Bệnh dại cho đến nay vẫn là một căn bệnh truyền nhiễm quan trọng, có tới hơn 3,3 tỷ người trên toàn thế giới sống trong những khu vực có bệnh dại hoành hành, đặc biệt là ở châu Á và châu Phi, nơi có bệnh dại lưu hành trên chó. Ở những khu vực ít gặp bệnh dại, chẩn đoán có thể được nghĩ đến quá muộn, khi đã có những triệu chứng lâm sàng, và đến lúc này đã không còn phương pháp điều trị hiệu quả nào nữa.

Bệnh dại hầu như luôn gây tử vong, nhưng có thể ngăn ngừa nhiễm trùng bằng cách chăm sóc vết thương thích hợp và điều trị dự phòng sau phơi nhiễm nhanh chóng. Tại Hoa Kỳ, có khoảng 16.000 đến 39.000 bệnh nhân tiếp xúc với động vật có khả năng mắc bệnh dại được điều trị dự phòng sau phơi nhiễm bệnh dại hàng năm.

Vi rút bệnh dại phân bố trên toàn thế giới ở động vật trên cạn (chủ yếu là chó), bao gồm Nam Cực, New Zealand, Nhật Bản, một số vùng của Châu Âu và một số quần đảo Caribe. Virus dại ở dơi chỉ được tìm thấy ở Châu Mỹ. Ở Việt Nam, bệnh có thể xảy ra lẻ tẻ quanh năm, nhất là ở những nơi có tập quán nuôi chó giữ nhà và thả rông chó.

Mặc dù Louis Pasteur đã phát triển vắc-xin phòng bệnh dại đầu tiên vào năm 1885, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính rằng khoảng mỗi năm vẫn có khoảng 59.000 người chết vì bệnh dại ở chó trên toàn thế giới. Hầu hết những trường hợp tử vong này xảy ra ở các nước đang phát triển do không kiểm soát được bệnh dại ở động vật nuôi.

Vi rút bệnh dại

Bệnh dại và các bệnh giống bệnh dại có căn nguyên do các biến thể và loài khác nhau của vi rút hướng thần trong họ Rhabdoviridae, chi Lyssavirus gây ra. Các kỹ thuật di truyền phân tử và kháng nguyên đã chứng minh rằng một số loại vi rút trong chi này gây ra các bệnh về mặt lâm sàng tương tự như bệnh dại. Hầu hết các trường hợp mắc bệnh dại ở người là do vi rút dại cổ điển, có nhiều biến thể vi rút được đặt tên cho loài động vật chứa chính của chúng.

Sự phát triển và lan truyền của virus: Lyssavirus có khả năng di chuyển trong mô thần kinh và lan truyền qua dây thần kinh ngoại vi đến hệ thống thần kinh trung ương (CNS). Cơ chế mà bệnh dại gây ra bệnh thần kinh trung ương nghiêm trọng là không rõ ràng. Lyssavirus có thể tạo ra rối loạn chức năng tế bào thần kinh hơn là chết tế bào thần kinh. Stress oxy hóa do rối loạn chức năng của ty thể trong các tế bào thần kinh bị nhiễm bệnh và các tế bào khác của thần kinh trung ương cũng có thể là một con đường dẫn đến những bất thường quan sát được.

Virus nhân lên gần vị trí lây nhiễm và sau đó xâm nhập vào các dây thần kinh vận động và cảm giác tại chỗ. Mỗi virion được bao quanh bởi một lớp vỏ lipoprotein có đính các gai glycoprotein. Sau đó, vi rút xâm nhập vào các tế bào thần kinh, di chuyển tập trung theo hướng ngược dòng trong sợi trục của dây thần kinh ngoại vi với tốc độ khoảng 50 đến 100 mm mỗi ngày cho đến tủy sống và vào trong não

- Lâm sàng

Thời gian ủ bệnh: Ủ bệnh trung bình của bệnh dại là từ một đến ba tháng, nhưng có thể từ vài ngày đến nhiều năm sau khi bị phơi nhiễm. Ở những bệnh nhân cấy ghép tạng, khoảng thời gian giữa thời điểm cấy ghép các cơ quan bị nhiễm bệnh và xuất hiện các triệu chứng ở người nhận có thể dao động. Thời gian ủ bệnh ngắn hơn ở những bệnh nhân có phơi nhiễm ở vị trí có hệ thống thần kinh dày đặc và gần hệ thần kinh trung ương như vùng mặt. Thời gian ủ bệnh dài hơn có thể liên quan đến việc điều trị dự phòng bệnh dại không đủ phác đồ, hoặc không xác định được thời điểm phơi nhiễm.

