Bệnh nhược cơ (NC) hay Myasthenia gravis là bệnh lí thuộc nhóm bệnh lí synap thần kinh - cơ, với đặc điểm tổn thương rối loạn dẫn truyền tại các điểm nối thần kinh - cơ (neuromuscular junction) khiến giảm chức năng hoạt động của hệ cơ.

- Bình thường xung động thần kinh được dẫn truyền trong sợi trục noron thần kinh đến các cúc tận cùng kích thích màng trước synap giải phóng các chất trung gian hóa học trong đó có acetylcholin. Sau đó acetylcholin gắn với các receptor màng sau synap chuyển thông tin tới cơ và gây các đáp ứng ở cơ. Tuy nhiên ở bệnh lí nhược cơ, tồn taị các kháng thể tự miễn khiến nối chéo các thụ thể, màng cơ sau synap bị tổn thương do phản ứng kháng thể - bổ thể, vị trí receptor bị nghẽn bởi thụ thể khiến cho giảm số lượng các thụ thể gắn acetylcholin ở màng sau xinap khiến thông tin không được truyền tới cơ một cách đầy đủ và chính xác. Vi vậy bệnh nhược cơ cũng được xếp thuộc nhóm bệnh tự miễn.

Ở bệnh lí nhược cơ, tồn taị các kháng thể tự miễn khiến nối chéo các thụ thể, màng cơ sau synap bị tổn thương do phản ứng kháng thể - bổ thể, vị trí receptor bị nghẽn bởi thụ thể

- Dịch tễ bệnh: Tỷ lệ mắc bệnh trung bình khoảng 0,5/100.000 người, nữ nhiều hơn nam với tỉ lệ khoảng 3/2. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi trong đó nhóm tuổi từ 15 đến 20 tuổi là nhóm tuổi hay gặp nhất. Ở trẻ em dưới 10 tuổi ít gặp tuy nhiên ở vùng Đông Nam Á có thể gặp bệnh nhược cơ ở trẻ < 3 tuổi.

- Nhược cơ gây nên do phản ứng tự miễn dịch của cơ thể đối với các thụ thể acetylcholin sau synap. Hiện tại vẫn chưa rõ yếu tố khởi phát quá trình sản xuất tự kháng thể tuy nhiên có mối liên quan với các bất thường của tuyến ức, tuyến giáp tự miễn và các bệnh lý tự miễn khác như: viêm loét đại tràng viêm đa cơ, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ,..

- Mặc dù cơ chế tổn thương do tuyến chưa được thực sự sáng rõ tuy nhiên thống kê có khoảng 75% bệnh nhân nhược cơ liên quan đến tuyến ức trong đó khoảng 65% trường hợp tuyến ức là tăng sản, 10% còn lại là u tuyến ức và khoảng 50 % u tuyến ức là u ác tính.

- Một số yếu tố nguy cơ khác: nhiễm trùng, phẫu thuật, thuốc như thuốc chẹn kênh calci, aminoglycosid, magnesium sulfate, quinine, procainamide, thuốc ức chế beta (timolol, brimonidine), aminoglycosid….

- Một số trường hợp nhược cơ đặc biệt:

+ Nhược cơ sơ sinh: do trẻ nhận các kháng thể từ mẹ qua nhau thai, tỉ lệ gặp khoảng 12% trường hợp mẹ bị nhược cơ. Biểu hiện của trẻ có thể yếu liệt tuy nhiên hồi phục dần theo thời gian sau khi kháng thể trong máu giảm dần.

+ Nhược cơ bẩm sinh: do bất thường gen lặn hiếm gặp, gây tổn thương không chỉ màng sau synap mà còn giảm sản xuất acetylcholin, thiếu acetylcholinesterase ở cúc tận cùng thần kinh.

- Đặc điểm chính của bệnh nhược cơ gồm sụp mi, yếu cơ. Tuy nhiên các triệu chứng có các mức biểu hiện khác nhau trong ngày. Thông thường biểu hiện bệnh tăng nặng vào cuối ngày hay tăng vận động của các nhóm cơ đố, nếu nghỉ ngơi thì đỡ, tái phát khi vận động.

+ Sụp mí là biểu hiện khá thường gặp khoảng 40% và đôi khi lại là biểu hiện bệnh duy nhất ( tỉ lệ khoảng 15%). Thường sau 3 năm, nhược cơ mắt có thể diễn biến thành nhược cơ toàn thể. Nguyên nhân sụp mí do tổn thương cơ nâng mi. Ngoài ra có biểu hiện song thị: do yếu liệt cơ vận nhãn. Tuy nhiên đồng tử ở bệnh nhược cơ hoàn toàn bình thường, phản xạ ánh sáng, phản xạ điều tiết, phản xạ giác mạc bình thường.

