Bệnh giun lươn là do nhiễm giun lươn Strongyloides stercoralis gây nên. Sinh vật này có khả năng hoàn thành vòng đời của mình hoàn toàn bên trong vật chủ là con người. Do đó, nhiễm trùng mãn tính không triệu chứng có thể duy trì trong nhiều thập kỷ, và các biểu hiện lâm sàng có thể xuất hiện rất lâu sau lần nhiễm trùng ban đầu. Ngoài ra, trong số những bệnh nhân bị nhiễm trùng sau đó bị ức chế miễn dịch, sự sinh sản của ấu trùng có thể dẫn đến nhiễm trùng lan tỏa.

Bệnh giun lươn là do nhiễm giun lươn Strongyloides stercoralis gây nên

Giun lươn là loài đặc hữu ở các vùng nông thôn thuộc vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, ở những khu vực này, tỷ lệ lưu hành chung khu vực có thể vượt quá 25%. Tỷ lệ lưu hành toàn cầu được ước tính là ít nhất 100 triệu trường hợp. Các khu vực Đông Nam Á trong đó có Việt Nam, Châu Phi và Tây Thái Bình Dương chiếm khoảng 3/4 tổng số ca nhiễm trùng trên toàn cầu. Bệnh giun lươn cũng xuất hiện lẻ tẻ ở các vùng ôn đới như Bắc Mỹ, Nam Âu, Nhật Bản, Úc.

Giun lươn có tên khoa học là Strongyloides stercoralis, là loài vật ký sinh trên cơ thể người, chúng thuộc chi Strongyloides, chi này bao gồm 53 loài, trong đó S. stercoralis là một trong những loài điển hình của chi này. Giun có hình ống, khi trưởng thành chúng thường ký sinh tại niêm mạc của ruột non ở người, tuy nhiên S. stercoralis có thể ký sinh ở những loài động vật khác như chó và mèo. Ở các loài linh trưởng cũng có thể bị nhiễm Strongyloides nhưng là do loài S. fuelleborni và S. cebus gây bệnh. Một số loài Strongyloides khác không ký sinh trên người thường chỉ xuất hiện ở một vài nơi nhất định như S. fuelleborni ở Trung Phi và S. kellyi ở Papua New Guinea.

Giun lươn có tên khoa học là Strongyloides stercoralis

Có đến hơn một nửa số trường hợp nhiễm giun lươn mà không có triệu chứng hoặc triệu chứng rất không đặc hiệu

Lâm sàng

Nhiễm trùng cấp tính

Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm giun lươn cấp tính phản ánh con đường di chuyển của ấu trùng từ vị trí xâm nhập qua da đến ruột non, nơi những cá thể trưởng thành mới sẽ phát triển và bắt đầu sinh ra ấu trùng.

Người bị nhiễm có thể bị kích ứng da ngay lập tức tại vị trí xâm nhập của ký sinh trùng, trong một số trường hợp, sau đó có thể bị phù hoặc mày đay khu trú, có thể kéo dài đến ba tuần. Trong vòng một tuần sau khi nhiễm bệnh, người bệnh có thể ho khan. Sau khi hình thành nhiễm trùng ở ruột non (sớm nhất là vào tuần thứ ba sau khi lây truyền), các triệu chứng tiêu hóa như tiêu chảy, táo bón, đau bụng hoặc chán ăn có thể xảy ra.

Khoảng một tháng sau khi mắc bệnh, quá trình sản xuất ấu trùng của giun trưởng thành mới bắt đầu. Các chu kỳ nhiễm trùng mới có thể được bắt đầu thông qua quá trình tự nhiễm trùng (hoặc trong niêm mạc ruột hoặc da quanh hậu môn). Trong bối cảnh tự nhiễm, bệnh nhân có thể phát triển các biểu hiện da liễu như các luồng ấu trùng (ấu trùng “di chuyển”, bệnh lý nhiễm giun lươn) hoặc phát ban mề đay không đặc hiệu.

