Hội chứng Sjögren được biết đến đầu tiên vào năm 1900, khi bác sĩ người Thụy Điển Henrik Sjögren mô tả về nhóm các phụ nữ bị viêm khớp mạn tính kèm theo triệu chứng khô mắt và khô miệng. Ngày nay, đã có nhiều nghiên cứu về hội chứng này, song vẫn còn nhiều vấn đề chưa sáng tỏ về cơ chế sinh bệnh, điều trị.

Hội chứng Sjögren là một rối loạn tự miễn dịch gây ra bởi sự xâm nhập tế bào lympho của các tuyến ngoại tiết dẫn đến rối loạn chức năng tuyến, đặc biệt là tuyến nước bọt và tuyến lệ. Người ta chia hội chứng Sjögren thành hai loại: hội chứng Sjögren nguyên phát và hội chứng Sjögren thứ phát. Hội chứng Sjögren nguyên phát xảy ra khi không có các bệnh tự miễn khác và được đặc trưng bởi triệu chứng khô mắt (keratoconjunctiva sicca) và khô miệng (xerostomia), được gọi chung là hội chứng sicca. Ngược lại, hội chứng Sjögren thứ phát lại được biểu hiện cùng các bệnh tự miễn khác như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì…

Hội chứng Sjögren là một rối loạn tự miễn dịch gây ra bởi sự xâm nhập tế bào lympho của các tuyến ngoại tiết dẫn đến rối loạn chức năng tuyến, đặc biệt là tuyến nước bọt và tuyến lệ

Hội chứng Sjogren không phải là một rối loạn hiếm gặp với tỷ lệ mắc bệnh gần bằng một nửa của bệnh viêm khớp dạng thấp, ảnh hưởng đến 0,5% đến 1,0% dân số. Tình trạng này có thể ảnh hưởng đến mọi người ở mọi lứa tuổi, nhưng các triệu chứng thường xuất hiện ở độ tuổi từ 45 đến 55. Tỷ lệ hiện mắc hội chứng Sjögren ước tính khoảng 3% ở những người ≥ 50 tuổi, với tỷ lệ nữ : nam là 9:1. Các biểu hiện lâm sàng của hội chứng Sjögren thường mơ hồ, dễ bị chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác. Do đó, chẩn đoán hội chứng Sjögren không chính xác rất phổ biến và khoảng một nửa số bệnh nhân Sjögren chưa được chẩn đoán.

Có 3 yếu tố chính góp phần thúc đẩy hội chứng Sjögren đó là yếu tố di truyền, môi trường và gen:

• Yếu tố di truyền.

Khuynh hướng di truyền đối với hội chứng Sjögren liên quan đến các gen lớp II của phức hợp hòa hợp mô chủ yếu (MHC), đặc biệt là gen HLA-DR và HLA-DQ. Các gen này thay đổi theo các chủng tộc. Người da trắng mắc hội chứng Sjögren hay gặp các gen HLA-DRB1.0301, HLA-DRB3.0101, HLA-DQA1.0501, HLA-DQB1.0201…. Trong khi đó, phụ nữ da vàng mắc hội chứng Sjögren lại hay gặp gen HLA-DRB1.0405, HLA-DRB4.0101, HLA-DQA1.0301, HLA-DQB1.0401…

• Yếu tố môi trường.

Yếu tố môi trường bao gồm các tác nhân lây nhiễm, đặc biệt virus đã được nghiên cứu có mối liên quan đến cơ chế sinh bệnh của hội chứng Sjögren. Giả thiết cho rằng virus khi xâm nhập vào cơ thể đã thúc đẩy sản xuất tự kháng thể do có khả năng bắt chước các gen của cơ thể dẫn đến phá hủy mô. Các virus đã được nghiên cứu bao gồm: HCV (virus viêm gan C), EBV, virus gây bệnh bạch cầu lympho T ở người (HTLV-1).