Sụp mí là biểu hiện khá thường gặp khoảng 40%

+ Yếu cơ: yếu cơ thường yếu cơ gốc chi nhiều hơn ngọn chi, yếu cơ tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, ngoài ra có thể có các biểu hiện nói khó, nuốt khó, thay đổi giọng nói, nghẹt mũi. Khám thực thể: phản xạ gân xương bình thương, không có rối loạn cảm giác, không teo cơ, phản xạ cơ tròn bình thường.

- Lâm sàng, nhược cơ được phân loại thành các nhóm sau:

+ Nhóm 1: biểu hiện bệnh chỉ xảy ra ở các cơ vận nhãn, do đó biểu hiện bệnh đơn độc tình trạng sụp mí hoặc song thị. Các trường hợp này thường đáp ứng điều trị rất tốt và rất nhanh.

+ Nhóm 2a: biểu hiện bệnh ở nhiều nhóm cơ như ở chi, các nhóm cơ ở thân mình, có thể kèm theo cơ hô hấp tuy nhiên ở mức độ nhẹ.

+ Nhóm 2b: Bệnh biểu hiện ở nhiều nhóm cơ trong cơ thể với mức độ vừa, biểu hiện đa dạng: nói ngọng, nuốt khó nghẹn, sụp mi, liệt vận động.

+ Nhóm 3: biểu hiện bệnh diễn ra nhanh, đột ngột nhanh chóng đến mức nghiêm trọng nhất trong vòng 6 tháng. Tring các trường hợp này thường có biểu hiện liệt các cơ hô hấp sớm cùng với liệt cơ ở nhiều vị trí khác như cơ tứ chi, cơ thân mình, cơ vận nhãn. Trường hợp này thường có tiên lượng xấu và tỉ lệ tử vong cao.

+ Nhóm 4: bệnh biểu hiện mức độ nặng nhưng diễn tiến từ từ, kéo dài trong nhiều năm. Hay gặp bệnh lí tuyến ức trong các trường hợp này.

- Thông thường bệnh tiến triển từ từ trong 2 năm từ lúc triệu chứng đầu tiên. Với các trường hợp nhược cơ chỉ ở mắt sau 3 năm có thể trở thành nhược cơ toàn thân. Tiến triển bệnh có thể thuyên giảm, hồi phục hoặc tăng nặng lên. Hồi phục xảy ra nhưng hiếm khi hoàn toàn hay lâu dài. Khi có các stress, nhiễm trùng, hay phẫu thuật, dùng thuốc có thể là yếu tố tăng nặng bệnh lên và gây cơn nhược cơ trầm trọng.

- Bệnh nhược cơ là một bệnh lý tự miễn, liên quan đến cơ địa từng người do đó không có biện pháp phòng tránh bệnh đặc hiệu. Các biện pháp phòng ngừa bổ trợ bệnh :

+ Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, ăn nhiều rau xanh và hoa quả đặc biệt đu đủ, chuối giúp bổ sung Kali.

Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, ăn nhiều rau xanh và hoa quả đặc biệt đu đủ, chuối giúp bổ sung Kali.

+ Luyện tập thể dục thể thao hàng ngày với khối lượng phù hợp.

+ Xây dựng một lối sống lành mạnh, khoa học, tinh thần lạc quan, tránh căng thẳng lo âu, không sử dụng các chất kích thích.

+ Dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ, đặc biệt không tự ý dùng thuốc vì có rất nhiều nhóm thuốc có thể là nguy cơ khởi phát tình trạng nhược cơ. Khi được chẩn đoán bệnh thì cần duy trì dùng thuốc và tuân thủ tái khám, không tự ý bỏ thuốc khi tình trạng bệnh đã thuyên giảm.

+ Khi có các dấu hiệu của bệnh nhược cơ cần đến thăm khám sớm tại các cơ cở y tế.

Chẩn đoán bệnh nhược cơ cần sự phối hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng phù hợp, trong đó các phương tiện cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng giúp chẩn đoán chính xác bệnh.

Lâm sàng:

- Biểu hiện đa dạng với các mức độ khác nhau trong đó triệu chứng nổi bật là các triệu chứng mắt (sụp mí, song thị), biểu hiện yếu liệt ưu thế gốc chi. Các triệu chứng bệnh có đặc điểm nổi bật là thay đổi liên quan đến cường độ vận cơ: nếu vận cơ nhiều biểu hiện bệnh tăng nặng, khi nghỉ ngơi giảm. Trong trường hợp nhược cơ cấp, các cơn mỏi cơ xảy ra gần như liên tục đặc biệt là cơ hô hấp gây tình trạng khó thở cấp.

