Căn nguyên gây bệnh do Toxoplasma là ký sinh trùngToxoplasma gondii. Có 3 genotype chính củaT.gondii(type I, II và III), phổ biến ở các vùng dịch tễ khác nhau và có thể biểu hiện các triệu chứng khác nhau. Ở châu Âu,T.gondiigenotype II xuất hiện phổ biến; các bệnh nhân thường không có triệu chứng. Ngược lại, ở vùng phía Nam và trung tâm châu Mỹ, phổ biến các genotype khác và bệnh có diễn biến nặng hơn.

ký sinh trùng Toxoplasma gondii.

Toxoplasma gondiicó 3 dạng hình thể: Thể đoản trùng (bradyzoit) phát triển chậm, nằm trong những nang ở mô (cơ, xương, tim, não,…); thể hoạt động (tachyzoit) xuất hiện ở giai đoạn cấp tính, sinh sản nhanh, có khả năng phá hủy mô và nang trứng (oocyst).

Toxoplasma gondiibắt buộc phải ký sinh nội bào. Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng gồm hai giai đoạn: chu kỳ phát triển hữu tính (mèo là vật chủ vĩnh viễn) và chu kỳ phát triển vô tính (các động vật máu nóng). Loài mèo là động vật duy nhất màT.gondiicó thể hoàn thành cả hai chu kỳ. Sau khi mèo nuốt phải nang trứng hay nang trong mô có chứaT.gondii; thoa trùng sẽ xâm nhập vào biểu mô ruột mèo và nhân lên. Mèo sau đó sẽ thải các nang trứng chưa hóa bào tử (oocysts) ra ngoài theo phân và hóa bào tử (tạo thoa trùng). Với các động vật máu nóng (chim và động vật có vú, bao gồm cả con người), sau khi nuốt phải nang trứng hay nang trong mô có chứaT.gondii, các thoa trùng, đoản trùng sẽ xâm nhập vào biểu mô tế bào ruột non và phát tán khắp cơ thể. Các thể hoạt động xâm nhập vào tế bào sẽ gây phá hủy mô và xâm nhập các tế bào khác, một số hình thành các nang và tồn tại trong mô suốt cuộc đời của vật chủ.

Với các bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường, nhiễm trùng tiên phát thường không có triệu chứng hoặc triệu chứng không đặc hiệu. Phần lớn các triệu chứng này sẽ tự hết sau vài tuần đến vài tháng. Tuy nhiên, nhiễmT.gondiivẫn có thể có biểu hiện cấp tính, thường xuất hiện từ 5 đến 23 ngày sau phơi nhiễm với nguồn bệnh.

Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân nhiễm bệnh do Toxoplasma có thể có các biểu hiện toàn thân như sốt, ớn lạnh, vã mồ hôi; tuy nhiên, các triệu chứng này thường nhẹ, các cơn sốt chỉ kéo dài từ 2 đến 3 ngày. Bệnh nhân có thể có đau đầu, đau mỏi cơ, viêm họng, gan lách to, nổi ban đỏ toàn thân.

Nổi hạch: Triệu chứng thường gặp của nhiễm Toxoplasma cấp là nổi hạch cổ hai bên, đối xứng, không đau, không di động. Hạch có thể tồn tại kéo dài hàng tuần.

Đôi khi, bệnh nhân xuất hiện tình trạng nặng như viêm phổi, hội chứng suy hô hấp cấp tính, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm gan, viêm màng bồ đào sau, viêm não. Xét nghiệm của bệnh nhân nhiễm Toxoplasma không đặc hiệu; bệnh nhân có tăng nhẹ tế bào lympho, tăng men gan và chỉ số CRP.

Trên cơ địa suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV/AIDS, nhiễm Toxoplasma có thể gây tình trạng viêm não, viêm phổi, viêm màng mạch – võng mạc và các biểu hiện đường tiêu hóa, gan, cơ xương khớp, tim,…Trẻ nhiễm Toxoplasma từ mẹ có biểu hiện viêm màng mạch-võng mạc, tràn dịch não, vôi hóa nội sọ, tăng tỷ lệ tử vong và để lại di chứng sau này.

Toxoplasma có thể có các biểu hiện toàn thân như sốt, ớn lạnh, vã mồ hôi

Đa phần các bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường, nhiễm trùng Toxoplasma thường không có triệu chứng. Đôi khi, bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng nặng như viêm phổi, hội chứng suy hô hấp cấp tính, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm gan, viêm màng bồ đào sau, viêm não.