Các luồng ấu trùng biểu hiện dưới dạng các vệt nổi lên, màu hồng, ngứa, phát triển dọc theo thân dưới, đùi và mông, là kết quả của việc ấu trùng di chuyển qua các mô dưới da. Luồng ấu trùng có thể tiến triển khoảng 1 cm trong 5 phút và 5 đến 15 cm mỗi giờ. Khi ấu trùng di chuyển, chúng để lại một đường mỏng màu đỏ nhạt dần sang màu nâu và biến mất trong vòng 48 giờ.

Nhiễm trùng mãn tính

Giai đoạn mãn tính của bệnh giun lươn thường không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ. Khi xuất hiện, các triệu chứng lâm sàng thường liên quan đến đường tiêu hóa và /hoặc da; các triệu chứng hô hấp ít xảy ra hơn:

- Các triệu chứng tiêu hóa có thể bao gồm tiêu chảy, táo bón, nôn mửa không liên tục. Các triệu chứng này thường nhẹ và không đặc hiệu.

- Các biểu hiện ngoài da bao gồm các luồng ấu trùng (như đã mô tả ở trên), ngứa, nổi mày đay và phù mạch.

- Các triệu chứng hô hấp bao gồm ho khan, kích ứng cổ họng, khó thở và thở khò khè.

- Các biểu hiện bất thường khác của bệnh giun lươn mạn tính bao gồm hội chứng thận hư, tiêu chảy ra máu, báng bụng, hội chứng kém hấp thu mãn tính, tổn thương gan, viêm khớp và hen suyễn.

- Tăng bạch cầu ái toan có thể được quan sát thấy có hoặc không có triệu chứng.

Các triệu chứng tiêu hóa có thể bao gồm tiêu chảy, táo bón, nôn mửa không liên tục

Các biểu hiện nặng

- Các biểu hiện nặng của bệnh giun lươn bao gồm bội nhiễm và nhiễm trùng lan tỏa, những trường hợp này xảy ra trong một số ít trường hợp và thường liên quan đến ức chế miễn dịch.

- Hiện tượng siêu nhiễm liên quan đến quá trình tự nhiễm nhanh, các dấu hiệu và triệu chứng là do sự di chuyển của ấu trùng tăng lên trong các cơ quan.

- Bệnh lan tỏa bao gồm hội chứng siêu nhiễm với sự lan truyền của ấu trùng đến các cơ quan và mô bên ngoài, chúng có thể bao gồm gan, túi mật, tuyến tụy, thận, buồng trứng, hạch bạch huyết mạc treo ruột, cơ hoành, tim, não và cơ xương. Hiếm khi giun trưởng thành khu trú trong cây phế quản và đẻ trứng phát triển thành ấu trùng.

- Các biểu hiện nghiêm trọng liên quan đến đường tiêu hóa, đường hô hấp và da bao gồm:

+ Các triệu chứng tiêu hóa phản ánh sự hiện diện của số lượng lớn ấu trùng trong lòng ruột, bao gồm đau bụng (về bản chất là chuột rút hoặc đầy hơi), tiêu chảy ra nước, táo bón, chán ăn, sụt cân, khó nuốt, buồn nôn và nôn. Có thể xảy ra rối loạn điện giải, viêm, chảy máu, loét và tắc ruột non, nếu có sốt và huyết động không ổn định nên nghi ngờ thủng ruột. Các biểu hiện khác có thể bao gồm bệnh ruột mất protein hoặc cổ trướng. Chụp X quang bụng có thể cho thấy liệt ruột với các quai ruột giãn ra, dày lên (trong trường hợp không có bằng chứng về tắc nghẽn cơ học) và /hoặc căng ruột non với lượng dịch và khí.

