Trong các căn nguyên vi sinh vật gây bệnh, vi nấm ngày càng gây bệnh nhiều, trong đó có nấmHistoplasma, có thể gây bệnh cấp tính tại phổi hoặc mạn tính, trường hợp nặng gây bệnh nấm lan tỏa và tổn thương nhiều cơ quan khác như gan, lách, hạch, màng tim, thần kinh trung ương,… biểu hiện lâm sàng đa dạng. Chẩn đoán bệnh cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên, trong đó mô bệnh học và nuôi cấy vi nấm là tiêu chuẩn quan trọng. Chỉ định thuốc chống nấm và thời gian điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh và tình trạng miễn dịch vật chủ.

Nhiễm nấm Histoplasma gây ra tổn thương ở phổi, nguy hiểm hơn còn tác động đến các cơ quan khác của cơ thể

NấmHistoplasmathuộc loại nấm lưỡng hình, điều kiện sinh trưởng khác nhau có thể có hình dạng khác nhau. Vi nấm tồn tại dưới dạng nấm mốc trong môi trường (ví dụ môi trường đất), mọc tốt ở nhiệt độ 22 – 25 độ C, tồn tại dưới dạng nấm men ở nhiệt độ 37 độ C. NấmHistoplasmacó thể tìm thấy ở vùng đất ẩm, phân các loài gia cầm, phân dơi,.. vi nấm sinh trưởng bằng các bào tử nấm, kích thước nhỏ, các bào tử này tồn tại dạng sợi trong tự nhiên, trong không khí, xâm nhập vào cơ thể người qua đường hô hấp, tiêu hóa, vết xước ngoài da,… Vi nấm gây bệnh ở phổi, da, nhiễm nấm lan tỏa,…

Trong các loài Histoplasma, căn nguyên gây bệnh hay gặp nhất là Histoplasma capsulatum

Ở người có sức đề kháng tốt, khi hít phải bào tử nấm vào phổi có thể không có triệu chứng đặc biệt, không gây thành bệnh. Nếu hệ thống miễn dịch cơ thể suy yếu, nhiễm vi nấm có thể gây bệnh, tổn thương ban đầu thường là ở phổi, sau đó vi nấm theo đường máu hoặc đường bạch huyết xâm nhập và gây bệnh nhiều cơ quan. Trên lâm sàng nhiễm nấmHistoplasmagây các thể lâm sàng sau:

- NhiễmHistoplasmaở phổi cấp tính: bệnh nhân thường có biểu hiện bệnh khoảng 2 – 3 tuần sau khi tiếp xúc. Thời kỳ khởi phát các triệu chứng thường nhẹ, không điển hình. Thời kỳ toàn phát người bệnh có các triệu chứng như sốt, ớn lạnh, mệt mỏi, đau nhức đầu, đau cơ, chán ăn kèm theo các triệu chứng hô hấp như sổ mũi, đau họng, ho đờm, ho máu, đau tức ngực, nhiều trường hợp có đau ngực kiểu màng phổi, khó thở. Trên X-quang ngực thấy hình ảnh: hạch trung thất, hình ảnh viêm phổi, thâm nhiễm lan tỏa,… Trong giai đoạn hồi phục, triệu chứng mệt mỏi, khó thở có thể kéo dài vài tháng.

- NhiễmHistoplasmaở phổi mạn tính: thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, hút thuốc lá kéo dài, thường là hậu quả tái phát nội sinh hoặc tái nhiễm ngoại sinh. Triệu chứng thường là ho khạc đờm, đờm lẫn máu, đau ngực, khó thở, kèm theo có sốt. Trên phim X-quang ngực thấy hình ảnh u nấm phổi, thâm nhiễm khá rộng và hình ảnh tạo hang như hang lao, theo diễn biến thời gian thậm chí nhiều năm, hậu quả gây suy hô hấp và tâm phế mạn, trường hợp nặng tiến triển lan tỏa thậm chí có thể tử vong.

