Sỏi mật khác phổ biến, đặc biệt là các nước phương Tây. Ở Mỹ, khoảng 6% nam giới và khoảng 9% nữ giới có sỏi mật. Các bệnh nhân có bệnh lý sỏi mật có thể không có triệu chứng lâm sàng, tuy nhiên có thể biểu hiện cơn đau quặn mật hoặc các biến chứng của bệnh lý sỏi mật.

Biểu hiện cơn đau quặn mật hoặc các biến chứng của bệnh lý sỏi mật.

Các thuật ngữ cần lưu ý:

• Sỏi mật (Cholecystolithiasis): thuật ngữ này chỉ các trường hợp có sỏi trong túi mật.
• Bệnh lý sỏi mật (Gallstone disease): thuật ngữ này chỉ các trường hợp sỏi mật có biểu hiện triệu chứng lâm sàng.
• Bệnh lý sỏi mật không biến chứng (Uncomplicated gallstone disease): thuật ngữ này dùng chỉ các trường hợp sỏi mật có biểu hiện cơn đau quặn mật mà không có các biến chứng khác liên quan đến sỏi mật
• Bệnh lý sỏi mật có biến chứng (Complicated gallstone disease): thuật ngữ này chỉ các trường hợp có biến chứng liên quan đến sỏi mật, bao gồm: viêm túi mật cấp, nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp do sỏi, tắc ruột do sỏi, hội chứng Mirizzi.

1.1.Sỏi mật không triệu chứng

Phần lớn các trường hợp sỏi mật không có triệu chứng. Ở các trường hợp này, thường người dân đi khám tình cờ phát hiện sỏi mật qua các phương pháp thăm dò hình ảnh ổ bụng (siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ ổ bụng,...). Phần lớn bệnh nhân tình cờ phát hiện sỏi mật duy trì tình trạng không biểu hiện lâm sàng, khi có biểu hiện triệu chứng thường là cơn đau quặn mật, hiếm khi biểu hiện các biến chứng sỏi mật mà không có biểu hiện cơn đau quặn mật trước đó.

Phần lớn các trường hợp sỏi mật không có triệu chứng

1.2.Sỏi mật có triệu chứng

Cơn đau quặn mật

Mô tả kinh điển của cơn đau quặn mật là cơn đau xuất hiện liên tục tăng dần, cảm giác mơ hồ không rõ vị trí chính xác, ở vùng hạ sườn phải, thượng vị hoặc có thể sau xương ức, lan ra sau lưng và lên vai phải. Bên cạnh đó, người bệnh có thể biểu hiện một số triệu chứng khác đi kèm như: vã mồ hôi, buồn nôn và nôn. Mặc dù tên triệu chứng là cơn đau quặn mật, tuy nhiên cơn đau này thường hằng định và không có tính chất cơn.

Đặc điểm cơn đau về thời gian và hình thái tùy thuộc từng bệnh nhân cụ thể. Phần lớn các bệnh nhân xuất hiện cơn đau sau bữa ăn, đặc biệt là các bữa ăn nhiều chất béo, vì đây là yếu tố kích thích gây co túi mật. Cường độ đau không liên quan với vận động, không giảm khi ngồi xổm hay khi đại tiện. Cơn đau điển hình kéo dài ít nhất 30 phút, cường độ đau tối đau trong vòng 1 giờ, sau đó giảm dần và thường kéo dài không quá 6 giờ. Cơn đau quặn mật thường do túi mật co bóp (do kích thích của hormon hoặc kích thích thần kinh) ép viên sỏi vào đường ra túi mật hoặc lỗ túi mật dẫn tới tăng áp lực trong túi mật gây ra cơn đau. Khi túi mật giãn, viên sỏi rơi về túi mật và cơn đau giảm dần.

Các bệnh nhân sỏi mật không có biến chứng thường không có triệu chứng toàn thân, không có sốt hoặc nhịp tim nhanh. Xét nghiệm (công thức máu, men gan, billirubin, ALP, amylase, lipase) bình thường. Khi thăm khám bệnh nhân trong cơn đau, không có các dấu hiệu bụng cấp cứu bất thường, không có cảm ứng phúc mạc vì túi mật không bị viêm.

Tần suất tái phát cơn đau rất đa dạng, có thể sau vài giờ tới nhiều năm. Khi bệnh nhân có triệu chứng thì có nguy cơ tái phát các triệu chứng này và bệnh nhân có nguy cơ bị các biến chứng của sỏi mật.

