Nhiễm vi rút Varicella-zoster (VZV) gây ra hai bệnh cảnh khác nhau về mặt lâm sàng. Khi nhiễm VZV nguyên phát, người bệnh sẽ mắc bệnh thủy đậu, được đặc trưng bởi các tổn thương mụn nước trên nền ban đỏ ở các giai đoạn phát triển khác nhau,các tổn thương tập trung nhiều nhất ở mặt và thân. Herpes zoster, còn được gọi là bệnh zona, là kết quả của việc tái hoạt động vi rút VZV tiềm ẩn sau khi chúng khu trú lại tại hạch cảm giác sau thời kỳ bệnh thủy đậu. Herpes zoster có đặc điểm là nổi mụn nước một bên, gây nhiều đau đớn cho người bệnh.

Ở Hoa Kỳ, herpes zoster xảy ra ở hơn 1,2 triệu người hàng năm, ước tính có khoảng 30% người ở Hoa Kỳ sẽ bị herpes zoster trong suốt cuộc đời của họ. Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi, có lẽ liên quan đến sự suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào đặc hiệu của virus (VZV). Tỷ lệ mắc bệnh herpes zoster ngày càng tăng trên khắp thế giới, lý do cho sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh herpes zoster là không rõ ràng.

Ở Hoa Kỳ, herpes zoster xảy ra ở hơn 1,2 triệu người hàng năm

Ở Việt Nam, bệnh thủy đậu có thể gặp ở mọi lứa tuổi, trong khi bệnh herpes zoster hay xảy ra ở người trung niên. Bệnh thủy đậu có thể xảy ra quanh năm tuy nhiên thường gặp hơn vào mùa đông xuân, mức độ mắc bệnh thủy đậu cao hơn trong các tháng lạnh. Dịch bệnh thủy đậu cũng có tính chất chu kỳ nhất định như các dịch bệnh có tác nhân vi rút lây qua đường hô hấp khác.

Herpes zoster có tác nhân gây bệnh là vi rút Varicella-Zoster, thuộc phân họ alphaherpesviridae trong họ Herpesviridae, chi Varicellovirus . Vi rút Varicella-Zoster có đường kính 150-200 nm và chứa bộ gen DNA sợi kép (125 kbp) tuyến tính, được bao bọc bên trong một capsid hình mặt phẳng, và được bao quanh bởi một lớp vỏ phospholipid. VZV phát triển chậm trong các tế bào nguyên bào sợi lưỡng bội của người, và sẽ gắn vào tế bào chủ, dẫn đến các hạt virus ít lưu hành trong máu hơn.

Herpes zoster có tác nhân gây bệnh là vi rút Varicella-Zoster

Bệnh zona (herpes zoster) là do sự tái hoạt của VZV tiềm ẩn. Nguy cơ bị bệnh zona tăng dần theo tuổi tác, đặc biệt là sau 50 tuổi. Bệnh được đặc trưng bởi sự bùng phát của các tổn thương mụn nước cùng với tình trạng viêm ở vùng da được chi phối bởi rễ lưng hoặc hạch thần kinh cảm giác sọ. Có thể xảy ra hội chứng đau dây thần kinh, đặc trưng bởi cơn đau dai dẳng trên da trong nhiều tháng hoặc nhiều năm sau khi hết nhiễm trùng. Ở những bệnh nhân bị suy giảm hoặc ức chế miễn dịch, nhiễm trùng có thể lan tỏa liên quan đến các cơ quan nội tạng

Các biểu hiện lâm sàng của herpes zoster thường là phát ban và viêm dây thần kinh cấp tính. Dưới 20 % bệnh nhân phát ban có các triệu chứng toàn thân đáng kể, chẳng hạn như nhức đầu, sốt, khó chịu hoặc mệt mỏi.

Phát ban

- Phát ban bắt đầu dưới dạng các sẩn ban đỏ, thường ở một vùng da đơn lẻ hoặc một số vùng da liền kề nhau. Sự phân bố trên da của phát ban mụn nước của herpes zoster tương ứng với các vùng chi phối cảm giác của hạch có liên quan.