Các triệu chứng lâm sàng: Một khi bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng của bệnh, bệnh dại thường dẫn đến bệnh não tiến triển và tử vong gần như 100%.

• Giai đoạn tiền căn: Bắt đầu với các triệu chứng không đặc hiệu, như sốt nhẹ, ớn lạnh, khó chịu, đau cơ, suy nhược, mệt mỏi, chán ăn, đau họng, buồn nôn, nôn, đau đầu và đôi khi chứng sợ ánh sáng. Giai đoạn này kéo dài từ vài ngày đến khoảng một tuần.
• Dị cảm lan tỏa gần vị trí vết thương là dấu hiệu của bệnh nhân đã bị nhiễm bệnh dại. Các triệu chứng bao gồm: Đau, căng, ngứa rát, cảm giác nhiệt độ bất thường tại chỗ hoặc tê tại chỗ.

Dị cảm lan tỏa gần vị trí vết thương là dấu hiệu của bệnh nhân đã bị nhiễm bệnh dại

• Thể lâm sàng chính: Có hai dạng bệnh dại chính, bao gồm bệnh dại não (được gọi là dại “điên cuồng" ở động vật) hoặc bệnh dại liệt (được gọi là dại "câm" ở động vật), cả hai đều bắt đầu với các triệu chứng dị cảm như mô tả ở trên. Ở người, bệnh dại não phổ biến hơn (80% các trường hợp). Các trường hợp dại không điển hình có thể liên quan đến bệnh dại ở dơi.

+ Bệnh dại não: Biểu hiện cổ điển của bệnh dại não bao gồm sốt, sợ nước, sợ gió, co thắt hầu họng và tăng động giảm dần đến tê liệt, hôn mê và tử vong

+ Bệnh dại liệt: Gặp khoảng 20% ở bệnh nhân mắc bệnh dại, có biểu hiện liệt tăng dần, có thể giống hội chứng Guillain-Barré. Những bệnh nhân này có rất ít biểu hiện bệnh tại não cho đến giai đoạn cuối của bệnh. Sau các triệu chứng khởi đầu đã được mô tả ở trên, bệnh phát triển thành liệt mềm. Liệt thường rõ nhất ở chi bị cắn, sau đó lan ra đối xứng hoặc không đối xứng. Bệnh nhân có thể đau đầu, đau cơ kèm theo rối loạn cảm giác nhẹ. Khi tình trạng tê liệt tăng dần, có sự tiến triển đến liệt các cơ hô hấp và dẫn đến tử vong.

- Cận lâm sàng

Các xét nghiệm thường không đặc hiệu: Có thể thấy tăng bạch cầu ngoại vi, chọc dò vùng thắt lưng xét nghiệm thấy dịch não tủy có tăng sinh bạch cầu lympho, protein dịch não tủy tăng nhẹ, nồng độ glucose dịch não tủy bình thường.

Chẩn đoán hình ảnh: Chụp CT thường bình thường trong giai đoạn đầu của bệnh, ở giai đoạn sau có thể thấy phù não. Hình ảnh MRI có thể cho thấy các vùng tăng tín hiệu T2 ở vùng đồi thị, vùng dưới đồi và thân não.

Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh dại chết trong vòng hai tuần sau khi bắt đầu hôn mê. Bệnh nhân thường chết vì các biến chứng như ngạt thở và ngừng hô hấp thứ phát sau các cơn co cứng cơ hoặc co giật toàn thân không kiểm soát được trong thể dại não hoặc liệt hô hấp trong thể dại liệt.

Ngoài ra, các biến chứng về tim mạch như rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ, viêm cơ tim có hoại tử cơ tim cũng đã được ghi nhận và cũng là nguyên nhân khiến bệnh nhân tử vong.

