1) Phân loại: Dựa trên vị trí giải phẫu,ung thưđường mật (BTC) chủ yếu được phân thành ung thư biểu mô đường mật (CCA), ung thư túi mật (GBC) và ung thư bóng Vater (AVC). CCA gồm CCA trong gan (iCCA) và CCA ngoài gan (eCCA). CCA ngoài gan có thể được chia thành CCA vùng rốn gan (pCCA) và CCA xa (dCCA). Về mặt mô học, BTC được phân thành ung thư biểu mô tuyến (hơn 95%, biệt hóa kém), ung thư biểu mô nhú, ung thư biểu mô nhày và ung thư biểu mô tế bào vảy.

2) Các yếu tố nguy cơ: Một số các yếu tố nguy cơ đã được xác định ở những bệnh nhân bị ung thư đường mật vùng rốn gan (pCCA) bao gồm tuổi cao, giới tính nam, viêm đường mật xơ cứng nguyên phát (PSC), nang mật, sỏi đường mật, viêm túi mật, nhiễm ký sinh trùng, bệnh viêm ruột,xơ gando rượu, xơ gan không do rượu và viêm tụy mạn; các yếu tố nguy cơ còn nghi ngờ bao gồm khói thuốc, amiăng, đa hình di truyền và đái tháo đường.

3) Triệu chứng: Vàng da không đau là biểu hiện thường xuyên nhất, xảy ra ở 90% bệnh nhân. pCCA biểu hiện như viêm đường mật do vi khuẩn ở 10% bệnh nhân. Các triệu chứng không đặc hiệu như sụt cân, khó chịu, suy nhược và đau bụng cũng có thể xảy ra.

4) Các dấu ấn sinh học huyết thanh: Nồng độ CA19-9 và CEA huyết thanh là một trong những công cụ chẩn đoán để ước tính tỷ lệ tương quan với giai đoạn khối u của pCCA. CA19-9 là một dấu ấn sinh học khối u đáng tin cậy hơn so với CEA để phân tầng trước phẫu thuật của bệnh nhân pCCA. Viêm đường mật tự miễn liên quan đến IgG4 (IgG4-AIC) là một viêm đường mật thuộc loại bệnh liên quan đến IgG4 (IgG4-RD). Việc kết hợp chẩn đoán hình ảnh với nồng độ IgG4 và CA19-9 huyết thanh có thể cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán trước phẫu thuật, đồng thời làm giảm chẩn đoán sai nhằm làm giảm phẫu thuật không cần thiết.

5) Các dấu ấn sinh học dựa trên sinh thiết lỏng: Sinh thiết lỏng là một công cụ mới để chẩn đoán ung thư sớm hơn với mức độ xâm lấn tối thiểu. Các loại dấu ấn sinh học khác nhau có thể được phân tích trong tuần hoàn ngoại vi bao gồm: các tế bào khối u tuần hoàn (CTCs), túi ngoại bào (EV) chứa acid nucleic và protein, DNA và RNA không tế bào được giải phóng từ tế bào khối u, protein và chất chuyển hóa do tế bào khối u tiết ra. Lợi ích của các dấu ấn sinh học lưu hành mới để chẩn đoán sớm pCCA đang được đánh giá.

6) Các thay đổi về gen và điều trị đích: Các thay đổi về gen của ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan (pCCA) được mô tả bao gồm ERBB2/3 (4-25% trong số các CCA), các đột biến KRAS (20-40%), PI3K-AKT (4%) và BRAF (3%). Trong tương lai, điều trị đích có thể trở thành hiện thực đối với các bệnh nhân CCA nói chung và pCCA nói riêng thông qua sự kết hợp của các thay đổi gen và các thuốc điều trị đích.