- Một số nghiệm pháp được sử dụng trong thăm khám lâm sàng:

+ Nghiệm pháp zoly: bệnh nhân nhấp nháy mắt 15 lần liên tục rồi mở mắt nhìn. Nếu kết quả không mở mắt nhìn được là một gợi ý bệnh nhược cơ.

+ Test prostigmin: tiêm prostigmin, test prostigmin dương tính: khi biểu hiện triệu chứng bệnh giảm nhiều hoặc hết sau 15- 30 phút.

Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm

+ Kháng thể anti-AChR tỉ lệ dương tính trong nhược cơ toàn thân khoảng 80%, nhược cơ thể mắt khoảng 50%.

+ Kháng thể MuSK: nhược cơ toàn thân có kháng thể anti-AChR âm tính tỉ lệ gặp khoảng 40%.

+ Các xét nghiệm khác là các bệnh tự miễn kết hợp với bệnh nhược cơ như bệnh lí tuyến giáp (chức năng tuyến giáp, kháng thể kháng giáp), kháng thể kháng nhân, yếu tố thấp.

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ CT hay MRI sọ não để loại trừ tổn thương nội sọ với trường hợp nhược cơ thể mắt hay thần kinh sọ.

+ CT hay MRI trung thất với các trường hợp liên quan đến tuyến ức hay phẫu thuật.

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

- Thăm dò điện thần kinh cơ

+ Kích thích thần kinh lặp lại thấy có biểu hiện giảm biên độ của đáp ứng vận động. Nếu giảm > 15% ở 3 Hz, có khả năng cao là bệnh nhược cơ.

+ Điện cơ kim sợi đơn độc: phát hiện sự tắc nghẽn và biến động đối với mật độ sợi cơ bình thường.

Điều trị nhược cơ hiện nay còn gặp nhiều hạn chế mặc dù đã có các biện pháp điều trị đặc hiệu. Bệnh có thể thuyên giảm, có thể khỏi nếu tìm được nguyên nhân tuy nhiên có thể tái phát sau một khoảng thời gian dài.

Trong những đợt tiến triển, trong cơn nhược cơ nặng có thể tử vong nếu không được cấp cứu xử trí kịp thời.

Biện pháp điều trị nội khoa chung:

- Thuốc kháng men cholinesterase: thường có hiệu quả với thể nhẹ.

+ Pyridostigmine: liều khởi đầu khoảng 60mg dùng 3 - 5 lần/ ngày, tác dụng sau khoảng 15 - 30 phút và kéo dài khoảng 3 - 4 giờ.

- Ức chế miễn dịch có tác dụng ở tất cả bệnh nhân.

+ Glucocorticoids: Liều khởi đầu prednisolon 15-25 mg/ngày, tăng liều dần 5mg/ngày trong 2 đến 3 ngày, dừng tăng liều khi cải thiện lâm sàng hay đạt đến 50-60mg/ngày. Thời gian điều trị thường kéo dài 1 - 3 tháng.

+ Các thuốc ức chế miễn dịch khác: Azathioprine liều 50mg/ngày cần đánh giá dung nạp với thuốc, Cyclosporine và tacrolimus, Mycophenolate mofetil, Cyclophosphamide.

+ Thay huyết tương là phương pháp giúp loại bỏ trực tiếp các tự kháng thể kháng acetylcholin trong máu của người bệnh.

Chỉ định: có lợi tạm thời ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng nguy hiểm (như suy hô hấp, yếu nặng), cải thiện bệnh nhân trước khi phẫu thuật (như cắt bỏ tuyến ức).

+ Immunoglobulin tĩnh mạch: tổng liều 2g/kg, trong 5 ngày (400mg/kg mỗi ngày). Nếu dung nạp, quá trình điều trị ngắn hơn là dùng tổng liều trong 3 ngày.

Điều trị cơn nhược trầm trọng:

- Cần được điều trị tại đơn vị chăm sóc tích cực.

- Kiểm soát tình trạng nhiễm trùng nên điều trị giống như bệnh nhân suy giảm miễn dịch khác với điều trị kháng sinh sớm, tạm thời dừng thuốc kháng men cholinesterase tránh cơn cholinergic.

- Hô hấp hỗ trợ và vật lí trị liệu phổi.

- Thay huyết tương hay immunoglobulin thường giúp đẩy nhanh quá trình hồi phục.

Ngoại khoa

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức được chỉ định trong các trường hợp có bất thường tuyến ức. Hiệu quả trên 85% bệnh nhân có cải thiện tăng dần từ nhiều tháng đến nhiều năm. Sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể vẫn cần tiếp tục dùng thuốc để điều trị bệnh.