Với bệnh nhân suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV/AIDS, nhiễm Toxoplasma có thể gây tình trạng viêm não, viêm phổi, viêm màng mạch – võng mạc và các biểu hiện đường tiêu hóa, gan, cơ xương khớp, tim,…Trẻ nhiễm Toxoplasma bẩm sinh có biểu hiện viêm màng mạch - võng mạc, tràn dịch não, vôi hóa nội sọ, tăng tỷ lệ tử vong và để lại di chứng sau này.

Bệnh do Toxoplasma có thể lây truyền qua các phương thức sau:

• Nuốt phải các nang trứng củaT.gondiitừ môi trường (thường là đất hay nước bị nhiễm bẩn bởi phân mèo) hoặc từ rau, trái cây nhiễm bẩn.
• Ăn phải thịt các loài động vật nhiễm bệnh, có chứa các nang.
• Lây truyền từ mẹ sang thai nhi.

Lây truyền từ mẹ sang thai nhi.

• Lây truyền qua ghép tạng từ người hiến tạng mắc bệnh.

Bệnh do Toxoplasma thường gặp ở các đối tượng có tiếp xúc với môi trường đất, nước bị nhiễm bẩn (công nhân chế biến thịt,…) hay ăn thức ăn chưa chín. Ngoài ra, nuôi nhiều mèo cũng là yếu tố tăng nguy cơ mắc bệnh do Toxoplasma.

Nước bị nhiễm bẩn

Nguy cơ mắc bệnh do Toxoplasma ở người có thể giảm nếu thực hiện các biện pháp phòng ngừa sau:

• Ăn chín uống sôi; không ăn thịt sống, bảo quản thịt đúng cách.

Ăn chín uống sôi; không ăn thịt sống, bảo quản thịt đúng cách.

• Rửa sạch dụng cụ làm bếp, dao, kéo sau khi chế biến thức ăn sống
• Đeo găng tay hoặc rửa tay sạch với nước và xà phòng khi tiếp xúc với đất hoặc cát có nhiễm bẩn bởi phân mèo.
• Đeo găng tay hoặc rửa tay sạch khi tiếp xúc với chất thải của mèo hoang hoặc ăn thịt sống. Mèo nhà ăn đồ ăn khô, đóng hộp thường ít nguy cơ hơn.
• Sàng lọc phụ nữ có thai phòng bệnh Toxoplasma bẩm sinh
• Sàng lọc, tránh truyền máu hay ghép tạng của người mắc bệnh do Toxoplasma.
• Điều trị dự phòng cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV/AIDS

Phát hiện trực tiếp ký sinh trùng với bệnh phẩm là hạch chọc hút, dịch não tủy, máu cuống rốn,…

Huyết thanh chẩn đoán: Xét nghiệm ELISA thường được sử dụng để phát hiện kháng thể IgG và IgM, giúp chẩn đoán bệnh do Toxoplasma. Trong nhiễm bệnh giai đoạn cấp, kháng thể IgM xuất hiện sau 1 tuần kể từ khi có triệu chứng và tiếp tục tăng sau đó. Kháng thể đặc hiệu IgG sẽ tăng sau 2 tuần, đạt đỉnh sau khoảng 8 tuần và có thể tồn tại suốt đời. Phần lớn bệnh nhân có thể loại trừ chẩn đoán nhiễm Toxoplasma nếu làm xét nghiệm kháng thể IgM hoặc IgG âm tính; ngoại trừ trường hợp bệnh nhân làm xét nghiệm ngay trong tuần đầu bệnh khởi phát, cần lặp lại xét nghiệm chẩn đoán. Nếu có kháng thể IgM mà không có kháng thể IgG, có thể nghĩ đến bệnh nhân mới mắc Toxoplasma; tuy nhiên, vẫn cần làm lại xét nghiệm IgG sau 2 tuần để khẳng định chẩn đoán. Cần nghĩ đến khả năng dương tính giả nếu kháng thể IgM kéo dài mà không có kháng thể IgG sau 3 tuần.

Xét nghiệm PCR: Trong trường hợp 2 tuần sau còn nghi ngờ khả năng mắc bệnh, có thể làm xét nghiệm PCR để khẳng định chẩn đoán nhiễm Toxoplasma. Có thể phát hiện DNA của ký sinh trùng trong máu, dịch não tủy, dịch phế quản,…

Mô bệnh học: Sinh thiết hạch cho thấy hình ảnh tăng sản, sưng phồng các xoang với bạch cầu đơn nhân cùng đại thực bào, bạch cầu ái toan. Không thấy hình ảnh u hạt, áp xe. Thể hoạt động của Toxoplasma (tachyzoites) có thể được phát hiện khi chọc hút hạch của bệnh nhân nhiễm toxoplasma.