*

Perihilar cholangiocarcinoma: value of biomarkers in diagnosis, monitoring and prognosis

Luat Nghiem Nguyen

MEDLATEC General Hospital

1) Classification: Based on anatomical location, biliary tract cancer (BTC) is mainly classified into cholangiocarcinomas (CCA), gallbladder cancers (GBC) and ampulla of Vater cancer (AVC). CCA include intrahepatic CCA (iCCA) and extrahepatic CCA (eCCA), and eCCA can be further divided into perihilar CCA (pCCA) and distal CCA (dCCA). Histologically, BTC can be divided into adenocarcinoma (more than 95%, with poor differentiation), papillary carcinoma, mucinous carcinoma and squamous cell carcinoma.

2) Risk factors: A wide range of risk factors have been identified among patients with perihilar cholangiocarcinoma (pCCA) including advanced age, male gender, primary sclerosing cholangitis (PSC), choledochal cysts, cholelithiasis, cholecystitis, parasitic infection, inflammatory bowel disease, alcoholic cirrhosis, nonalcoholic cirrhosis and chronic pancreatitis; suspect risk factors including smoke, asbestos, genetic polymorphisms, and diabetes.

3) Symptoms: Painless jaundice is the most frequent presentation, occurring in 90% of patients. pCCA manifests as bacterial cholangitis in 10% of patients. Nonspecific symptoms such as weight loss, malaise, cachexia, and abdominal pain also occur.

4) Serum biomarkers: The levels of serum CA19-9 and CEA is one of the diagnostic tools to estimate resectability rate in correlation to the tumor stage of pCCA. CA19-9 is the more reliable tumor marker compared to CEA for preoperative stratification of patients with pCCA. IgG4-related autoimmune cholangitis (IgG4-AIC) is a special type of cholangitis, belonging to IgG4-related disease (IgG4-RD) in the biliary tract. Combination of imaging with the level of serum IgG4 and CA19-9 could improve preoperative diagnostic sensitivity and specificity, and reduce misdiagnosis to reduce unnecessary surgical treatment.

5) Liquid biopsy based biomarkers: Liquid biopsy is an emerging tool for earlier cancer diagnosis with minimal invasiveness. Different types of biomarkers can be analyzed in peripheral circulation including: circulating tumor cells (CTCs), extracellular vesicles (EV) containing nucleic acids and proteins, cell-free DNA and RNA released from tumor cells, and proteins and metabolites secreted by tumor cells. The usefulness of novel circulating biomarkers for early diagnosis of pCCA is being evaluated.

6) The genetic alterations and targeted therapy: The genetic alterations of pCCA were described include ERBB2/3 (4-25% of all CCAs), KRAS mutations (20-40%), PI3K-AKT mutations (4%) và BRAF mutations (3%). In the future, targeted therapy may become a reality for patients with general biliary tract cancer and pCCA in particular through the combination of the genetic alterations and targeted drugs.

*

Ung thư đường mật (biliary tract cancers: BTC), bắt nguồn từ biểu mô của hệ thống ống mật, là bệnh ung thư gan mật phổ biến thứ hai và là bệnh ác tính phổ biến thứ năm trong các bệnh ung thư hệ tiêu hóa. Dựa trên vị trí giải phẫu, ung thư đường mật (BTC) chủ yếu được phân thành 3 loại, gồm: ung thư biểu mô đường mật (cholangiocarcinoma: CCA), ung thư túi mật (gall bladder carcinoma: GBC) và ung thư biểu mô bóng Vater (ampulla of Vater cancer: AVC). Ung thư đường biểu mô mật (CCA) gồm ung thư biểu mô đường mật trong gan (intrahepatic cholangiocarcinoma: iCCA) và ung thư biểu mô đường mật ngoài gan (extrahepatic cholangiocarcinoma: eCCA). Ung thư biểu mô đường mật ngoài gan (eCCA) lại có thể được chia thành ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan (perihilar cholangiocarcinoma: pCCA, còn gọi là khối u Klatskin) và ung thư biểu mô đường mật vùng xa (distal cholangiocarcinoma: dCCA) [15]. Về mặt mô học, ung thư biểu mô đường mật (CCA) có thể được chia thành một số loại (types) như các ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma), ung thư biểu mô nhú (papillary carcinoma), ung thư biểu mô nhày (mucinous carcinoma) và ung thư biểu mô tế bào vảy (squamous cell carcinoma). Trong đó, các ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) là loại mô bệnh học phổ biến nhất (chiếm hơn 95% trong số các loại ung thư đường mật) và có sự biệt hóa kém (poor differentiation) [15].