+ Các triệu chứng hô hấp thường phản ánh các phản ứng kích thích liên quan đến sự di chuyển của ấu trùng, chúng có thể bao gồm sốt, khó thở, ho, thở khò khè, nghẹt thở, khàn giọng, đau ngực, ho ra máu và đánh trống ngực. Hội chứng suy hô hấp cấp tính có thể xảy ra trong giai đoạn bệnh nặng, thường là trong tình trạng suy đa cơ quan. Chụp X quang ngực có thể cho thấy thâm nhiễm kẽ hai bên hoặc khu trú phản ánh xuất huyết phế nang.

+ Các triệu chứng ngoài da bao gồm các luồng ấu trùng trên thân dưới, đùi và mông. Ngoài ra, có thể phát triển các tổn thương ban xuất huyết và ban xuất huyết lan rộng.

+ Sự di chuyển của ấu trùng filariform trong quá trình tự nhiễm có thể tạo điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập của các sinh vật đường ruột vào hệ tuần hoàn. Về mặt lâm sàng, điều này có thể biểu hiện như nhiễm vi khuẩn ngoài đường tiêu hóa như viêm phổi, viêm màng não hoặc nhiễm trùng huyết, do đó, nếu có sốt và /hoặc huyết động không ổn định cần được đánh giá ngay để xem có nhiễm vi khuẩn toàn thân hay không . Trong những trường hợp như vậy, việc cấy vi khuẩn (từ máu, đờm, dịch tủy sống hoặc các vị trí khác) có thể dương tính với vi khuẩn đường ruột, và có thể xảy ra đa nhiễm đa khuẩn.

Xét nghiệm

- Trong trường hợp nhiễm trùng mãn tính, tình trạng tăng bạch cầu ái toan có thể được quan sát thấy trong khoảng 2/3 trường hợp, có hoặc không có triệu chứng kèm theo

- Nồng độ IgE huyết thanh có thể tăng cao

- Nội soi: Nội soi thường quy không có vai trò chẩn đoán bệnh giun lươn. Đối với những bệnh nhân có các triệu chứng tiêu hóa do nguyên nhân không rõ ràng đã trải qua nội soi, có thể chẩn đoán bệnh giun lươn.

- Hệ thần kinh: Ấu trùng giun lươn di chuyển đến hệ thần kinh trung ương gây viêm não, viêm màng não, áp xe não thậm chí gây xuất huyết não

Ấu trùng giun lươn di chuyển đến hệ thần kinh trung ương gây viêm não, viêm màng não, áp xe não thậm chí gây xuất huyết não

- Hệ hô hấp: Giun lươn di chuyển qua phổi gây viêm phổi, áp xe phổi, xuất huyết phổi, suy hô hấp,…

- Nhiễm khuẩn huyết: Ấu trùng giun lươn di chuyển kéo theo nhiều vi khuẩn đường tiêu hóa vào hệ tuần hoàn gây nhiễm khuẩn huyết tái đi tái lại do vi khuẩn đường ruột

- Hệ tiêu hóa: Gây viêm ruột, tắc ruột, thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa, viêm tụy, tắc nghẽn đường mật,…

Phương thức lây truyền bệnh giun lươn phổ biến nhất là tiếp xúc qua da với đất bị ô nhiễm. Nhà tiêu không hợp vệ sinh là một yếu tố nguy cơ quan trọng. Ở những khu vực lưu hành bệnh, có thể ngăn ngừa nhiễm trùng bằng cách đi giày để tránh tiếp xúc chân trần với đất bị nhiễm bệnh.

Các phương thức lây truyền ít phổ biến hơn bao gồm lây truyền qua đường miệng và đường truyền từ người sang người (do tiếp xúc với các loại thức ăn bị nhiễm phân).

Người nhận cấy ghép nhận các bộ phận hoặc mô từ người hiến tặng có nguy cơ mắc bệnh giun lươn. Ngoài ra, những cá nhân bị ức chế miễn dịch có nguy cơ phát triển bệnh siêu nhiễm và lan truyền Strongyloides.