• Yếu tố nội tiết

Vai trò của sự thiếu hụt estrogen có thể giải thích tại sao hội chứng Sjögren thường gặp ở nữ giới, đặc biệt nữ giới 45-55 tuổi. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy mối tương quan giữa giảm nồng độ estrogen và các triệu chứng giống hội chứng Sjögren. Những con chuột bị bất hoạt gen aromatase dẫn đến không có khả năng tổng hợp estrogen, đã phát triển các dấu hiệu tự miễn dịch giống như hội chứng Sjögren.

Cơ chế bệnh sinh

Tổn thương đặc trưng của hội chứng Sjögren là viêm các tuyến do khu trú tế bào lympho T.

Dưới tác động của các yếu tố môi trường trên những người nhạy cảm di truyền, đặc biệt phụ nữ tuổi mãn kinh gây tình trạng viêm do kích hoạt các tế bào lympho T và tiết cytokine viêm. Các tế bào đơn nhân, chủ yếu là lympho T sau khi được kích hoạt sẽ xâm nhập vào các tuyến/ống ngoại tiết qua đường mạch máu, cùng với đó các kháng thể và cytokine viêm cũng đến gây các phản ứng viêm, phản ứng miễn dịch tại chỗ làm rối loạn chức năng tuyến ngoại tiết, dẫn đến giảm sản xuất nước mắt ở tuyến lệ và giảm giản xuất nước bọt của tuyến nước bọt. Ngoài ra các tuyến ngoại tiết ở nơi khác như da, khí quản, âm đạo cũng rối loạn. Các phức hợp miễn dịch trên có thể lắng đọng ở da, khớp, cơ quan khác gây viêm mạch hệ thống.

Triệu chứng tuyến ngoại tiết

• Triệu chứng tại miệng (90%). Người bệnh có cảm giác khô miệng gây ra tình trạng khó nhai, khó nuốt thức ăn. Bên cạnh đó, có thể nhiễm trùng răng miệng kèm theo, nhiễm nấm miệng.
• Phì đại tuyến mang tai (50%). Thường phì đại cả hai bên, cứng chắc, không đau. Đây là yếu tố dự đoán bất lợi, có thể có nguy cơ ung thư hạch.
• Triệu chứng tại mắt (95%). Người bệnh có biểu hiện khô mắt, cộm, ngứa mắt. Có thể tổn thương kết mạc, giác mạc kèm theo.
• Da khô, ngứa. Gặp ở 10% người bệnh mắc hội chứng Sjögren.
• Khô niêm mạc mũi họng, ho khan, khó thở (20%).
• Đau khi giao hợp do giảm tiết các tuyến tại âm đạo (40%).

Người bệnh có cảm giác khô miệng gây ra tình trạng khó nhai, khó nuốt thức ăn. Bên cạnh đó, có thể nhiễm trùng răng miệng kèm theo, nhiễm nấm miệng

Triệu chứng ngoài tuyến ngoại tiết

• Cơ xương khớp. 70% người bệnh mắc hội chứng Sjögren có triệu chứng cơ xương khớp. Đau khớp bàn ngón tay, biểu hiện bàn tay Jaccoud. Tuy nhiên, không có tổn thương bào mòn khớp. Đôi khi có thể thấy vôi hóa dưới da.
• Hiện tượng Raynaud (30%). Trong hội chứng Sjögren, hiện tượng Raynaud thường nhẹ hơn, không có biến chứng như loét, sẹo, hoại tử đầu chi.
• Gan mật (30%). Có thể thâm nhiễm các tế bào viêm quanh đường mật dẫn đến viêm ống mật có thể tiến triển thành xơ gan mật tiên phát.
• Thận (5%). Có tình trạng thâm nhiễm các tế bào viêm quanh ống, kẽ thận gây tình trạng toan hóa ống thận, suy thận mạn tính (mức độ nhẹ), viêm cầu thận gây hội chứng thận hư.
• Các tuyến nội tiết. Thâm nhiễm tế bào lympho ở tuyến giáp, thượng thận, buồng trứng dẫn đến suy giáp, viêm tuyến giáp tự miễn, suy tuyến thượng thận, bệnh buồng trứng tự miễn.
• Các bệnh liên quan đến miễn dịch: Viêm mạch hệ thống (biểu hiện là ban xuất huyết), bệnh thần kinh ngoại vi, bệnh thần kinh trung ương.
• U lympho. Thường gặp ở tuyến nước bọt, dạ dày, phổi. Các yếu tố dự báo nguy cơ u lympho bao gồm: bệnh lý thần kinh ngoại vi, viêm cầu thận, tổn thương mạch máu hoặc ban xuất huyết, giảm C4, bệnh cryoglobulin.

Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm

• Tự kháng thể

• Kháng thể kháng nhân (ANA): 83% người bệnh mắc hội chứng Sjögren có kháng thể kháng nhân trong huyết thanh. Tuy nhiên, kháng thể này không đặc hiệu trong chẩn đoán.
• Kháng thể kháng Ro/SSA: Dương tính ở 70-100% bệnh nhân Sjögren. Đây là một kháng thể có tính đặc hiệu trong hội chứng Sjögren, song cũng có rất nhiều bệnh tự miễn khác có lưu hành kháng thể này. Do vậy, không thể hoàn toàn dựa vào xét nghiệm tự kháng thể để chẩn đoán bệnh.
• Kháng thể kháng La/SSB: Dương tính ở 35-70% bệnh nhaanh Sjögren. Kháng thể kháng La/SSB không đặc hiệu bằng kháng Ro/SSA. Tuy nhiên đây vẫn là tự kháng thể có giá trị trong chẩn đoán bệnh
• Các xét nghiệm khác như RF, anti CCP, anti dsDNA, anti Jo-1, anti-scl70… có thể dương tính ở các bệnh nhân có hội chứng chồng lấp (overlap) giữa hội chứng Sjögren và các bệnh lý khác như viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì, lupus ban đỏ hệ thống…

• Mô bệnh học.
  • Mô bệnh học sinh thiết tuyến nước bọt là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh. Hình ảnh mô bệnh học cho thấy xâm nhập các tế bào viêm đơn nhân, chủ yếu là tế bào lympho T với >50 tế bào lympho T trên một tiểu thùy trong ít nhất 4 tiểu thùy. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào cũng có thể sinh thiết bệnh, đặc biệt các tiêu chuẩn hiện nay có nhiều phương án để tiếp cận chẩn đoán hội chứng Sjögren.
• Xét nghiệm khác
• Xét nghiệm máu: Tế bào máu ngoại vi, chỉ số viêm CRP- máu lắng, men gan, chức năng thận, bổ thể C3-C4, hormone tuyến giáp, anti TPO, anti TG hormone tuyến thượng thận.
• Xét nghiệm nước tiểu: Đánh giá tổn thương thận kèm theo.
• Sinh thiết thận, sinh thiết gan: Với những tổn thương thận, tổn thương gan nghi ngờ.

Chẩn đoán hình ảnh

• Xquang, siêu âm khớp: Đánh giá tổn thương khớp. Đau khớp trong hội chứng Sjögren nguyên phát không có tổn thương bào mòn, phá hủy khớp. Tuy nhiên, nếu ở hội chứng Sjögren thứ phát, đặc biệt kết hợp với viêm khớp dạng thấp hoàn toàn có thể gặp những tổn thương này.
• Siêu âm ổ bụng: Đánh giá hình ảnh gan, thận, hạch ổ bụng…
• Siêu âm tuyến mang tai. Nếu có phì đại tuyến mang tai kèm theo.
• Nhuộm fluorescein, nhuộm hồng Bengal và xét nghiệm green lissamine, schirmer test...

Hiện chưa có phương pháp dự phòng hội chứng Sjögren.