Hình 1: Phân loại ung thư biểu mô đường mật theo vị trí giải phẫu [9]. iCCA: ung thư biểu mô đường mật trong gan; GBC: ung thư túi mật; eCCA: ung thư biểu mô đường mật ngoài gan; pCCAP: ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan và dCCA: ung thư biểu mô đường mật xa.

Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô đường mật ngoài gan thay đổi trên toàn thế giới từ 0,3-3,5 trên 100.000 dân/ năm ở Bắc Mỹ đến 90/100000 dân/ năm ở Thái Lan. Ở khu vực Địa Trung Hải, tỷ lệ mắc bệnh là cố định khoảng 7,5/10000 dân/năm. Ở Italy, dự kiến sẽ có 5400 trường hợp mới/năm [2].

Trong bài viết này, chúng tôi cập nhật về các yếu tố nguy cơ, triệu chứng, giá trị của các dấu ấn sinh học huyết thanh trong chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng, các dấu ấn sinh học sinh thiết lỏng, những thay đổi về phân tử và điều trị đích trong ung thư đường mật vùng rốn gan.

1. Các yếu tố nguy cơ

Một số các yếu tố nguy cơ đã được xác định ở bệnh nhân ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan (pCCA) có thể gồm tuổi cao, giới tính nam, viêm đường mật xơ cứng nguyên phát (primary sclerosing cholangitis: PSC), u nang đường mật (choledochal cysts), sỏi đường mật (cholelithiasis), viêm túi mật (cholecystitis), nhiễmký sinh trùng, bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease), xơ gan do rượu, xơ gan không do rượu và viêm tụy mạn (chronic pancreatitis).

Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát(PSC) là một trong những yếu tố nguy cơ có ảnh hưởng nhất của pCCA. Tỷ lệ pCCA ở bệnh nhân viêm đường mật xơ cứng nguyên phát là 5%-15%, với tỷ lệ mắc hàng năm là 0,6%-1,5%. Trong hầu hết các trường hợp, ung thư biểu mô đường mật thường được chẩn đoán trong vòng 2,5 năm đầu tiên sau khi chẩn đoán viêm đường mật xơ cứng nguyên phát. Tuổi được chẩn đoán PSC trung bình là khoảng 50. Khi khám nghiệm tử thi, ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan (pCCA) được xác định chiếm khoảng 40% số bệnh nhân bị viêm đường mật xơ cứng nguyên phát (PSC).

Bệnh sỏi mật(cholelithiasis) cũng là một yếu tố nguy cơ đối với cả ung thư biểu mô đường mật trong gan (iCCA) và ngoài gan (eCCA). Những bệnh nhân bị sỏi mật không thực hiện phẫu thuật cắt túi mật có tỷ lệ mắc ung thư biểu mô đường mật tăng gấp hai lần. Nguy cơ này giảm xuống rõ rệt sau khi cắt túi mật.

U nang ống mật chủ(choledochal cysts) là một yếu tố nguy cơ được xác định đối với ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan (pCCA). U nang ống mật loại I (đơn độc, ngoài gan) và IV (ngoài gan và trong gan) có tỷ lệ mắc pCCA cao hơn. Tỷ lệ mắc pCCA suốt đời ở những bệnh nhân u nang ống mật dao động từ 6% đến 30%. Tuổi trung bình khi phát hiện pCCA ở những bệnh nhân u nang ống mật là 32 tuổi, trẻ hơn tuổi phát hiện pCCA trong dân số chung. Nguy cơ pCCA ở những bệnh nhân này có giảm sau khi được cắt bỏ hoàn toàn u nang ống mật nhưng vẫn cao hơn so với dân số chung.