Vòng đời và sự tự nhiễm: Vòng đời của sự lây nhiễm bắt đầu khi da người tiếp xúc với ấu trùng filariform (giai đoạn ấu trùng gây nhiễm) của S. stercoralis ở trong đất hoặc các vật liệu khác bị nhiễm phân người. Ấu trùng dạng filariform xâm nhập vào da và di chuyển theo đường máu và bạch huyết đến phổi, nơi chúng xâm nhập vào các túi khí phế nang. Sau đó, ấu trùng đi lên cây khí quản và bị nuốt chửng. Ấu trùng phát triển thành giun trưởng thành chui vào niêm mạc tá tràng và hỗng tràng. Giun trưởng thành có thể sống đến 5 năm. Ngoài ra, có thể xảy ra hiện tượng tự nhiễm trùng đối với những vật chủ suy giảm miễn dịch.

Bệnh giun lươn siêu nhiễm và hiện tượng tự nhiễm thường liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịch tế bào, thường gặp trên các nhóm đối tượng:

- Nhiễm virus T-lympho ở người (HTLV-I) - Nhiễm HTLV-I

- HIV /AIDS: Hội chứng phục hồi miễn dịch trong HIV/AIDS có thể là một yếu tố nguy cơ đối với bệnh giun lươn lan tỏa

- Người mắc bệnh ác tính

- Hạ đường huyết (bao gồm hội chứng thận hư và đa u tủy)

- Suy giảm miễn dịch bẩm sinh

- Nghiện rượu và / hoặc suy dinh dưỡng

- Sử dụng corticosteroid, thuốc độc tế bào, hoặc thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u

- Cấy ghép nội tạng từ người hiến tặng bị nhiễm bệnh sang người nhận không bị nhiễm bệnh, hoặc từ người hiến tặng không bị nhiễm bệnh sang người nhận bị nhiễm trùng.

- Ghép tế bào gốc tạo máu.

Sàng lọc

Sàng lọc bằng xét nghiệm huyết thanh cho những cá thể không có triệu chứng bệnh giun lươn được áp dụng cho các trường hợp:

- Bệnh nhân có yếu tố dịch tễ (da tiếp xúc với đất bị ô nhiễm ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới) đang trải qua các can thiệp y tế liên quan đến ức chế miễn dịch (bao gồm cấy ghép nội tạng, cấy ghép tế bào gốc tạo máu hoặc sử dụng corticosteroid, thuốc độc tế bào hoặc yếu tố hoại tử khối u).

- Người hiến tạng có yếu tố dịch tễ (da tiếp xúc với đất bị ô nhiễm ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới).

- Quân nhân có tiền sử phục vụ tại các khu vực lưu hành bệnh giun lươn

- Người nhập cư và người tị nạn.

Điều trị dự phòng

- Đối với những bệnh nhân có yếu tố dịch tễ (da tiếp xúc với đất bị ô nhiễm ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới), thực hiện xét nghiệm huyết thanh và thực hiện điều trị dự phòng theo kinh nghiệm đối với bệnh giun lươn ( ivermectin 200 mcg /kg mỗi ngày trong hai ngày, lặp lại sau hai tuần) khi chờ kết quả xét nghiệm huyết thanh học.

- Đối với những người ghép tạng mà người cho tạng có xét nghiệm huyết thanh dương tính với giun lươn, tiến hành điều trị dự phòng cho người nhận (ivermectin 200 mcg /kg mỗi ngày trong hai ngày, lặp lại sau hai tuần). Đối với những người hiến tặng còn sống (những người không bị ức chế miễn dịch), điều trị dự phòng bệnh giun lươn (ivermectin 200 mcg / kg mỗi ngày trong hai ngày).