- Trong vòng vài ngày, mụn nước được gộp lại thành nhóm là biểu hiện chủ yếu, phát ban sau đó trở thành mụn mủ. Ban có thể xuất huyết ở những người bị ức chế miễn dịch và những người tuổi cao.

Người bệnh nổi mụn nước khi nhiễm vi rút Varicella-zoster (VZV)

- Ở những người có khả năng miễn dịch bình thường, các tổn thương bệnh đóng vảy từ 7 đến 10 ngày và không còn được coi là có khả năng lây nhiễm. Sẹo giảm hoặc tăng sắc tố có thể tồn tại vài tháng đến nhiều năm sau khi herpes zoster đã khỏi. Khi các tổn thương mới vẫn tồn tại hơn một tuần sau khi xuất hiện sẽ là bằng chứng về khả năng suy giảm miễn dịch tiềm ẩn của bệnh nhân.

- Mặc dù phát ban có thể xảy ra ở bất kỳ vùng da nào, nhưng vùng da ngực và thắt lưng thường gặp nhất. Một số bệnh nhân cũng có thể có một vài mụn nước rải rác, phản ánh sự hiện diện của vi rút varicella-zoster (VZV) sớm trong bệnh herpes zoster.

Viêm giác mạc do herpes zoster

- Hay còn gọi là herpes zoster mắt, có thể do sự tham gia của nhánh nhãn cầu của dây thần kinh sinh ba của sọ não. Zona ở mắt có thể đe dọa đến thị giác của người bệnh.

Viêm dây thần kinh cấp tính

- Đau là triệu chứng phổ biến nhất của herpes zoster. Hầu hết các bệnh nhân mô tả có cảm giác "bỏng rát", "đau nhói" hoặc "như dao đâm". Phần lớn bệnh nhân bị đau trước khi phát ban ở vùng da bị ảnh hưởng. Cơn đau thần kinh có thể liên tục hoặc không liên tục và thường xảy ra trước khi phát ban từ hai đến ba ngày, nhưng khoảng thời gian này có thể dài hơn. Trước khi phát ban, cơn đau thần kinh thường bị lầm tưởng là một bệnh khác, chẳng hạn như đau thắt ngực, viêm túi mật, viêm ruột thừa, bệnh đĩa đệm cột sống hoặc đau quặn thận,…

- Đau dây thần kinh sau gáy (PHN): Là cơn đau đáng kể kéo dài trong 90 ngày sau khi bắt đầu phát ban. Các triệu chứng cảm giác cũng có thể bao gồm tê, rối loạn tiêu hóa, ngứa và dị ứng ở vùng da bị ảnh hưởng. Khoảng 10-15 % bệnh nhân bị herpes zoster sẽ phát triển PHN

- Bệnh mụn rộp ở mắt : Khi bệnh herpes zoster có liên quan đến dây thần kinh sọ V, có thể dẫn đến giảm thị lực và mù lòa

- Hội chứng Ramsay Hunt (herpes zoster oticus): Bao gồm bộ ba triệu chứng: Liệt mặt hai bên, đau tai và mụn nước trong ống thính giác hoặc trên màng nhĩ.

- Bội nhiễm vi khuẩn

Bội nhiễm vi khuẩn

- Nhiễm virus lan tỏa nội tạng

- Các biến chứng thần kinh khác: Viêm màng não, viêm não, bệnh thần kinh vận động, viêm tủy, Hội chứng Guillain-Barré,…

Những người bị herpes zoster có thể truyền vi rút varicella-zoster (VZV), gây bệnh thủy đậu (thủy đậu) cho những người tiếp xúc chưa từng bị varicella (tức là chưa từng tiêm varicella hoặc vắc xin thủy đậu ).

VZV lây lan khi tiếp xúc trực tiếp với các tổn thương herpes zoster đang hoạt động hoặc qua đường lây truyền trong không khí từ những người bị herpes zoster khu trú. Các tổn thương được coi là không lây nhiễm sau khi đóng vảy.

Quá trình diễn biến tự nhiên của herpes zoster bị ảnh hưởng bởi tình trạng miễn dịch của vật chủ. Sự tái hoạt của vi rút VZV bị ảnh hưởng bởi quá trình phát sinh miễn dịch liên quan đến tuổi, suy giảm miễn dịch liên quan đến bệnh, hoặc ức chế miễn dịch gây bệnh.