Các loại sán lá gan mật(Opisthorchis viverrini và Clonorchis sinensis) cũng liên quan đến sự phát triển của pCCA, đặc biệt là ở vùng Đông Nam Á (nguy cơ ung thư biểu mô đường mật tăng gấp 5 lần và tỷ lệ mắc hàng năm là 87 trên 100.000 dân). Cả hai loại ký sinh trùng này đều làm tăng tính nhạy cảm của tế bào đường mật với các chất gây ung thư nội sinh và ngoại sinh thông qua sự kích thích mạn tính và sự tăng tốc độ luân chuyển tế bào. Tuy nhiên, một nghiên cứu từ Thái Lan cho thấy, mặc dù Opisthorchis viverrini có tỷ lệ phổ biến (24,5%) trong số người trưởng thành, nguy cơ suốt đời của pCCA chỉ là 5%, điều này cho thấy ngoài vai trò của sán lá gan mật, còn phải có sự tham gia của các đồng yếu tố nguy cơ khác, chẳng hạn như vai trò của lối sống hoặc chế độ ăn uống.

Bệnh sỏi gan(hepatolithiasis) là một yếu tố nguy cơ khác đối với pCCA, phổ biến ở châu Á hơn các nước phương Tây. Người ta đã xác nhận rằng tình trạng kích thích kéo dài và viêm biểu mô đường mật do tích, ứ mật và nhiễm khuẩn có thể dẫn đến bệnh ác tính. Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô đường mật là 10% ở bệnh nhân sỏi gan.

Một nghiên cứu từ Trung Quốc đã nhấn mạnh tầm quan trọng của hội chứng chuyển hóa như là yếu tố nguy cơ tiềm ẩn cho sự phát triển của ung thư đường mật. Bệnh sỏi mật, chất béo trung tính, LDL, bệnh tiểu đường, Apolipoprotein A và Apolipoprotein B có liên quan rõ rệt với ung thư đường mật ngoài gan [13].

Một số yếu tố nguy cơ còn nghi ngờ đối với pCCC gồm hút thuốc lá, amiăng (asbestos), đa hình thái di truyền (genetic polymorphisms),đái tháo đường[2].

2. Các triệu chứng

Sự tham gia của ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan (pCCA) vào các ống mật lớn và tình trạng ứ mật dẫn đến các triệu chứng sớm hơn so với ung thư biểu mô đường mật trong gan (iCCA).

Triệu chứng phổ biến nhất của ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan (pCCA) là vàng da không đau (painless jaundice), xảy ra ở 90% số bệnh nhân.

Ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan (pCCA) cũng có thể có những biểu hiện giống như viêm đường mật dovi khuẩnnhư đau vùng trên bên phải của bụng, sốt, ớn lạnh, vàng da, vàng mắt, buồn nôn, nôn, nước tiểu vàng đậm, phân bạc màu, …, gặp ở 10% số bệnh nhân.

Các triệu chứng không đặc hiệu như sút cân, khó chịu, suy nhược và đau bụng cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân pCCA.

Sự bao bọc mạch máu bởi pCCA có thể dẫn đến teo thùy gan do sự phì đại bù trừ của thùy gan bình thường ở bên cạnh. Phức hợp “teo-phì đại” (atrophy-hypertrophy) ở một thùy này có thể được sờ thấy khi khám sức khỏe [7].

3. Các dấu ấn sinh học huyết thanh

3.1. CA19-9

Nồng độ kháng nguyên carbohydrate (CA 19-9) huyết thanh thường được sử dụng để chấn đoán, theo dõi và tiên lượng pCCA. Trong pCCA, nồng độ CA 19-9 huyết thanh có thể tăng 85% các trường hợp, với độ nhạy thay đổi từ 33% đến 93% và độ đặc hiệu (67%-98%), nhưng giá trị tiên đoán dương tính (PPV) tương đối thấp (16%-40%). Việc sử dụng giá trị cắt của CA 19-9 là 129 ng/dL có thể làm tăng độ đặc hiệu lên đến 70%. Yếu tố gây nhiễu chính đối với nồng độ CA 19-9 huyết thanh là vàng da, vì vậy cần đánh giá lại nồng độ CA 19-9 huyết thanh sau khi giải tắc đường mật.