Hầu hết bệnh dại mắc phải khi tiếp xúc với nước bọt từ vết cắn của động vật. Trong một số trường hợp hiếm hoi, bệnh dại là do tiếp xúc không qua vết cắn (ví dụ tiếp xúc với nước bọt với da hoặc niêm mạc hở) hoặc cấy ghép mô hoặc cơ quan từ người hiến tặng bị bệnh dại không được phát hiện. Mặc dù việc lây truyền bệnh dại qua đường khí dung (không khí) đã được ghi nhận trong các nghiên cứu, tuy nhiên ở người, việc phơi nhiễm qua đường khí dung chỉ được ghi nhận trong bốn trường hợp.

Bệnh không lây truyền từ những bệnh nhân bị nhiễm bệnh sang nhân viên y tế, những người tiếp xúc trong gia đình hoặc qua các giọt nước bọt bắn trên các bề mặt môi trường

Các ổ chứa động vật: Chó và mèo là động vật chính chứa mầm bệnh, ngoài ra có thể có dơi, gấu trúc, chồn hôi và cáo cũng có thể lây bệnh.

Chó và mèo là động vật chính chứa mầm bệnh

- Đối tượng nguy cơ

Cũng như các bệnh truyền nhiễm khác, khả năng mắc bệnh dại của bệnh nhân phụ thuộc vào tính nhạy cảm của vật chủ đối với nhiễm trùng và độc lực của tác nhân gây bệnh. Ngoài ra ở bệnh dại, còn phụ thuộc vào vị trí và tính chất tổn thương của vết thương mà từ đó vi rút xâm nhập vào cơ thể. Nói chung ở bệnh dại có 4 yếu tố chính ảnh hưởng đến nguy cơ mắc bệnh:

• Các biến thể của vi rút
• Kích thước của vi rút
• Mức độ nghiêm trọng của vết cắn
• Miễn dịch của vật chủ đối với bệnh dại

Nhìn chung tất cả các loài động vật có vú đều dễ bị nhiễm vi rút dại, mặc dù các loài khác nhau có khác nhau về mức độ nhạy cảm tương đối.

- Dự phòng chung

Truyền thông phòng chống bệnh dại: Tuyên truyền về sự nguy hiểm của bệnh, hạn chế nuôi chó mèo, nếu có nuôi phải quản lý vật nuôi tốt, không thả rông, tiêm phòng dại cho vật nuôi đầy đủ

Tiêm phòng dại

- Dự phòng trước phơi nhiễm

Đối với những người có nguy cơ cao nhiễm bệnh dại như nhân viên y tế, nhân viên phòng thí nghiệm, người nhà chăm sóc bệnh nhân dại, người giết mổ chó,… cần tiêm vắc xin dự phòng bệnh dại và nhắc lại định kỳ

- Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm

Sau khi bị phơi nhiễm với với nguồn bệnh có nguy cơ cao, cần tiến hành điều trị dự phòng càng sớm càng tốt để ngăn chặn bệnh dại xảy ra, bao gồm: xử lý vết thương, tiêm huyết thanh kháng dại và vắc xin phòng bệnh dại

• Xử lý vết thương: Rửa vết thương dưới vòi nước chảy và xà phòng trong 15 phút, nếu không có sẵn xà phòng có thể chỉ cần rửa nước sạch hoặc kết hợp các hóa mỹ phẩm sẵn có như dầu gội, sữa tắm,…sau đó sát khuẩn lại bằng cồn để giảm thiểu lượng virus có tại vết thương
• Không làm tổn thương thêm vết thương, chỉ làm sạch và giữ khô thoáng, hạn chế khâu kín. Nếu vết thương bẩn cân nhắc dùng thêm kháng sinh dự phòng
• Sử dụng vắc xin và huyết thanh kháng bệnh dại tùy vào tình trạng vết thương và tình hình dịch bệnh tại địa phương. Tuân thủ nghiêm ngặt lịch tiêm và làm theo hướng dẫn của nhiên viên y tế về theo dõi vật nuôi sau khi bị cắn, nếu có dấu hiệu bất thường phải báo ngay cho nhân viên y tế gần nhất. Nội dung cụ thể của phác đồ hướng dẫn tiêm phòng vắc xin, huyết thanh dại cũng như thời gian theo dõi động vật sau cắn người được quy định rõ ràng trong quyết định của Bộ Y tế năm 2014.

Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh. Những xét nghiệm tìm căn nguyên chỉ mang tính chất hồi cứu và loại trừ tất cả những căn nguyên khác tương tự

- Chẩn đoán xác định bằng lâm sàng

Chẩn đoán lâm sàng một ca bệnh mắc dại khi một bệnh nhân chưa được chủng ngừa vắc xin dại sau khi bị một con vật có khả năng mắc bệnh dại cắn, sau đó xuất hiện những triệu chứng thuộc một trong 2 thể của bệnh đã mô tả ở trên.

Một con vật có khả năng mắc bệnh dại cắn, sau đó xuất hiện những triệu chứng thuộc một trong 2 thể của bệnh đã mô tả ở trên.

- Chẩn đoán trong phòng thí nghiệm

• Bệnh phẩm: Nước bọt, mảnh da, huyết thanh, dịch não tủy,…
• Xét nghiệm đánh giá hiệu giá kháng thể trong huyết thanh có độ nhạy cao, tuy nhiên kết quả thường có khá muộn và tùy thuộc vào chất lượng mẫu vật, thời gian thu thập và chuyên môn chẩn đoán. Trong hầu hết các trường hợp, nếu chưa tiêm vắc-xin hoặc globulin miễn dịch bệnh dại , thì sự hiện diện của kháng thể đối với vi-rút bệnh dại trong huyết thanh được chẩn đoán là nhiễm trùng. Với bệnh nhân đã được chủng ngừa, dấu hiệu tăng hiệu giá kháng thể cũng là chỉ điểm của nhiễm trùng.
• Xét nghiệm PCR: Xác định sự có mặt của virus trong mẫu bệnh phẩm thông qua phản ứng khuếch đại gen. Độ chính xác của xét nghiệm phụ thuộc vào loại bệnh phẩm. Thứ tự về độ chính xác giảm dần ở các loại bệnh phẩm là: Da gáy> Nước bọt> Huyết thanh, dịch não tủy, nước tiểu.

- Chẩn đoán phân biệt

Giai đoạn tiền triệu không đặc hiệu cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh như: Bệnh do virus không đặc hiệu, tăng bạch cầu đơn nhân, nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm não, viêm màng não.

Cũng cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác gây ra tình trạng cứng cơ có thể gặp khi mắc bệnh dại bao gồm: Uốn ván, loạn trương lực cơ phenothiazin và ngộ độc strychnine. Mặc dù bệnh nhân bị mê sảng có thể bị kích động, gặp ảo giác và run, nhưng họ không biểu hiện chứng sợ nước hoặc sợ gió như bệnh dại

Bệnh dại thể liệt có thể bị nhầm lẫn với hội chứng Guillain-Barré, bệnh bại liệt, nhiễm virus Tây sông Nile và viêm tủy cắt ngang cấp tính. Tuy nhiên bệnh nhân bị bại liệt không có rối loạn cảm giác và sốt thường không kéo dài khi bắt đầu liệt.

Một khi bệnh nhân đã có biểu hiện lâm sàng của bệnh dại, khả năng cứu chữa gần như là không thể, bệnh không có thuốc đặc trị, các trường hợp hiếm hoi thoát khỏi cái chết là do có thể bệnh nhân đã tiêm phòng dại nhưng chưa đủ liệu trình hoặc chẩn đoán xác định lại không phải là bệnh dại. Việc điều trị chủ yếu chỉ là chăm sóc giảm nhẹ, giúp bệnh nhân có một cái chết nhẹ nhàng và bớt đau đớn hơn mà thôi.

• Để bệnh nhân ở phòng riêng, yên tĩnh và tối
• Dùng thuốc an thần, giãn cơ
• Dùng Haloperidol, có thể được tiêm dưới da hoặc tiêm bắp để cải thiện các triệu chứng bồn chồn, kích động, mê sảng, ảo giác và hung hang
• Dùng morphin để giảm đau
• Tăng tiết nước bọt quá mức có thể được điều trị bằng thuốc kháng cholinergic, bao gồm scopolamine và glycopyrrolate . Cảm giác khát có thể được giảm bớt khi có đá bào trong miệng
• Hạ sốt bằng Paracetamol hoặc Ibuprofen