Tiên lượng

Nhìn chung, tiên lượng của hội chứng Sjögren là thuận lợi. Tuổi thọ của bệnh nhân mắc hội chứng Sjögren tương đương với tuổi thọ của dân số chung. Tuy nhiên, chất lượng cuộc sống của người bệnh bị giảm sút bởi những biểu hiện đa dạng của bệnh. Nhiễm trùng và ung thư hạch là những nguyên nhân chính gây tử vong.

Có nhiều tiêu chuẩn để chẩn đoán hội chứng Sjögren.
Tiêu chuẩn phân loại Mỹ- Châu Âu 2002
Các triệu chứng về mắt (ít nhất một)

• Khô mắt dai dẳng, khó chịu hàng ngày trong ít nhất ba tháng
• Cảm giác cộm hoặc sạn tái diễn trong mắt
• Sử dụng nước mắt nhân tạo hơn ba lần mỗi ngày

Các triệu chứng về miệng (ít nhất một)

• Cảm giác khô miệng mỗi ngày trong ít nhất ba tháng
• Phì đại tuyến nước bọt
• Cần uống chất lỏng để hỗ trợ khi nuốt thức ăn khô

Bằng chứng khách quan của chứng khô mắt (ít nhất một)

• Test Schirmer ≤ 5 mm / 5 phút
• Điểm Van Bijsterveld ≥ 4 (sau khi test lissamine)

Bằng chứng khách quan về tổn thương của tuyến nước bọt (ít nhất một)

• Xạ hình tuyến nước bọt
• Chụp cắt lớp vi tính mang tai
• Lưu lượng nước bọt khi không được kích thích (≤ 1,5 mL / 15 phút, ≤ 0,1 mL / phút)

Chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán bệnh

Đặc điểm mô học

• Sinh thiết tuyến nước bọt: cụm ≥ 50 tế bào lympho trên mỗi tiểu thùy trong ít nhất bốn tiểu thùy được đánh giá.

Tự kháng thể

• Sự hiện diện của các kháng thể kháng SSA (Ro / SSA) hoặc kháng SSB (La / SSB)
• Chẩn đoán
• Hội chứng Sjögren nguyên phát khi có bốn trong sáu tiêu chí (bao gồm một mẫu sinh thiết dương tính của tuyến nước bọt hoặc các kháng thể chống lại SSA, SSB) hoặc ba trong số bốn tiêu chí khách quan.
• Hội chứng Sjögren thứ phát khi có một bệnh mô liên kết đã được chẩn đoán và một triệu chứng lâm sàng cộng với bất kỳ ba trong bốn tiêu chí khách quan.
• Loại trừ: Xạ trị trước đó vùng đầu cổ, ung thư hạch bạch huyết, bệnh sarcoidosis, nhiễm HCV hoặc HIV, hoặc sử dụng thuốc kháng cholinergic

Tiêu chuẩn ACR 2012
Bao gồm 3 tiêu chí chính. Khi có 2/3 tiêu chí được chẩn đoán là hội chứng Sjögren.

• Các kháng thể chống lại SSA (Ro / SSA) hoặc SSB (La / SSB), hoặc yếu tố dạng thấp dương tính và mức kháng thể kháng nhân từ 1: 320 trở lên.
• Sinh thiết tuyến nước bọt trong phòng thí nghiệm cho thấy viêm tuyến nước bọt tế bào lympho khu trú với điểm tiêu điểm ≥ 1 tiêu điểm /4mm²
• Viêm kết mạc mắt sicca với điểm nhuộm mắt ≥ 3 (giả định rằng bệnh nhân hiện không sử dụng thuốc nhỏ mắt hàng ngày để điều trị bệnh tăng nhãn áp và chưa phẫu thuật giác mạc hoặc phẫu thuật mí mắt thẩm mỹ trong năm năm qua)

Cần loại loại trừ các bệnh sau trước khi chẩn đoán: tiền sử điều trị bức xạ vùng đầu cổ, nhiễm HCV, HIV, bệnh sarcoidosis, bệnh amyloidosis, bệnh liên quan đến IgG4, sau ghép tạng.