Viêm túi mật

Viêm túi mật cấp là biến chứng hay gặp nhất của sỏi mật. Viêm túi mật cấp biểu hiện đau hạ sườn phải, sốt, và tăng bạch cầu máu liên quan với tình trạng viêm túi mật, thường do bệnh lý sỏi mật.

Viêm túi mật mạn tính là thuật ngữ chỉ tình trạng thâm nhiễm tế bào viêm mạn tính tại túi mật trên hình ảnh giải phẫu bệnh. Sự thâm nhiễm tế bào viêm này không tương ứng với triệu chứng, một số bệnh nhân có tình trạng thâm nhiễm viêm lan tỏa trên giải phẫu bệnh nhưng biểu hiện lâm sàng các triệu chứng rất ít.

Viêm túi mật cấp là biến chứng hay gặp nhất của sỏi mật

Sỏi ống mật chủ có hoặc không có nhiễm trùng đường mật

Sỏi ống mật chủ là thuật ngữ chỉ tình trạng có sỏi trong lòng ống mật chủ. Nhiễm trùng đường mật là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi tam chứng Charcot bao gồm các triệu chứng: sốt, vàng da và đau hạ sườn phải. Nguyên nhân của nhiễm trùng đường mật là do sự tắc nghẽn đường mật do sỏi tạo điểu kiện thuận lợi cho vi khuẩn đường ruột xâm nhập ngược dòng từ ống tiêu hóa lên đường mật.

Viêm tụy cấp do sỏi

Sỏi mật di chuyển trong đường mật có thể kích thích gây viêm tụy cấp do tình trạng tắc nghẽn ống tụy hoặc tắc nghẽn bóng Vater, cả 2 cơ chế này đều gây ra tình trạng dịch mật trào ngược vào ống tụy gây viêm tụy cấp. Bệnh nhân viêm tụy cấp trong các trường hợp này có thể có tình trạng tăng các men transaminase, billirubin, ALP khi sỏi gây tắc bóng Vater thoáng qua.

Các biến chứng hiếm gặp khác

Bệnh nhân sỏi mật có thể gặp một số biến chứng hiếm gặp khác như: ung thư túi mật, tắc ruột do sỏi, hội chứng Mirizzi (do sỏi trong túi mật đè ép lên ống mật chủ hoặc ống gan).

Biến chứng

Các biến chứng có thể gặp của sỏi mật bao gồm:

• Viêm túi mật cấp/mạn
• Sỏi ống mật chủ có/không có nhiễm trùng đường mật
• Viêm tụy cấp do sỏi mật
• Ung thư túi mật
• Tắc ruột do sỏi mật
• Hội chứng Mirizz

Nữ giới có tỷ lệ mắc sỏi mật cao

• Nữ giới
• Tuổi từ 40 trở lên
• Người gốc Mỹ
• Thừa cân hoặc béo phì
• Lối sống tĩnh tại, ngồi nhiều
• Mang thai
• Chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều cholesterol, ít chất xơ
• Tiền sử gia đình bệnh sỏi mật
• Đái tháo đường
• Có bệnh lý về máu như: thiếu máu do bất thường tế bào máu, bệnh Lơ-xê-mi
• Dùng thuốc có estrogen như: thuốc tránh thai, liệu pháp hormon
• Có bệnh lý gan

Các yếu tố bảo vệ

Vitamin C

Vitamin C có vai trò giúp tăng cường chuyển hóa cholesterol thành acid mật giúp làm giảm tình trạng quá bão hòa cholesterol trong dịch mật.

Chế độ ăn

• Bổ sung chất béo không bão hòa đơn/đa và các loại quả hạch: các chất béo không bão hòa đơn/đa ức chế hình thành sỏi cholesterol và giúp làm giảm nguy cơ bệnh lý sỏi mật. Bổ sung các loại quả hạch trong chế độ ăn hàng ngày có tác dụng làm giảm nguy cơ bệnh lý sỏi mật do các loại thực phẩm này giàu chất béo không bão hòa và thành phần chất xơ cũng như vitamin E.
• Cà phê: các nghiên cứu cho thấy, dùng cà phê hàng ngày làm giảm nguy cơ hình thành sỏi mật. Cơ chế của tác dụng này hiện chưa hoàn toàn được hiểu rõ.
• Bổ sung protein nguồn gốc thực vật: Có các nghiên cứu chỉ ra rằng, bổ sung protein nguồn gốc thực vật có liên quan với giảm nguy cơ bệnh lý sỏi mật.

Tập luyện thể lực:

Các nghiên cứu chỉ ra rằng: tập luyện thể dục thể thao làm giảm nguy cơ hình thành sỏi mật cũng như sỏi ống mật chủ có triệu chứng.