Nếu hệ thống miễn dịch cơ thể suy yếu, nhiễm vi nấm có thể gây bệnh, tổn thương ban đầu thường là ở phổi

- NhiễmHistoplasmalan tỏa: có thể biểu hiện cấp tính hoặc mạn tính. Biểu hiện cấp tính thường xảy ra ở trẻ nhỏ và người bệnh bị suy giảm miễn dịch nặng. Biểu hiện mạn tính ghi nhận ở đối tượng người lớn tuổi. Ở bệnh nhân có diễn biến mạn tính có các biểu hiện giảm tiểu cầu, gan lách to, tổn thương tăng men gan, tổn thương vùng miệng, đường tiêu hóa, da, thần kinh trung ương, tuyến thượng thận. Bệnh nhân nhiễm trùng cấp tính thường có biểu hiện sốt, kèm theo mệt mỏi, gan lách to và giảm tiểu cầu, trường hợp nặng hoặc trên những cơ địa suy giảm miễn dịch nặng biểu hiện suy hô hấp, suy gan, suy thận, suy đa tạng, rối loạn đông máu,… thậm chí sốc. Có thể tổn thương toàn bộ đường tiêu hóa, đặc biệt hồi tràng và đại tràng, các vết loét tại miệng gây đau, nuốt đau, người bệnh đau bụng, thậm chí xuất huyết tiêu hóa, thủng đại tràng. Tổn thương da thấy các nốt sần, sẩn, mảng, vết loét, mụn nước, mụn mủ, viêm da toàn thân. Suy thượng thận gặp trong 10% các trường hợp, đôi khi có huyết khối và nhồi máu tuyến thượng thận. Viêm màng não thường xảy ra ở những đối tượng suy giảm miễn dịch nặng, tiên lượng tử vong cao. Viêm não, tổn thương tủy sống do vi nấm đã được báo cáo, ít gặp hơn so với viêm màng não.

Các biểu hiện hiếm gặp hơn như viêm nội tâm mạc, hội chứng thực bào, viêm màng ngoài tim, viêm phúc mạc, viêm xương tủy, viêm khớp, viêm tiền liệt tuyến, viêm tụy và viêm túi mật,…

Các biểu hiện khác:

• Tổn thương da: sẩn, loét, mụn mủ, viêm da,…
• Viêm màng ngoài tim: ghi nhận trong khoảng 5 % các trường hợp nhiễm nấm tại phổi. Có thể kèm theo tràn dịch màng phổi.
• Viêm khớp: ít gặp, người bệnh thường viêm khớp, đau khớp đối xứng, thường có theo tổn thương da.
• Biểu hiện của bệnh lý nền như đái tháo đường, xơ gan, phổi mạn tính, HIV/AIDS

Các biến chứng có thể gặp là: Suy hô hấp cấp/mạn tính, hội chứng suy hô hấp cấp ARDS, các biến chứng tại hệ tim mạch như viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim,..; suy chức năng đa cơ quan như gan, thận, suy thượng thận; nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương; sốc nhiễm khuẩn thậm chí tử vong,…

Vi nấm tồn tại nhiều trong môi trường như trong đất, phân dơi, phân chim bồ câu, phân gà,…. Con người khi hít phải các bào tử nấm, vi nấm xâm nhập vào phổi gây bệnh. Con đường ít gặp hơn như xâm nhập vào đường tiêu hóa khi ăn phải các bào tử nấm trong thức ăn, nước uống; xâm nhập qua các vết xước, vết thương ngoài da.

Vi nấm tồn tại nhiều trong môi trường như trong đất, phân dơi, phân chim bồ câu, phân gà

Bệnh không lây trực tiếp từ người bệnh sang người lành.

Bệnh do vi nấm có thể gặp mọi khu vực, quốc gia trên thế giới, mọi lứa tuổi. Tuy nhiên, một số đối tượng có nguy cơ mắc bệnh cao hơn như: bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, bệnh nhân HIV/AIDS, bệnh nhân dùng các thuốc ức chế miễn dịch như các thuốc corticoid, thuốc chống thải ghép, hóa trị, thuốc điều trị ung thư, thuốc miễn dịch như infliximab, adalimumab,…

