Áp xe gan là ổ mủ nằm trong nhu mô gan. Tùy theo căn nguyên có thể phân loại thành áp xe gan do nhiễm khuẩn hoặc áp xe gan do amip

Amip là ký sinh trùng có thể gây bệnh trên người, biểu hiện bệnh tại đường ruột (vị trí tổn thương chủ yếu là đại tràng, gây ra triệu chứng tiêu chảy phân nhầy máu hay còn gọi là lỵ amip) và ngoài đường ruột.

Nhiễm amip có thể có biểu hiện bằng bệnh lý amip tại ruột hoặc bệnh lý amip ngoài ruột. Trong các biểu hiện nhiễm amip ngoài ruột thì áp xe gan do amip là tổn thương thường gặp nhất

Hình ảnh gan bị áp xe

Amip có 2 loại là Entamoeba histolytica (ăn hồng cầu và gây bệnh) và Entamoeba minuta (ăn vi khuẩn và cặn thức ăn, không gây bệnh). Amip có 2 chu kỳ phát triển là chu kỳ bào nang (amip ở dạng bào nang ở lòng ruột, không gây bệnh, tuy nhiên, do khả năng đề kháng của bào nang rất tốt nên có thể tồn tại ngoài môi trường tự nhiên trong thời gian khá dài khoảng 20 ngày, nên đây là nguồn lây nhiễm bệnh cho cộng đồng) và chu kỳ gây bệnh (bào nang amip xâm nhập vào cơ thể người, phát triển thành amip trưởng thành gây các tổn thương viêm loét ở thành đại tràng sau đó có thể chui qua thành mạch máu và theo dòng máu đi gây bệnh các cơ quan khác. Amip xâm nhập chủ yếu vào các tĩnh mạch mạc treo đại tràng sau đó di trú tới gan gây tắc các mạch máu ở gan dẫn tới hoại tử tế bào gan, giai đoạn sau, khi các ổ hoại tử áp xe hợp lại với nhau tạo thành ổ áp xe gan lớn.)

Hình ảnh amip

Triệu chứng thể điển hình của áp xe gan là tam chứng Fontan bao gồm: Sốt, đau hạ sườn phải và gan to.

• Sốt có thể cao cũng có khi sốt nhẹ, sốt liên tục hoặc từng cơn, có thể sốt kéo dài ( > 2 tuần ). Sốt thường là triệu chứng khởi đầu, xuất hiện vài ngày trước các triệu chứng đau bụng vùng hạ sườn phải và gan to.
• Đau hạ sườn phải: mức độ đau tùy từng trường hợp, có thể đau âm ỉ, cảm giác tức nặng, có thể đau từng đợt, cũng có thể gặp đau quặn dữ dội vùng hạ sườn phải hoặc thượng vị, lan lên vai phải. Đau thường kéo dài nhiều ngày, và tăng lên khi bệnh nhân ho, hít thở sâu hoặc vận động,…
• Gan to và đau: khi thăm khám, bác sĩ có thể ghi nhận dấu hiệu gan to, thường gan to không nhiều, khoảng 3 – 4 cm dưới bờ sườn, bờ tù, ấn đau. Một số trường hợp có thể có dấu hiệu ấn kẽ sườn có điểm đau chói, đó là khi ổ áp xe gần với bao gan gây kích thích cơ quan lân cận trong đó có thành ngực. Đây là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán áp xe gan.

Ngoài tam chứng Fontan, các dấu hiệu lâm sàng khác có thể gặp ở bệnh nhân áp xe gan do amip tuy nhiên tỷ lệ không nhiều như:

• Tràn dịch màng phổi: tràn dịch không nhiều. Nguyên nhân có thể do ổ áp xe ở vị trí sát cơ hoành gây phản ứng viêm kế cận dẫn tới xuất tiết dịch viêm vào khoang màng phổi. Một nguyên nhân khác của tràn dịch màng phổi ở bệnh nhân áp xe gan là ổ áp xe vỡ qua vòm hoành vào khoang màng phổi gây tràn mủ khoang màng phổi, đây là một biến chứng nguy hiểm của áp xe gan nói chung và áp xe gan do amip nói riêng.
• Rối loạn tiêu hóa: thường biểu hiện giống hội chứng lỵ: đau quặn bụng, mót rặn, đi ngoài phân lỏng, nhầy máu mũi. Triệu chứng này có thể xuất hiện trước tam chứng Fontan. Soi phân có thể tìm thấy amip thể gây bệnh.
• Gầy sút cân: thường sút cân nhiều và nhanh, do có ổ nung mủ sâu và do bệnh nhân ăn uống kém.