Tập luyện thể dục thể thao làm giảm nguy cơ hình thành sỏi mật cũng như sỏi ống mật chủ có triệu chứng.

Statin

Tác dụng của statin đối với giảm nguy cơ hình sỏi mật cho đến nay vẫn chưa được chứng minh qua các nghiên cứu. Tuy nhiên, có các nghiên cứu chỉ ra rằng statin có thể làm giảm tỷ lệ sỏi mật có triệu chứng lâm sàng hoặc biến chứng.

Các biện pháp dự phòng sỏi mật

1. Chế độ ăn và lối sống

• Chế độ ăn: ăn đủ 3 bữa đảm bảo cân bằng mỗi ngày. Khẩu phần ăn mỗi bữa cần giảm chất béo bão hòa, tăng cường chất xơ và calci để giảm nồng độ acid mật không tan trong nước trong dịch mật.
• Giảm cân ở những bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì giúp làm giảm nguy cơ sỏi mật, tuy nhiên, nên giảm cân từ từ (<1,5kg/tháng) để giảm nguy cơ hình thành bùn mật do ứ đọng dịch mật. Các bệnh nhân sụt cân nhanh do chế độ ăn năng lượng rất thất hoặc sau phẫu thuật điều trị béo phì, lượng chất béo hàng ngày cần được cung cấp từ 7 – 10 gam trở lên để đảm bảo co bóp túi mật tốt và đảm bảo chu trình tuần hoàn ruột gan của dịch mật.
• Tập thể dục thường xuyên đóng vai trò quan trọng trong duy trì cân nặng lý tưởng và ngăn hình thành sỏi mật.

2. Dùng acid ursodeoxycholic ở các bệnh nhân đặc biệt

Một số trường hợp như các bệnh nhân sụt cân nhanh do phẫu thuật nối tắt dạ dày không có cắt túi mật dự phòng có chỉ định dùng acid ursodeoxycholic để dự phòng hình thành sỏi mật.

1.1. Lâm sàng:

Cơn đau quặn mật: tiền sử hoặc hiện tại có biểu hiện cơn đau dữ dội vùng hạ sườn phải hoặc thượng vị kéo dài 15 – 30 phút có thể lan ra sau lưng bên phải hoặc vai phải, đáp ứng với thuốc giảm đau.

1.2. Cận lâm sàng

1.2.1. Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm ổ bụng

Đây được coi là phương pháp đầu tay giúp phát hiện sỏi mật vì là phương pháp không xâm lấn, dễ áp dụng, chi phí thấp và không liên quan tới tia X.

Siêu âm giúp phát hiện sỏi mật vì là phương pháp không xâm lấn, dễ áp dụng

Kỹ thuật:

Nếu không trong tình trạng cấp cứu, nên tiến hành siêu âm ổ bụng khi bệnh nhân nhịn đói ít nhất 8 tiếng vì lúc đó sỏi mật nhìn thấy rõ nhất khi được dịch mật bao quanh tạo khoảng cách với thành túi mật. Cần chú ý đánh giá đường ra của túi mật (túi Hartmann) vì đây là vị trí khó phát hiện sỏi túi mật dễ bỏ sót. Phần cổ túi mật cần được đánh giá kỹ ở vùng cửa gan để loại trừ sỏi ở vùng này. Nếu có khối lồi ra từ túi mật cần phải đánh giá kỹ chân của khối lồi.

Hình ảnh

Trên siêu âm, sỏi mật có hình ảnh khối tăng âm có bóng cản âm phía sau. Sỏi bùn là hình ảnh cát mịn (nhiều sỏi nhỏ) có tăng âm và có bóng cản. Bùn mật là hình ảnh đám tăng âm nhưng không có bóng cản âm. Bùn mật thấy trên siêu âm thường là các sỏi nhỏ (sỏi cholesterol, hạt bilirubin,...)

Các trường hợp âm tính giả có thể gặp khi túi mật bị lấp đầy sỏi hoặc khi có nhiều sỏi. Trong những trường hợp này, các dấu hiệu có thể khá khó phân biệt với hơi trong bóng tá tràng xẹp một phần, viêm túi mật hoại thư, túi mật hóa sứ, vôi hóa phình mạch. Polyp túi mật có thể có hình ảnh giống với sỏi mật, tuy nhiên polyp túi mật không có bóng cản âm và vị trí không thay đổi khi thay đổi tư thế bệnh nhân.