3.2. CEA

Nồng độ CEA huyết thanh cũng có thể được sử dụng để chấn đoán, theo dõi và tiên lượng pCCA, tuy độ nhạy, độ đặc hiệu có kém hơn. Trong số 136 bệnh nhân ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan [4], người ta thấy rằng 109 (80%) bệnh nhân pCCA có nồng độ CA19-9 huyết thanh tăng (≥37 U/mL). Khi kích thước khối u tăng, nồng độ CA19-9 và CEA huyết thanh cũng tăng và tỷ lệ bệnh nhân dương tính với CA19-9 cũng cao hơn (≥37 U/mL) (Bảng 1).

Bảng 1. Tỷ lệ và mức độ tăng CA19-9 và CEA huyết thanh ở các giai đoạn pCCA [4].

Giai đoạn	Số bệnh nhân (n)	CA19-9			CEA
		Số n tăng CA19-9 (%)	Trung vị (khoảng) (U/mL)	Nồng độ (U/mL)	Số n tăng CEA (%)	Trung vị (khoảng) (ng/mL)	Nồng độ (ng/mL)
I	26	15 (58%)	70 (0,8-2730)	253±561	5 (19%)	1,7 (0-15,8)	2,9±3,8
II	64	51 (80%)	146 (0,3-8566)	742±1572	24 (38%)	2,8 (0,9-37,3)	4,6±6,5
III	17	16 (94%)	255 (1-5879)	906±1708	8 (47%)	3,5 (1,1-94)	18,1±29,6
IV	29	27 (93%)	428 (16-13500)	1707±3053	18 (62%)	5,3 (0-250)	22,7±53,9
Tổng	136	109 (80%)	173 (0,3-13500)	874±1910	55 (40%)	3 (0-250)	9,9±27,8

Giá trị của CA19-9 và CEA huyết thanh trong tiên lượng bệnh nhân pCCA được thể hiện ở Bảng 2.

Bảng 2. Giá trị của CA19-9 và CEA huyết thanh trong tiên lượng bệnh nhân pCCA [4].

Thông số	Nhóm A (CA19-9≤1000 U/mL)	Nhóm B (CA19-9>1000 U/mL)	P		Nhóm A (CEA≤14,4 ng/mL)	Nhóm B (CEA>14,4 ng/mL)	P
n	111	25		n	119	17
CA 19-9 (U/mL)	208±247	3864±2999	0,00002	CEA (ng/mL)	3,3±2,6	56±62	0,0004
CA 19-9 (U/mL)	119 (0,3-1000)	2960 (1009-13500)		CEA (ng/mL)	2.4 (0-14)	8,1 (0,5-60)
Thời gian sống sót (tháng)	23±25	12±22	>0,05	Thời gian sống sót (tháng)	22±26	14±17	>0,05
Thời gian sống sót (tháng)	13 (3-38)	8 (1-9)		11 (2-35)		8 (3-15)
Không thể phẫu thuật	27 (30%)	16 (64%)	0,0006	Không thể phẫu thuật	35 (29%)	9 (53%)

3.3. CA-125

CA-125 cũng là một dấu ấn sinh học khối u của pCCA nhưng ít khi được sử dụng trong thực tế lâm sàng lâm sàng [2].