Bên cạnh đó, có một số trường hợp không điển hình, bệnh nhân có thể không sốt, hoặc có biểu hiện vàng da, có suy gan

Nhóm biến chứng do vỡ ổ áp xe:

• Vỡ ổ áp xe vào khoang màng phổi: biểu hiện lâm sàng bệnh nhân xuất hiện đau ngực tăng, ho, sốt. Khi thăm khám bác sỹ có thể phát hiện thấy hội chứng ba giảm rõ, thường ở bên phổi phải. Các trường hợp này cần được xử trí khẩn trương dẫn lưu mủ màng phổi để điều trị và tránh nguy cơ biến chứng dày dính màng phổi.
• Vỡ vào phổi: Ổ áp xe vỡ vào nhu mô phổi, nếu thông với nhánh phế quản thì bệnh nhân có biểu hiện khạc ra mủ màu sô-cô-la, đây là một hình thức dẫn lưu cho ổ áp xe. Tuy nhiên, nếu không chăm sóc và hướng dẫn bệnh nhân dẫn lưu theo tư thế đúng cách có thể sẽ trở thành yếu tố thuận lợi cho bội nhiễm vi khuẩn gây viêm phổi hoặc áp xe phổi.
• Vỡ vào khoang màng tim: thường gặp ở các bệnh nhân có ổ áp xe gan trái. Trên lâm sàng bệnh nhân biểu hiện khó thở, tím tái, đau ngực liên tục. Khi thăm khám, bác sỹ có thể phát hiện các dấu hiệu của tràn dịch màng ngoài tim tùy theo mức độ tràn dịch: khi lượng dịch ít, có thể chỉ nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim. Nếu lượng mủ tràn vào khoang màng ngoài tim nhiều có thể gây chèn ép tim cấp, trên lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện khó thở, nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, nghiệm pháp phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính, tiếng tim mờ, điện tâm đồ có hình ảnh luân phiên điện học, trên siêu âm tim có hình ảnh dịch màng ngoài tim số lượng nhiều. Khi áp xe gan vỡ vào khoang màng ngoài tim thì bệnh nhân có chỉ định chọc hút dịch màng ngoài tim cấp cứu để tránh nguy cơ bệnh nhân bị chèn ép tim cấp dẫn tới tử vong.
• ổ áp xe vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể: đây là biến chứng khá thường gặp. Trên lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện đau bụng dữ dội đột ngột, đau tăng lan ra khắp bụng, sốt tăng, biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc. Khi thăm khám, bác sỹ có thể gặp các dấu hiệu như: bụng chướng, tăng cảm giác đau toàn bụng, đau nhiều ở vị trí hạ sườn phải, có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, có thể có liệt ruột gây bí trung đại tiện và chướng bụng. Siêu âm có hình ảnh dịch ổ bụng, tính chất âm của dịch không trong. Chọc dò dịch ổ bụng cần phải làm khẩn trương, đây là phương pháp giúp chẩn đoán xác định. Dịch chọc dò là mủ màu nâu, không mùi, thành phần chủ yếu là tế bào gan hoại tử, không có vi khuẩn, nuôi cấy không có vi khuẩn mọc. Trường hợp này, bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị, vừa dẫn lưu ổ áp xe, vừa làm sạch ổ phúc mạc điều trị viêm phúc mạc.
• Ổ áp xe vỡ vào ổ bụng nhưng được các tạng trong ổ bụng và mạc nối lớn bao bọc lại gây viêm phúc mạc khu trú. Đây là một trường hợp khó chẩn đoán, dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác như: ứ nước, ứ mủ đài bể thận, nang tụy
• Áp xe dưới hoành: Ổ áp xe vỡ ra được các dây chằng của gan và vòm hoành khu trú ổ mủ lại, thành ổ áp xe dưới vòm hoành. Trên lâm sàng có thể gặp bệnh nhân có ổ áp xe dưới cơ hoành với biểu hiện kích thích cơ hoành như: nấc, ho khan, đau ngực tăng lên khi ho, hít thở sâu; kèm theo có các biểu hiện của nhiễm trùng dai dẳng; trên hình ảnh X-quang ngực có hình ảnh vòm hoành bị nâng cao, thường là vòm hoành bên phải. Siêu âm ổ bụng, cắt lớp vi tính ổ bụng, thấy rõ vị trí và tính chất ổ áp xe. Ngoài ra, phim cắt lớp vi tính ổ bụng còn giúp định hướng phương pháp can thiệp dẫn lưu ổ áp xe điều trị.