Ai cũng có thể mắc bệnh, vì vậy không nên chủ quan

Các biện pháp phòng ngừa không đặc hiệu được áp dụng: nâng cao sức khỏe, hệ thống miễn dịch; vệ sinh môi trường, vệ sinh cá nhân tốt, tránh làm việc hoặc tiếp xúc với môi trường nhiều bào tử nấm; không hút thuốc lá, sử dụng rượu bia; quan hệ tình dục và truyền máu an toàn phòng tránh nhiễm HIV/AIDS; phát hiện và chẩn đoán sớm người bệnh,…

Chẩn đoán cần dựa trên triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên vi nấm. Các xét nghiệm đó là:

Mô bệnh học và tế bào học:với bệnh phẩm mô như mô phổi, da, hạch,…Kết quả cho thấy nhiễm vi nấm khẳng định chẩn đoán.

Nuôi cấy, phân lập vi nấm:bệnh phẩm có thể sử dụng như đờm, dịch rửa phế quản, dịch màng phổi, dịch chọc hạch, dịch ổ bụng, dịch não tủy,… Kết quả nuôi cấy dương tính khẳng định chẩn đoán. Tuy nhiên thời gian trả kết quả thường lâu, có thể từ 2- 6 tuần.

Người bệnh cần được thăm khám, làm các xét nghiệm đẻ biết chính xác có mang mầm bệnh hay không

Phát hiện kháng nguyên vi nấm:xét nghiệm nhanh, có thể phát hiện kháng nguyên của Histopalsma trong nước tiểu, máu, đờm, dịch phế quản để định hướng chẩn đoán. Nhược điểm có thể phản ứng chéo ở người bệnh nhiễmBlastomycosis,Tolaromycosis, nhiễmAspergillosis,…

Phản ứng huyết thanh học:xét nghiệm nhanh, hỗ trợ chẩn đoán, kháng thể thường xuất hiện sau khoảng 2 tháng từ khi tiếp xúc với mầm bệnh, có thể âm tính giả ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Khi kết quả xét nghiệm dương tính, cần đánh giá kỹ lại các triệu chứng lâm sàng và làm các xét nghiệm như nuôi cấy tìm vi nấm hoặc mô bệnh học để chẩn đoán xác định.

Xét nghiệm PCR vi nấm:mục đích tìm vật chất di truyền của vi nấm, tuy nhiên vai trò của phản ứng PCR trong chẩn đoán xác định là không chắc chắn.

Cần chẩn đoán phân biệt nhiễmHistoplasmavới các bệnh khácnhư viêm phổi do các căn nguyên khác, u phổi, giãn phế quản, hang lao, bệnh nhiễm vi nấm khác, nhiễm khuẩn huyết, một số bệnh lý ác tính, bệnh tại đường tiêu hóa như bệnh Crohn, viêm ruột,…

Biện pháp điều trị tối ưu cho người bệnh nhiễm nấmHistoplasmathay đổi trên cá thể người bệnh. Ở một số đối tượng khỏe mạnh, nhiễm trùng do vi nấm có thể tự giới hạn. Một số người bệnh khi tiếp xúc với một lượng lớn vi nấm gây bệnh hoặc hệ thống miễn dịch cơ thể bị suy giảm thường biểu hiện bệnh nặng hơn và được chỉ định thuốc kháng nấm. Nhóm thuốc chống nấm Azole sử dụng trong trường hợp nhẹ đến trung bình, trường hợp nặng thường được chỉ định amphotericin B.

Amphotericin B:sử dụng trong các trường hợp bệnh vừa và nặng, tuy nhiên cần chú ý tác dụng phụ trên chức năng thận và tủy xương. Để hạn chế tác dụng phụ này, trên lâm sàng có thể sử dụng các phức hợp lipid như Ampholip,..

Itraconazole, Fluconazolecó thể sử dụng được cả đường tĩnh mạch với đường uống. Trong đó ưu tiên sử dụng Itraconazole. Fluconazole không phải lựa chọn đầu tay, chỉ định khi người bệnh không thể sử dụng được amphotericin B hoặc Itraconazole.

Thuốc nhóm Azole khác:Posacanazole có thể sử dụng ở những người bệnh thất bại với các thuốc trên, Voriconazole đã được chứng minh hiệu quả với nấmH.capsulatumtrên in vitro, tuy nhiên trên lâm sàng cần nghiên cứu thêm.

