Hai bệnh melioidosis và bệnh glanders có tác nhân gây bệnh gần giống nhau cũng như đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và điều trị tương tự nhau nên thường được mô tả cùng với nhau. Tác nhân gây bệnh thuộc chiBurkholderia, gây nên các bệnh cảnh khá đa dạng ở nhiều cơ quan như phổi, gan, cơ, não…với các mức độ nghiêm trọng khác nhau, từ nhiễm trùng khu trú, các ổ áp xe nhỏ cho đến tình trạng bệnh lan tỏa gây nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn với tỷ lệ tử vong rất cao

Đây là 2 bệnh có thể gây ra sốc nhiễm khuẩn với tỷ lệ tử vong rất cao

Bệnh melioidosis có tác nhân gây bệnh là vi khuẩnBurkholderia pseudomallei, có thể được gọi bằng những cái tên khác nhưng phổ biến hơn cả là Whitmore. Vi khuẩn gây bệnh thường sống ở những vùng khí hậu nóng ẩm, nhất là khu vực phía nam châu Á, đây là sinh vật sống hoại sinh trong bùn đất và các nguồn nước tự nhiên như ao hồ, song suối, ruộng lúa,…Chúng lây nhiễm cho những người thường xuyên tiếp xúc và phơi nhiễm với bùn đất và nguồn nước bẩn chứa mầm bệnh nguy hiểm này.

Bệnh glanders lại được gây nên doBurkholderia mallei,đây là một loài vi khuẩn cùng họ vớiBurkholderia pseudomallei. Khác với bệnh melioidosis, bệnh glanders gặp chủ yếu ở gia súc họ nhà ngựa như ngựa, lừa, la. Người có thể nhiễm bệnh do tiếp xúc với mầm bệnh có trong máu, dịch và thịt động vật nhiễm bệnh. Điều này giải thích vì sao trước kia người mắc bệnh glanders hầu như đều là người chăn nuôi ngựa, lừa cũng như bác sĩ thú ý chăm sóc cho chúng.

Thể hiện ngay trong tên khoa học của 2 loài vi khuẩn, tác nhân gây bệnh của bệnh glanders và melioidosis đều thuộc chiBurkholderia. Hai loài vi khuẩn gây bệnh làBurkholderia mallei(glanders) vàBurkholderia pseudomallei(melioidosis) khá dễ dàng nuôi cấy trong những môi trường thông thường, tuy nhiên việc này đặt ra vấn đề cần phải có một môi trường chọn lọc để phân lập được 2 loài vi khuẩn này ra khỏi những loài vi khuẩn khác trong môi trường. Chúng được xác định là trực khuẩn, bắt màu gram âm và có sinh men oxidase, khả năng mọc trong môi trường nuôi cấy củaB pseudomalleicó phần tốt hơn so vớiB mallei.

Vi khuẩn có thể có mặt ở khắp mọi nơi

Vi khuẩn có thể có mặt ở khắp mọi nơi, nhưng tập trung ở những khu vực khí hậu nhiệt đới ( Trung Quốc, Đông Nam Á, châu Phi, Úc,…) và cụ thể tồn tại trong bùn, đất, nước ở những khu vực này.

Khó xác định thời kỳ ủ bệnh do những phơi nhiễm không rõ ràng và trong khoảng thời gian dài, nhưng thường gặp ủ bệnh trong khoảng thời gian 3 tuần. Nhiễm trùng có thể là cấp tính, mãn tính, hoặc từng đợt kéo dài trong nhiều năm.

Thể cấp tính

a) Các triệu chứng lâm sàng phổ biến

- Viêm phổi: Thể bệnh này hay gặp nhất, viêm phổi do bệnh melioidosis và bệnh glanders cũng có những đặc điểm chung với nhóm các viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Tình trạng bệnh thay đổi, có thể viêm nhẹ và khu trú với các biểu hiện sốt cao, đau ngực, ho đờm hoặc đờm mủ, hoặc tiến triển lan tỏa khắp 2 phổi và hoại tử nhu mô phổi, với các biến chứng nguy hiểm đi kèm như suy hô hấp, sốc nhiễm trùng.