Biến chứng do ổ nung mủ sâu kéo dài:

Trên lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện suy kiệt, phù do suy dinh dưỡng. Xét nghiệm máu có giảm các chỉ số như: protein máu, albumin máu

Người dân ở các vùng nhiệt đới, nóng ẩm, các nước đang phát triển, kém phát triển, điều kiện kinh tế xã hội kém

Chế độ ăn uống không đảm bảo vệ sinh: ăn đồ chưa nấu chín

Sử dụng nguồn thực phẩm và nước sinh hoạt không đảm bảo vệ sinh

Người bệnh suy giảm miễn dịch, có các bệnh lý mạn tính của gan,…

Phòng ngừa ô nhiễm thức ăn và nguồn nước do phân, đây là biện pháp khó khăn do phần lớn người mang amip thể bào nang không có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng nhưng vẫn thải amip ra ngoài môi trường qua phân.

Không ăn các thực phẩm chưa nấu chín, tránh các nguồn nước có khả năng bị ô nhiễm, nhất là ở các vùng dịch tễ có amip, các quốc gia có nền kinh tế kém phát triển hoặc đang phát triển.

Thực hiện ăn chín, uống sôi, rửa tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh.

Đảm bảo đi vệ sinh đúng nơi quy định, có nhà tiêu hợp vệ sinh, không xả chất thải vệ sinh chưa qua xử lý ra môi trường.

Chẩn đoán xác định:

Lâm sàng:

Bệnh nhân nam, tuổi trung niên (30 – 50 tuổi)

Tam chứng Fontan:

• Sốt xuất hiện trước tiên
• Đau hạ sườn phải
• Gan to và đau khi thăm khám

Triệu chứng nhiễm amip ở ruột: hội chứng lỵ: đau bụng quặn cơn, mót rặn, đi ngoài phân lỏng, có nhầy máu; nội soi đại tràng có loét ở đại tràng sigma và trực tràng.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm:

• Tình trạng viêm: bạch cầu máu tăng, máu lắng tăng, CRP tăng
• Kháng thể Amip dương tính bằng phản ứng ELISA, hiệu giá > 1/200: phần lớn bệnh nhân áp xe gan amip ( khoảng 99%) có kháng thể kháng amip; tuy nhiên kết quả xét nghiệm có thể âm tính trong vòng 7 ngày đầu. Ở các vùng dịch tễ của amip, khoảng 35% các trường hợp không nhiễm bệnh do amip cũng có kháng thể kháng amip do tiền sử tiếp xúc với amip trước đó. Do vậy, nếu xét nghiệm kháng thể amip âm tính cho phép loại trừ chẩn đoán nhiễm amip; tuy nhiên, nếu kết quả xét nghiệm dương tính thì cũng không khẳng định được là đang nhiễm amip hay có tiền sử tiếp xúc với amip trước đó.

Chẩn đoán hình ảnh:

Siêu âm ổ bụng là một trong những xét nghiệm cận lâm sàng giúp phát hiện áp xe gan do amip

• Siêu âm ổ bụng: ổ áp xe gan do amip thường gặp ở nửa sau của gan phải, khoảng 70% - 80% các trường hợp là ổ áp xe đơn độc nằm sát bao gan. Hình ảnh ổ áp xe trên siêu âm là khối giảm âm đồng nhất, ranh giới rõ,
• Cắt lớp vi tính: đối với các trường hợp không phân biệt rõ u gan hay áp xe gan. Hình ảnh ổ áp xe gan trên phim cắt lớp vi tính là khối giảm tỷ trọng, có viền tăng tỷ trọng. Bên cạnh việc chẩn đoán xác định áp xe gan, chụp phim cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang còn giúp phân biệt áp xe gan với các tổn thương gan khác như u gan hoại tử đồng thời giúp đánh giá vị trí, kích thước ổ áp xe gan, dự kiến các phương pháp can thiệp giải quyết mủ ổ áp xe gan. Trên phim cắt lớp vi tính còn có thể phát hiện các biến chứng của ổ áp xe gan đặc biệt là vỡ ổ áp xe.
• Xquang lồng ngực có thể thấy hình ảnh vòm hoành phải nâng cao ( khoảng 50% các trường hợp).