Chẩn đoán lâm sàng

Nên nghi ngờ bệnh giun lươn ở những bệnh nhân có yếu tố dịch tễ liên quan (tiếp xúc với đất bị ô nhiễm ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới) và các biểu hiện đường tiêu hóa , hô hấp và / hoặc da liễu (có hoặc không tăng bạch cầu ái toan). Chẩn đoán cũng cần được xem xét ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng toàn thân do các sinh vật đường ruột mà không có nguyên nhân rõ ràng

Xét nghiệm chẩn đoán

- Đối với những bệnh nhân có biểu hiện về da liễu, biểu hiện hô hấp và /hoặc tăng bạch cầu ái toan (trong trường hợp không có các triệu chứng tiêu hóa), ưu tiên xét nghiệm huyết thanh học. Đối với những bệnh nhân có biểu hiện da liễu, sinh thiết da có thể cho thấy có ấu trùng.

- Đối với những bệnh nhân có các triệu chứng tiêu hóa, ưu tiên xét nghiệm huyết thanh học và xét nghiệm phân. Soi phân cho phép đánh giá bệnh giun lươn cũng như các nguyên nhân khác gây ra các triệu chứng tiêu hóa, mặc dù độ nhạy thấp. Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic trong phân (NAATs) có độ đặc hiệu cao hơn để chẩn đoán giun lươn so với xét nghiệm phân trực tiếp.

- Đối với những bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng siêu nhiễm, ưu tiên xét nghiệm huyết thanh học cũng như xét nghiệm phân. Ngoài ra, cần cấy máu để loại trừ nhiễm trùng thứ phát.

- Bệnh nhân có các triệu chứng về hô hấp nên được chụp X quang phổi cũng như đánh giá các bệnh phẩm về đường hô hấp, ấu trùng có thể được quan sát thấy trong đờm, dịch rửa phế quản phế nang, hoặc dịch màng phổi.

- Bệnh nhân bị cổ trướng nên được nội soi để đánh giá ấu trùng trong dịch màng bụng.

- Bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh cần được chọc dò thắt lưng để đánh giá dịch não tủy tìm ấu trùng cũng như các phát hiện phù hợp với viêm màng não.

Chẩn đoán phân biệt

- Bệnh giun đũa và giun móc: Giun lươn, giun đũa và giun móc đều có thể gây ra các triệu chứng tiêu hóa và /hoặc phổi không đặc hiệu hoặc nổi mề đay mãn tính và / hoặc ngứa. Chẩn đoán được phân biệt bằng soi phân dưới kính hiển vi phân.

- Di chuyển ấu trùng qua da: Phân biệt với giun móc

- Hội chứng Loeffler: Cần phân biệt với các loài giun sán khác có vòng đời trong đó ấu trùng lây nhiễm sẽ di chuyển đến phổi qua đường máu và xâm nhập vào phế nang bao gồm giun đũa (A. lumbricoides , A. suum ) và giun móc ( Ancylostoma duodenale , Necator americanus ).

- Viêm màng não do não mô cầu: Cả viêm màng não do não mô cầu và giun lươn đều có thể xuất hiện với các biểu hiện thần kinh, ban xuất huyết và huyết động không ổn định. Chẩn đoán viêm màng não do não mô cầu được thiết lập thông qua chọc dò thắt lưng.

Chẩn đoán được phân biệt bằng soi phân dưới kính hiển vi phân.

Đối với bệnh nhân nhiễm giun lươn không biến chứng, ưu tiên điều trị bằng ivermectin :

- Đối với bệnh nhân không suy giảm miễn dịch, ưu tiên chế độ một liều hoặc hai liều (200 mcg / kg mỗi ngày trong một hoặc hai ngày).

- Đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch, ưu tiên chế độ bốn liều (200 mcg / kg mỗi ngày trong hai ngày, lặp lại sau hai tuần.

Hiệu quả của ivermectin (200 mcg / kg mỗi ngày trong một hoặc hai ngày) đã được chứng minh là cao hơn albendazole (400 mg hai lần một ngày trong ba đến bảy ngày) và tương đương với thiabendazole (25 mg / kg mỗi ngày trong ba ngày.

Thời gian điều trị đối với giun lươn được khuyến cáo là 2 tuần. Thời gian điều trị có thể lâu hơn đối với những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch dai dẳng.

Hiệu quả của ivermectin trong điều trị giun lươn