Sử dụng thuốc điều trị nấm

Echinocandins:trên in vitro gần như không có tác dụng với nấmHistoplasma.

Chỉ định điều trị:Theo Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA):

* Nhiễm trùng tại phổi - cơ quan khu trú mà không có nhiễm trùng thần kinh trung ương:

Bệnh trung bình đến nặng:Khuyến cáo ban đầu sử dụng Amphotericin B với liều 0,7 - 1 mg/kg/ ngày, Liposomal Amphoterincin B liều 3 mg/kg/ngày, Amphotericin B lipid complex liều 5 mg/kg/ngày. Cân nhắc sử dụng Methylprednisolone từ 0,5 – 1 mg/kg/ngày trong 1 – 2 tuần với trường hợp bệnh cấp tính nặng tại phổi.

Thời gian sử dụng điều trị từ 2 – 3 tuần tùy từng bệnh cảnh, sau đó chuyển phác đồ Itraconazole 200 mg/lần x 3 lần/ngày x 3 ngày, giảm 200 mg/lần x 2 lần/ngày x 12 tuần, có thể điều trị bằng itraconazole kéo dài tới 6 tháng theo đáp ứng người bệnh.

Bệnh nhẹ đến trung bình: thường chỉ định Itraconazole với liều trên trong 6 – 12 tuần, có thể ngưng điều trị nếu tình trạng thâm nhiễm phổi đã hết.

Bệnh mạn tính ở phổi:thường chỉ định Itraconazole với liều như trên trong ít nhất 1 năm. Chú ý nhiễm trùng có thể tái phát. Sau khi ngừng điều trị, cần chụp X-quang 6 tháng/lần trong năm đầu tiên, sau đó 1 năm/lần trong những năm tiếp theo để theo dõi tái phát.

U nấm phổi:xem xét phẫu thuật cắt u nấm phổi nếu điều trị nội khoa sau 1 – 3 tháng.

Có giãn phế quản:điều trị nội khoa. Đã có báo cáo về phẫu thuật cắt phổi trong một số trường hợp giãn phế quản, tuy nhiên cân nhắc các biến chứng rò khí phế quản sau phẫu thuật.

Đối với phụ nữ có thaicần cân nhắc lợi ích và nguy cơ trước khi điều trị. Nếu cần chỉ định thuốc chống nấm, nên sử dụng amphotericin B thay vì nhóm Azole do có thể gây quái thai, đặc biệt trong ba tháng đầu.

* Nhiễm nấm lan tỏa không có nhiễm trùng thần kinh trung ương: khuyến cáo ban đầu là Amphotericin B với liều 0,7 -1 mg/kg/ngày, Liposomal Amphoterincin B liều 3 mg/kg/ngày, Amphotericin B lipid complex liều 5 mg/kg/ngày trong 1– 2 tuần, sau đó duy trì Itraconazole uống, thường ít nhất 1 năm nhằm giảm nguy cơ tái phát. Trường hợp nhẹ có thể sử dụng Itraconazole đường tĩnh mạch sau đó chuyển sang thuốc uống, thường kéo dài 1 năm.

* Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: khuyến cáo ban đầu sử dụng Amphoterin B hoặc các phức hợp lipid trong 4 đến 6 tuần. Sau đó chuyển phác đồ Itraconazole 200 mg/lần x 2 -3 lần/ngày trong ít nhất 1 năm. Ở người bệnh không dung nạp với Itraconazole, chỉ định Fluconazole 800 mg/ngày. Cần theo dõi đáp ứng lâm sàng và dịch não tủy.

* Đối với bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS: bên cạnh việc chỉ định phác đồ chống nấm cần điều trị sớm và tuân thủ điều trị thuốc kháng virus (ARV); tầm soát, điều trị và dự phòng các nhiễm trùng cơ hội khác. Thời gian điều trị thuốc chống nấm có thể kéo dài hơn, phụ thuộc và đáp ứng lâm sàng và cận lấm sàng, tình trạng miễn dịch, số lượng tế bào TCD4, … của người bệnh