển của viêm mạch, phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch để giảm viêm.

Glucocorticoid là thuốc điều trị đầu tay cho những bệnh nhân bị viêm mạch. Nó có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp các thuốc ức chế miễn dịch khác. Với bệnh lý viêm mạch, nên bắt đầu với corticoid liều cao sau đó giảm dần liều và duy trì ở mức tối thiểu trong một thời gian. Các bệnh lý viêm mạch khác nhau sẽ có ưu tiên sử dụng thuốc ức chế miễn dịch khác nhau.

Thuốc ức chế miễn dịch cổ điển: Methotrexate, azathioprine, mycophenolate, cyclophosphamide…

Thuốc ức chế miễn dịch sinh học (điều trị đích):rituximab, ức chế IL-6, kháng TNF-α

Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch, trao đổi huyết tương trong những trường hợp tổn thương đa cơ quan nặng.

Phẫu thuật khi có biến chứng mạch máu (phình lớn dọa vỡ, vỡ phình, loét mạch máu nặng…)

Do các thuốc chính điều trị viêm mạch là thuốc ức chế miễn dịch nên khi điều trị bác sĩ và bệnh nhân cần theo dõi sát các tác dụng không mong muốn của thuốc để có phương pháp dự phòng và điều trị thích hợp