Điều trị triệu chứng các tuyến

• Điều trị khô niêm mạc liên quan đến hội chứng Sjögren chủ yếu nhằm giảm bớt các triệu chứng và ngăn ngừa các biến chứng như sâu răng, khó nuốt và nhiễm nấm Candida miệng.
• Điều trị không dùng thuốc: Tránh uống rượu, hút thuốc. Không dùng thuốc lợi tiểu, thuốc kháng histamine, thuốc chống trầm cảm (ngoại trừ thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc, đặc biệt escitalopram và fluoxetine). Vệ sinh miệng, khám răng miệng định kỳ, kích thích tiết nước bọt (nhai kẹo cao su không đường hoặc nước cam quýt) và sử dụng các chất thay thế nước bọt thường được khuyến cáo để kiểm soát tình trạng khô miệng. Các chất thay thế nước bọt đã được chứng minh là có thể cải thiện các triệu chứng chủ quan của khô miệng (ví dụ, nóng rát miệng, khó nhai và nuốt) mà không ảnh hưởng đến tốc độ tiết nước bọt.
• Điều trị dùng thuốc:

• Khô mắt. Ban đầu, nên sử dụng thuốc nhỏ mắt không chứa chất bảo quản hoặc dung dịch nhỏ mắt chứa natri hyaluronate hoặc hydroxypropyl methylcellulose, giúp cải thiện cả các triệu chứng chủ quan và dấu hiệu khách quan của chứng khô mắt. Trong các trường hợp triệu chứng khô mắt từ trung bình đến nặng, thuốc nhỏ cyclosporine (0,05%) trong sáu tháng cho thấy cải thiện đáng kể các triệu chứng. Corticoid tại chỗ có hiệu quả ngắn hạn song nhiều nguy cơ trên mắt nên sử dụng thận trọng.
• Khô miệng. Sử dụng pilocarpine, Cevimeline cho thấy sự cải thiện có ý nghĩa thống kê về tình trạng khô (miệng, mắt, mũi, âm đạo, da) và tốc độ chảy nước bọt.
• Khô âm đạo. Sử dụng thuốc đặt có chứa estrogen, chất bôi trơn.

Điều trị toàn thân

• Phì đại tuyến mang tai. Chườm mát, sử dụng NSAIDs hoặc corticoid toàn thân ngắn ngày (<1 tháng). Cân nhắc sử dụng kháng sinh.
• Viêm khớp. Điều trị triệu chứng gồm NSAID, corticoid toàn thân hoặc tại chỗ. Điều trị thay đổi bệnh gồm: HCQ hoặc methotrexate. Khi sử dụng HCQ cần chú ý kiểm tra mắt định kỳ
• Biểu hiện Raynaud: Tránh lạnh, lo lắng, sử dụng thuốc chẹn kênh Calci.
• Bệnh lý thần kinh ngoại biên: Thuốc chống trầm cảm, gabapentin. Lưu ý có thể làm nặng thêm triệu chứng khô mắt và khô miệng. Ngoài ra có thể sử dụng corticoid toàn thân (uống hoặc truyền tĩnh mạch) hoặc globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch những trường hợp diễn biến nặng.
• Viêm mạch máu do cryoglobulin gây tổn thương tạng: lựa chọn corticoid liều cao, trao đổi huyết tương, globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch, Rituximab.
• Bệnh phổi kẽ: Cyclophosphamide, azathioprine.
• Toan hóa ống thận: Bổ sung kali, natribicarbonat.
• Viêm cầu thận: Corticoid, cyclophosphamide tĩnh mạch.
• Tổn thương đường mật. Sử dụng thuốc lợi mật Axit ursodeoxycholic.
• U lympho. Điều trị theo phác đồ điều trị u lympho.

Điều trị hội chứng kèm theo (trong hội chứng Sjögren thứ phát): Điều trị viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì theo phác đồ.