- Thể bệnh phổ biến cũng hay gặp là nhiễm khuẩn huyết: Nhiễm khuẩn huyết ở bệnh melioidosis và bệnh glanders thường rất nặng, có thể gây sốc nhiễm khuẩn, suy đa phủ tạng, và tỷ lệ tử vong rất cao. Các triệu chứng có thể gợi ý nhiễm khuẩn huyết như: Sốt cao sau đó có thể là hạ nhiệt độ, tụt huyết áp, thở nhanh và nặng hơn có thể thở chậm dần, nổi vân tím dưới da, xuất huyết dưới da và niêm mạc, nhưng thường khó tìm được đường vào của bệnh. Các triệu chứng tổn thương đa cơ quan: Đau đầu, rối loạn ý thức, khó thở, đau bụng, đau khớp, tiểu ít…

b) Các biểu hiện lâm sàng ít gặp hơn

- Các ổ áp xe trong các cơ quan: Gan, lách, cơ,…

- Tổn thương da và mô tế bào: Các ổ áp xe dưới da, viêm mô tế bào, loét da, ban mụn nước có mủ rải rác trên da

- Thận- tiết niệu: Viêm nhiễm các cơ quan đường tiết niệu và suy thận do biến chứng suy đa phủ tạng có thể gặp

- Xương khớp: Đau khớp, viêm tủy xương, viêm khớp nhiễm khuẩn

- Thần kinh: Viêm màng não mủ, áp xe não, viêm não tủy,…

- Áp xe hoặc viêm mủ các tuyến nước bọt.

- Viêm các hạch bạch huyết trong cơ thể

Thể bán cấp và thể mạn tính

Các triệu chứng của thể bán cấp và mạn tính thường gặp gây bệnh tại phổi và trên da người bệnh

- Ở phổi: Gây áp xe phổi, tạo thành tổ thương dạng hang, triệu chứng tương tự như lao phổi như sốt dai dẳng, ho đờm hoặc ho ra máu, gầy sút cân, ra mồ hôi trộm về đêm

- Tổn thương trên da: Các u hạt, loét da khó lành.

Biểu hiện lâm sàng ở trẻ em

- Các triệu chứng của bệnh melioidosis và bệnh glanders trên trẻ em có thể không điển hình như người lớn, tỷ lệ gặp những thể bệnh nặng như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết không phổ biến như người lớn, thay vào đó ở trẻ em thường gặp gây bệnh trên da và tuyến nước bọt.

- Sốc nhiễm khuẩn: Đây là một trong những biến chứng rất nặng và gặp ở 20-25% số bệnh nhân melioidosis, xảy ra khi bệnh được phát hiện muộn và điều trị không đúng cách. Nguy cơ tử vong của biến chứng này là rất cao.

-Áp xe phổi, tràn dịch- tràn mủ màng phổi: Do đặc điểm bệnh sinh của bệnh melioidosis gây những tổn thương dạng hang trong nhu mô phổi, chúng dễ gây áp xe và vỡ ra gây tràn mủ màng phổi. Biến chứng này có thể được khắc phục bằng dẫn lưu, tuy nhiên có thể gây rò phế quản-màng phổi.

- Các biến chứng xảy ra khi phẫu thuật: Phẫu thuật xử lý ổ áp xe gan, áp xe trong lách có thể gây ra các biến chứng như viêm phúc mạc hoặc chảy máu bên trong ổ bụng. Áp xe tuyến tiền tiệt khi phẫu thuật có thể gây ra những rối loạn về chức năng tình dục.

- Viêm màng ngoài tim do bệnh melioidosis: Khi dịch màng ngoài tim trở nên quá nhiều có thể xảy ra chèn ép tim cấp tính, gây ra các triệu chứng khó thở và đau ngực cấp tính. Xử lý bằng cách dẫn lưu dịch màng ngoài tim cấp cứu.