- Tuổi: Tuổi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với sự phát triển của herpes zoster. Có sự gia tăng đáng kể tỷ lệ mắc bệnh herpes zoster theo độ tuổi bắt đầu từ khoảng 50 tuổi. Mức độ nghiêm trọng của bệnh và khả năng biến chứng cũng tăng lên theo tuổi

- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch: Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có nguy cơ tái hoạt động VZV tăng lên và tỷ lệ biến chứng cũng cao hơn vì giảm khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào T. Bao gồm những người cấy ghép tạng, ghép tủy, điều trị hóa chất, xạ trị, bệnh nhân nhiễm HIV.

- Bệnh tự miễn dịch: Tỷ lệ mắc bệnh herpes zoster tăng lên ở những bệnh nhân mắc bệnh tự miễn dịch (viêm khớp dạng thấp, bệnh viêm ruột), chủ yếu liên quan đến việc sử dụng các liệu pháp ức chế miễn dịch

- Các yếu tố nguy cơ khác:

+ Giới tính: Tỷ lệ herpes zoster cao hơn ở phụ nữ

+ Chủng tộc: Tỷ lệ mắc bệnh herpes zoster thấp hơn đáng kể ở người Mỹ da đen so với người Mỹ da trắng

+ Chấn thương: Chấn thương thể chất có thể là một yếu tố nguy cơ của herpes zoster, đặc biệt là herpes zoster ở sọ

+ Các tình trạng bệnh đi kèm

Bệnh nhân bị herpes zoster có thể truyền vi rút varicella zoster (VZV) cho những người chưa bị thủy đậu và chưa được chủng ngừa thủy đậu . VZV lây truyền từ người này sang người khác khi tiếp xúc trực tiếp hoặc từ các tổn thương da chưa lành. Do đó để phòng bệnh herpes zoster cần phải:

- Che đậy tổn thương cẩn thận, cho người bệnh đeo khẩu trang

- Rửa tay thường xuyên

Rửa tay thường xuyên để ngăn ngừa bệnh

- Tránh để bệnh nhân tiếp xúc với phụ nữ có thai chưa từng mắc bệnh thủy đậu hoặc tiêm vắc xin thủy đậu , trẻ sinh non hoặc nhẹ cân, và những người bị suy giảm miễn dịch.

- Tiêm phòng vắc xin thủy đậu cho những người chưa từng mắc

Ở những người suy giảm miễn dịch, chẩn đoán herpes zoster thường chỉ dựa trên biểu hiện lâm sàng (mụn nước mọc đơn phương hoặc thành cụm, thường đau ở vùng chi phối của dây thần kinh).

Tuy nhiên, herpes zoster đôi khi có thể xuất hiện với các tổn thương da không điển hình (ví dụ xuất huyết), đặc biệt là ở những người bị suy giảm miễn dịch. Ngoài ra, bệnh nhân bị nhiễm virus herpes simplex có thể phát triển các tổn thương mụn nước theo phân bố có thể bị nhầm lẫn với herpes zoster. Khi biểu hiện lâm sàng không chắc chắn, cần chỉ định thêm xét nghiệm trong phòng thí nghiệm. Các kỹ thuật chẩn đoán bao gồm xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR), xét nghiệm kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA) và nuôi cấy vi rút.

Xét nghiệm PCR hay được sử dụng vì có độ nhạy cao nhất để chẩn đoán herpes zoster

- Xét nghiệm PCR hay được sử dụng vì có độ nhạy cao nhất để chẩn đoán herpes zoster (> 95%) và nhanh hơn (≤1 ngày) so với các kỹ thuật nuôi cấy thông thường. Xét nghiệm PCR có thể được sử dụng bệnh phẩm là các tổn thương ở tất cả các giai đoạn, bao gồm cả các tổn thương ở giai đoạn muộn (loét và đóng vảy). PCR cũng chẩn đoán được với bệnh phẩm dịch não tủy, máu và các bệnh phẩm khác (thủy tinh thể, dịch rửa phế quản phế nang).