Ngoài ra, cần chẩn đoán phân biệt bệnh do nhiễm Toxoplasma với:

• Nhiễm virus Epstein-Barr: Bệnh nhân có thể sưng hạch lympho không đặc hiệu. Tuy nhiên, bệnh nhân nhiễm EBV thường kèm theo viêm họng, viêm thanh quản. Chẩn đoán xác định dựa vào huyết thanh chẩn đoán.
• Nhiễm Cytomegalovirus: Bệnh nhân nhiễm CMV có thể tăng bạch cầu đơn nhân nhưng thường không nổi hạch cổ.
• Nhiễm HIV cấp tính: Cần nghĩ đến khi bệnh nhân có nguy cơ phơi nhiễm cao như quan hệ tình dục không an toàn, dùng chung bơm kim tiêm,…
• Bệnh sốt thỏ (bệnh tularemia): Bệnh nhân thường sưng một hoặc nhiều hạch tại chỗ, đau; bệnh nhân có nguy cơ phơi nhiễm vớiFrancisella tularensisnhư nông dân, thợ săn,..
• Bệnh mèo cào (doBartonella henselae): bệnh nhân thường đau hạch, có ban đỏ trên da và đôi khi có mủ. Ngoài ra, vị trí nổi hạch phụ thuộc vào vị trí phơi nhiễm, thường ở nách, cổ, trên xương đòn, dưới hàm,…
• Bệnh lao: Cần nghĩ đến lao hạch khi bệnh nhân có hạch cổ và sốt kéo dài; khám thấy hạch chắc, dinh với tổ chức xung quanh, vùng da phía trên cứng.
• Nguyên nhân không nhiễm trùng: Bệnh u hạt sarcoidosis, bệnh u lympho Hodgkin, bệnh u lympho,..

Bệnh do Toxoplasma cấp tính thường tự hồi phục; do đó đa phần các đối tượng có hệ miễn dịch bình thường, không có thai không cần điều trị. Chỉ định điều trị được khuyến cáo trên những bệnh nhân có triệu chứng kéo dài (thường hơn vài tuần) hoặc nghiêm trọng như viêm phổi, viêm cơ tim, viêm não màng não,…

Có thể sử dụng phác đồ kháng sinh đường uống trong 2 đến 4 tuần:

• Pyrimethamine (100 mg liều nạp, sau đó liều 25 đến 50 mg hàng ngày), và sulfadiazine (2 đến 4 gram hàng ngày chia 4 lần), và leucovorin calcium (10 đến 25 mg hàng ngày)
• Pyrimethamine (100 mg liều nạp, sau đó liều 25 đến 50 mg hàng ngày), và clindamycin (300 mg x 4 lần hàng ngày), và leucovorin calcium (10 đến 25 mg hàng ngày)

Nếu không có pyrimethamine, có thể sử dụng TMP-SMX (5mg/kg trimethoprim và 25 mg/kg sulfamethoxazole đường tĩnh mạch hoặc đường uống 2 lần/ngày, liều thuốc dựa theo trimethoprim) trong 2 đến 4 tuần.

Nếu bệnh nhân dị ứng sulfonamide, có thể bắt đầu bằng atovaquone (750 mg x 04 lần/ngày) đơn độc và giải mẫn cảm với sulfa nếu tiền sử dị ứng không nghiêm trọng (như hội chứng Stevens Johnson). Các bệnh nhân này có thể chuyển sang TMP-SMX.

Các phác đồ thay thế trong 2 đến 4 tuần có thể sử dụng như:

• Pyrimethamine (100 mg liều nạp, sau đó liều 25 đến 50 mg hàng ngày), và atovaquone (750mg x 04 lần/ngày), và leucovorin calcium (10 đến 25 mg hàng ngày)
• Pyrimethamine (100 mg liều nạp, sau đó liều 25 đến 50 mg hàng ngày), và azithromycin (500 mg hàng ngày), và leucovorin calcium (10 đến 25 mg hàng ngày)

Với trường hợp bệnh nhân điều trị trong khoảng thời gian dài, cần theo dõi công thức máu và tình trạng chuyển hóa sau 2 tuần. Tác dụng phụ thường gặp của pyrimethamine là nổi ban, buồn nôn và ức chế tủy xương. Liều cao leucovorin (50 đến 100mg hàng ngày) để dự phòng các bất thường tạo máu. Các thuốc chứa sulfa có thể dẫn đến nổi ban, sốt, hạ bạch cầu, viêm gan, nôn, buồn nôn, tiêu chảy và có thể phản ứng nặng như hội chứng Steven Johnson. Clindamycin có thể gây sốt, nổi ban, buồn nôn, tiêu chảy.