Lây từ môi trường: Vi khuẩn tồn tại trong bùn đất, nước ở ao hồ và đồng ruộng, nên những người mắc bệnh melioidosis và bệnh glanders là do làm việc trong những môi trường này, khi họ có các vết thương hở, vết trầy xước trên da. Ít gặp hơn là các trường hợp lây bệnh qua đường hô hấp liên quan đến thời tiết và lượng mưa, hay lây bệnh do uống nguồn nước bẩn có nhiễm mầm bệnh. Bởi lẽ con người sống ở những khu vực này thường xuyên tiếp xúc trong môi trường có nguy cơ, và thời gian ủ bệnh của vi khuẩn lại rất thay đổi, nên không thể xác định chính xác thời gian phơi nhiễm và ủ bệnh của từng cá thể.

Vi khuẩn tồn tại trong bùn đất, nước ở ao hồ và đồng ruộng, đây là nguồn lây bệnh gây ảnh hưởng trực tiếp

Ngoài ra bệnh glanders còn có một con đường lây nhiễm khác chính là do tiếp xúc với dịch tiết, máu, mô động vật nhiễm mầm bệnh, hoặc nhân viên phòng xét nghiệm tiếp xúc trực tiếp với B. mallei trong quá trình nuôi cấy và làm thí nghiệm. Vi khuẩn sẽ lây sang người thông qua những vết thương và vết xước trên da, thậm chí có thể lây qua bề mặt niêm mạc lành lặn như mắt, mũi, miệng. Hiếm hơn là lây qua hô hấp do hít phải bụi có chứa mầm bệnh

Chưa có báo cáo bệnh lây truyền từ người sang người.

Bệnh melioidosis

• Nông dân canh tác nông nghiệp
• Nhân viên vệ sinh môi trường
• Trẻ em các vùng lạc hậu, kém phát triển
• Công nhân làm các công trình thủy lợi
• Những người sống trong vùng dịch tễ, tập quán sinh hoạt lạc hậu, mất vệ sinh. Tuy nhiên có đến 20-40% số người sống trong vùng dịch tễ bị mắc bệnh mà không có thêm yếu tố nguy cơ nào khác.
• Những người hay có hoạt động ngoài trời
• Những người đang mắc bệnh mãn tính hoặc có tình trạng suy giảm miễn dịch như: Tiểu đường, mắc bệnh ác tính, HIV/AIDS, nghiện rượu, đang dùng liệu pháp ức chế miễn dịch,… đều là những đối tượng có nguy cơ cao bị bệnh và nguy cơ bệnh diễn biến nặng

Bệnh glanders:

• Người chăn nuôi, giết mổ, vận chuyển, hay tiếp xúc với ngựa, lừa, la,…
• Nhân viên phòng xét nghiệm tiếp xúc với mầm bệnh B. mallei trong quá trình làm việc.

Bệnh melioidosis

• Hạn chế tiếp xúc với bùn đất và nguồn nước bẩn, nếu bắt buộc phải tiếp xúc cần mang găng tay, ủng và đồ bảo hộ đầy đủ.
• Tránh để vết thương tiếp xúc với môi trường bên ngoài, khi có vết thương, cần rửa sạch, sát trùng và băng lại ngay
• Tránh để bắn nước bẩn vào mắt, mũi miệng bằng cách đeo khẩu trang và kính bảo hộ
• Không bao giờ đi chân trần
• Ăn uống hợp vệ sinh, không uống rượu bia, hút thuốc lá
• Điều trị và kiểm soát tốt các bệnh lý mãn tính đang mắc phải

Bệnh glanders

• Không giết mổ, tiêu thụ thịt gia súc khi có biểu hiện nghi ngờ bệnh
• Khi động vật bị bệnh, phải tiêu hủy và đảm bảo vệ sinh theo đúng quy định
• Tiếp xúc với động vật như ngựa, lừa, la cần giữ khoảng cách và có bảo hộ
• Nhân viên phòng xét nghiệm cần được tập huấn về an toàn tránh phơi nhiễm mầm bệnh và sử dụng đồ bảo hộ đầy đủ khi làm việc

Phòng ngừa chung

• Vắc xin: Chưa có vắc xin cho cả 2 bệnh melioidosis và bệnh glanders, vậy nên cần áp dụng các biện pháp phòng ngừa nhằm giảm thiểu phơi nhiễm với mầm bệnh cho cả 2 bệnh trên
• Mặc dù ít khi ghi nhận bệnh melioidosis lây cho nhân viên tại phòng thí nghiệm giống như bệnh glanders, tuy nhiên cả B.mallei và B.pseudomallei cần được xử lý bằng các biện pháp phòng ngừa theo mức độ an toàn sinh học cấp 3

Chẩn đoán cần kết hợp giữa cả dịch tễ, các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng kèm theo.