- Khi không có xét nghiệm PCR, có thể làm xét nghiệm kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA) qua các vết xước từ các tổn thương da mụn nước chưa đóng vảy. Xét nghiệm DFA có kết quả trong khoảng hai giờ. Độ nhạy của DFA thấp hơn đáng kể so với xét nghiệm PCR, chỉ xấp xỉ 55 % so với PCR. DFA thường bị giới hạn bởi chất lượng của bệnh phẩm vì phải có đủ tế bào da bị nhiễm bệnh trên phiến kính để đảm bảo xét nghiệm hợp lệ.

- Nuôi cấy vi rút: Phương pháp này có độ nhạy từ 50- 75 % trong các mẫu dương tính với PCR. Độ nhạy của nuôi cấy phụ thuộc rất nhiều vào tuổi của tổn thương (tổn thương càng gần lành thì khả năng có vi rút nuôi cấy trong tổn thương càng ít); Ngoài ra, nuôi cấy có thể âm tính giả nếu đã bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng vi-rút.

Các biểu hiện lâm sàng của herpes zoster không biến chứng thường bao gồm phát ban mụn nước ở da và viêm dây thần kinh cấp tính, trước hoặc xảy ra đồng thời với phát ban. Phát ban thường chỉ giới hạn ở một vùng da, nhưng đôi khi có thể ảnh hưởng đến hai hoặc ba vùng da lân cận. Một số bệnh nhân cũng có thể có một vài mụn nước rải rác nằm cách xa vùng da có liên quan. Việc điều trị herpes zoster bao gồm:

1. Liệu pháp kháng vi rút

a, Mục tiêu

- Giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian đau liên quan đến viêm dây thần kinh cấp tính

- Thúc đẩy nhanh chóng chữa lành các tổn thương da

- Ngăn ngừa hình thành tổn thương mới

- Giảm sự phát tán của vi rút để giảm nguy cơ lây truyền

- Ngăn ngừa biến chứng đau sau zona

b, Điều trị cụ thể

- Nên bắt đầu điều trị thuốc kháng vi rút trong vòng 72 giờ sau khi khởi phát triệu chứng để đạt hiệu quả tối ưu

- Thuốc điều trị: Có thể sử dụng valacyclovir, famciclovir hoặc acyclovir, cả 3 thuốc cho hiệu quả tương đương. Liều được sử dụng để điều trị herpes zoster như sau:

+ Valacyclovir: 1000mg x 3 lần mỗi ngày trong 7 ngày

+ Famciclovir: 500mg x 3 lần mỗi ngày trong 7 ngày

Sử dụng thuốc điều trị theo chỉ định của bác sĩ

+ Acyclovir: 800mg x 5 lần mỗi ngày trong 7 ngày

Các tác dụng phụ không phổ biến có thể bao gồm buồn nôn, tiêu chảy hoặc đau đầu.

2. Điều trị hỗ trợ

Đối với bệnh nhân zona không có biến chứng, không cần thiết sử dụng thường quy các điều trị hỗ trợ. Với những trường hợp có biến chứng như viêm dây thần kinh và đau nhiều, có thể sử dụng các thuốc hỗ trợ

- Đối với những bệnh nhân bị đau nhẹ, thuốc chống viêm không steroid và acetaminophen có thể là những tác nhân hữu ích để giảm đau.

- Đối với những người bị đau vừa đến nặng làm rối loạn giấc ngủ, việc xử trí có thể khó khăn hơn và có thể cần thêm các thuốc giảm đau khác tùy theo quyết định của bác sĩ với từng trường hợp cụ thể

- Nhiễm vi khuẩn bội nhiễm: Kháng sinh kết hợp, thường dùng nhóm tác dụng tốt trên vi khuẩn gram dương và tụ cầu

3. Điều trị zona tái phát

Bệnh nhân bị zona tái phát nên được điều trị bằng liệu pháp kháng vi rút với liều lượng và thời gian tương tự như điều trị đợt đầu. Tuy nhiên, các đợt zona tái phát là không phổ biến. Do đó, cần nuôi cấy vi rút hoặc làm các xét nghiệm phát hiện khác để chản đoán xác định