Chọc dò ổ áp xe dưới hướng dẫn siêu âm:

Đây được coi là phương pháp vừa có giá trị chẩn đoán vừa có giá trị điều trị trong một số trường hợp nhất định. Đặc điểm mủ trong áp xe gan do amip là: không mùi, màu nâu sô-cô-la, khi soi trên kính hiển vi thì không có vi khuẩn, thành phần mủ chủ yếu là các tế bào gan hoại tử.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh nhân áp xe gan do amip cần được phân biệt với các bệnh lý sau vì có chiến lược điều trị, theo dõi khác nhau ở một số bước:

• Áp xe gan do vi khuẩn: thường gặp ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, có bệnh lý đường mật, sỏi mật. Tổn thương ở gan thường có nhiều ổ nhỏ, khi chọc hút ra mủ có màu xanh hoặc vàng, mùi thối, nuôi cấy có vi khuẩn mọc.
• Áp xe gan do sán lá gan lớn: hình ảnh tổn thương trên siêu âm là ổ giảm âm hoặc trống âm, ranh giới không rõ, thường có hình ảnh “ vòng tròn Olympic”. Xét nghiệm kháng thể Sán lá gan lớn bằng phương pháp ELISA dương tính.
• Ung thư gan áp xe hóa: trên phim chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang có hình ảnh u gan ngấm thuốc cản quang thì động mạch và thải thuốc thì tĩnh mạch, có hình ảnh phần u gan bị hoại tử ( thường ở trung tâm khối u). Xét nghiệm máu có tăng các chất chỉ điểm u như AFP, AFP-L3, PIVKA II. Tiền sử bệnh nhân có bệnh lý gan có nguy cơ ung thư gan như: viêm gan virus B, C mạn tính, xơ gan, …

Điều trị bao gồm diệt amip tại gan và tại đường ruột, một số trường hợp cần phối hợp giải quyết ổ mủ áp xe tại gan.

Thuốc diệt amip:

Thuốc diệt amip tại gan có thể dùng một trong số các loại thuốc sau: Metronidazole, Tinidazole. Thời gian điều trị có thể từ 5 -10 ngày.

Thuốc diệt amip đường ruột nhằm mục đích diệt hết các bào nang amip tại đường ruột. Ở Việt Nam thường dùng Intetrix trong thời gian 10 - 14 ngày.

Giải quyết ổ mủ áp xe gan

Có nhiều phương pháp có thể áp dụng để giải quyết ổ mủ áp xe gan, bao gồm: chọc hút mủ áp xe gan qua da, đặt ống dẫn lưu mủ áp xe gan, phẫu thuật.

Chọc hút mủ ổ áp xe

Một số trường hợp có chỉ định chọc hút mủ ổ áp xe

• Triệu chứng không cải thiện sau 48 – 72 giờ điều trị
• Ổ áp xe gan ở vị trí gan trái
• Ổ áp xe gan lớn dọa vỡ
• Ổ áp xe sát bao gan
• Thất bại điều trị thuốc sau 4 -5 ngày
• Bệnh nhân đến muộn trên 3 tháng

Dẫn lưu ổ áp xe:

Khi ổ áp xe mủ đặc hoặc chọc hút thất bại thì có chỉ định đặt ống thông để dẫn lưu mủ ổ áp xe.

Phẫu thuật:

Dẫn lưu mủ ổ áp xe qua phẫu thuật rất ít khi được chỉ định

Một số trường hợp có chỉ định phẫu thuật dẫn lưu mủ ổ áp xe:

• Ổ áp xe kích thước lớn, thất bại với phương pháp chọc hút hoặc dẫn lưu qua da.
• Lâm sàng diễn biến xấu hơn mặc dù đã được dẫn lưu ổ áp xe qua da.
• Ổ áp xe gan vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể
• Ổ áp xe gan vỡ vào màng phổi, màng tim.
• Ổ áp xe mạn tính, bệnh nhân đến muộn trên 4 tháng, vì tiên lượng điều trị bảo tồn đáp ứng kém