Dịch tễ

Bệnh nhân nằm trong nhóm có yếu tố nguy cơ cao của bệnh melioidosis và bệnh glanders, hoặc có tiền sử phơi nhiễm với bùn đất bẩn hoặc tiếp xúc với gia súc nghi nhiễm bệnh trong khoảng 3 tuần.

Lâm sàng

Có các triệu chứng lâm sàng nằm trong bệnh cảnh của một trong các thể bệnh như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết hay áp xe ở các cơ quan khác nhau như gan, lách, cơ,… Diễn biến bệnh bán cấp hoặc mãn tính, với nhiều đợt sốt cao kéo dài.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm tìm ra căn nguyên: Khi nuôi cấy phát hiện có vi khuẩn B. pseudomallei (hoặc B. mallei) mọc có thể coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán mắc bệnh melioidosis và bệnh glanders. Bệnh phẩm được sử dụng thường là máu, đờm, dịch mủ áp xe, nước tiểu,… phản ánh được cả vị trí gây bệnh trên lâm sàng. Tuy nhiên kết quả chỉ dương tính 50% trên tổng số các ca có bệnh, do đó kết quả dương tính có thể khẳng định bệnh, kết quả nuôi cấy âm tính vẫn chưa loại trừ được bệnh melioidosis và bệnh glanders. Trong trường hợp vẫn nghi ngờ mắc bệnh mà kết quả xét nghiệm lại âm tính, cần cấy lại 1 lần nữa trên mẫu bệnh phẩm tươn tự hoặc một loại bệnh phẩm nghi ngờ khác.

Sử dụng phương pháp xét nghiệm để chẩn đoán bệnh

Chụp phim X-quang phổi có thể thấy tổn thương nhu mô phổi không đều, có thể là khối, nốt đặc, có thể tổn thương dạng hang hoặc thâm nhiễm lan tỏa 2 phế trường

Trong trường hợp xuất hiện các khối áp xe trong vùng bụng và tiểu khung, siêu âm tổng quát và cắt lớp vi tính ổ bụng tỏ ra có hiệu quả để phát hiện bệnh, có thể thấy hình ảnh gan lách to, hạch ổ bụng

Ngoài ra xét nghiệm tổng phân tích máu, đông máu, sinh hóa máu cũng dùng để đánh giá và tiên lượng bệnh: Bạch cầu máu tăng không nhiều, trường hợp nặng có rối loạn đông máu, suy gan suy thận với tăng men gan, bilirubin, creatinin máu.

Liệu pháp kháng sinh

Bởi vì bệnh có thể có xu hướng kéo dài, nên nguyên tắc điều trị kháng sinh với bệnh melioidosis và bệnh glanders ở tất cả các thể đó là điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch trước, sau đó duy trì kháng sinh đường uống trong nhiều tháng sau đó.

Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch

Lựa chọn một trong các loại kháng sinh mà vi khuẩn nhạy cảm theo thứ tự ưu tiên giảm dần sau:

- Ceftazidim (truyền hoặc tiêm tính mạch), hoặc

- Meropenem (truyền tĩnh mạch), hoặc

- Imipenem/cilastatin (truyền tĩnh mạch)

Điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch thường kéo dài trong khoảng 2 tuần, những trường hợp năng hoặc có biến chứng có thể kéo dài đến 1 tháng. Cần chú ý chỉnh liều cho phù hợp ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận hoặc suy gan nặng

Giai đoạn duy trì kéo dài

Lựa chọn một trong các loại kháng sinh đường uống sau:

- TMP-SMX 480mg, 960mg (Cotrimoxazol, Bactrim,…)

- Doxycillin 100mg

- Amoxicillin/Clavulanic 1g, 625mg (Augmetin, Curam,..) (ưu tiên trên đối tượng phụ nữ có thai)

Thời gian điều trị duy trì bằng kháng sinh đường uống có thể kéo dài 3-6 tháng tùy theo thể bệnh và vị trí.