Nếu bệnh nhân có triệu chứng cơn đau quặn mật điển hình nhưng siêu âm ổ bụng không phát hiện sỏi ở lần siêu âm đầu tiên, bệnh nhân sẽ được siêu âm lại sau vài tuần (tập trung đánh giá các vị trí dễ bỏ sót), nếu kết quả siêu âm lại vẫn không phát hiện sỏi, bệnh nhân sẽ được chỉ định làm siêu âm nội soi.

Siêu âm nội soi

Siêu âm nội soi có thể giúp phát hiện các sỏi nhỏ bị bỏ sót trên siêu âm ổ bụng. Siêu âm nội soi còn kết hợp giúp loại trừ các nguyên nhân đau bụng khác như loét dạ dày tá tràng. Khi siêu âm nội soi, đầu dò được tích hợp ở đầu dây nội soi tiếp cận sát với thành dạ dày giúp đánh giá chính xác túi mật hơn so với siêu âm ổ bụng vì loại trừ được các yếu tố nhiễu là hơi dạ dày, mô dưới da, gan.

Nội soi đường mật

Mục đích: tìm các mảnh tinh thể cholesterol nhỏ hoặc muối bilirubin không định hình là các bằng chứng gián tiếp của sỏi nhỏ đường trong dịch mật. Các tinh thể hình thành ở vị trí có sỏi, vì vậy, khi lấy dịch mật cần lấy dịch ở túi mật chứ không phải dịch mật trong gan.

1.2.2. Xét nghiệm

Trong trường hợp sỏi mật không biến chứng, các chỉ số xét nghiệm bình thường. Khi có bất thường các chỉ số xét nghiệm (tăng bạch cầu máu, tăng men gan, tăng men tụy,..) gợi ý xuất hiện biến chứng của sỏi mật.

Sỏi mật không có biến chứng

1.1.1. Điều trị cơn đau quặn mật

Giảm đau

Trong cơn đau, mục tiêu điều trị tập trung vào giảm đau. Các thuốc có thể dùng bao gồm: NSAIDs cho phần lớn các trường hợp, dẫn xuất của nhóm opioid (morphin, meperidine) có thể dùng trong một số trường hợp không đáp ứng.

Các thuốc có thể dùng bao gồm: NSAIDs cho phần lớn các trường hợp sỏi mật

Điều trị sau đó

Cắt túi mật có chuẩn bị

Các bệnh nhân có biểu hiện cơn đau quặn mật nếu triệu chứng giảm dần thì nên được tư vấn điều trị phẫu thuật cắt túi mật trong lần nhập viện đó hoặc tái khám để cắt túi mật nếu trường hợp phẫu thuật cắt túi mật ngay trong lần nhập viện đó có nhiều nguy cơ. Mặc dù tỷ lệ tái phát cơn đau quặn mật khoảng 1/3 số trường hợp nhưng các bệnh nhân nếu phát hiện sỏi mật và có dấu hiệu cơn đau quặn mật vẫn nên cắt túi mật vì một số trường hợp bệnh nhân không được chẩn đoán chính xác khi có tái phát cơn đau dẫn tới bỏ sót chẩn đoán và xử trí không kịp thời. Cắt túi mật có chuẩn bị thường dùng phương pháp phẫu thuật nội soi vì có nhiều ưu điểm hơn so với phẫu thuật mở như: giảm đau sau mổ, giảm thời gian nằm viện, đảm bảo tính thẩm mỹ.

Phương pháp khác

Các bệnh nhân không thể phẫu thuật cắt túi mật sẽ được theo dõi sát và được giải thích kỹ về các nguy cơ biến chứng, được tư vấn kỹ về theo dõi các triệu chứng của cơn đau quặn mật cũng như các dấu hiệu của biến chứng để kịp thời tới các cơ sở y tế khi có các biểu hiện nghi ngờ.

1.1.2. Điều trị sỏi mật không có triệu chứng

Điều trị bảo tồn theo dõi

Các bệnh nhân sỏi mật phát hiện tình cờ không có triệu chứng thì không cần điều trị đặc hiệu. Các bệnh nhân này cần được tư vấn và theo dõi các triệu chứng của cơn đau quặn mật và các dấu hiệu của biến chứng. Khi có triệu chứng cơn đau quặn mật hoặc biến chứng thì được chỉ định cắt túi mật.

Cắt túi mật có chuẩn bị ở một số trường hợp

- Bệnh nhân có nguy cơ cao ung thư túi mật: u tuyến túi mật, túi mật hóa sứ, sỏi lớn (>3cm), có bất thường ống tụy (ống tụy dẫn lưu vào ống mật chủ).

- Bệnh lý tan máu.