3.4. Immunoglobulin G4 (IgG4)

Globulin miễn dịch G4 (immunoglobulin IgG4: IgG4) là một phân tử then chốt trong các phản ứng miễn dịch xuất hiện trong viêm đường mật xơ cứng liên quan đến IgG4 (IgG4-related sclerosing cholangitis: IgG4-ISC), còn gọi là bệnh viêm đường mật tự miễn liên quan đến IgG4 (IgG4-related autoimmune cholangitis: IgG4-AIC), vì sự xâm nhập mạnh mẽ của các tương bào dương tính với IgG4 là một dấu hiệu mô bệnh học thường gặp của tình trạng này. Đặc điểm chẩn đoán của bệnh viêm đường mật xơ cứng liên quan đến IgG4 (IgG4-ISC) là sự hiện diện của các tương bào dương tính với IgG4 (IgG4-positive plasma cells) với hơn 10 tương bào dương tính với IgG4 hiện diện trên mỗi vi trường hiệu quả cao (high-power field) của mẫu sinh thiết và tỷ lệ các tương bào dương tính với IgG4 phải hơn 40% [5].

Việc hiểu biết về viêm đường mật xơ cứng liên quan đến IgG4 (IgG4-ISC) là rất quan trọng vì bệnh này có thể bắt chước các tình trạng lành tính và ác tính khác, bao gồm cả viêm đường mật xơ cứng nguyên phát (primary sclerosing cholangitis: PSC) và ung thư biểu mô đường mật (cholangiocarcinoma: CCA), nhưng việc quản lý các tình trạng bệnh khác nhau rất nhiều. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đường mật xơ cứng liên quan đến IgG4 (IgG4-ISC) bao gồm các đặc điểm lâm sàng, X quang, huyết thanh học và mô học. Corticosteroid (có hoặc không có thuốc ức chế miễn dịch) là phương pháp điều trị chính của IgG4-ISC, mặc dù phác đồ điều trị tối ưu để duy trì sự thuyên giảm bệnh vẫn chưa rõ ràng. Rituximab có tác dụng làm cạn kiệt các nguyên tương bào dương tính với CD20 (CD20-positive plasmablasts), là một lựa chọn điều trị mới có thể gây ra và duy trì sự thuyên giảm ở những bệnh nhân có IgG4-SC đã thất bại trong việc điều trị bằng các thuốc thông thường [3].

Viêm đường mật tự miễn liên quan đến IgG4(IgG4-related autoimmune cholangitis: IgG4-AIC) là một loại viêm đường mật đặc biệt, thuộc nhóm bệnh liên quan đến IgG4 (IgG4-related disease: IgG4-RD) ở đường mật. Vì các biểu hiện lâm sàng của IgG4-AIC tương tự như biểu hiện lâm sàng của ung thư biểu mô đường mật (CCA) nên khó có thể phân biệt IgG4-AIC với các khối u đó. Việc chẩn đoán phân biệt giữa IgG4-AIC và CCA có thể giúp tránh được những phẫu thuật đường mật không cần thiết. Trong một nghiên cứu trên 377 bệnh nhân đã được phẫu thuật đường mật vì nghi ngờ ung thư biểu mô đường mật (CCA), 14 bệnh nhân được chẩn đoán là IgG4-AIC qua hóa mô miễn dịch sau phẫu thuật. Hóa mô miễn dịch cho thấy nồng độ IgG4 huyết thanh đã được điều hòa trong các tương bào (plasma cells) của các mô IgG4-AIC ở 13 trong số 14 bệnh nhân. Nồng độ CA19-9 huyết thanh ở bệnh nhân IgG4-AIC thấp hơn đáng kể so với bệnh nhân ở nhóm ung thư biểu mô đường mật (CCA). Mười ba bệnh nhân đã được theo dõi từ 12 đến 92 tháng. Ba người trong số họ được điều trị thường xuyên bằng prednisone sau khi phẫu thuật và các triệu chứng ban đầu đã biến mất. Kết quả cho thấy, sự kết hợp giữa chẩn đoán hình ảnh với mức độ IgG4 và CA19-9 huyết thanh có thể cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán trước phẫu thuật, giúp làm giảm các chẩn đoán sai, do đó làm giảm các điều trị phẫu thuật cắt bỏ đường mật không cần thiết [16].

4. Các dấu ấn sinh học dựa trên sinh thiết lỏng

Các bằng chứng hiện nay về tiềm năng ứng dụng của các dấu ấn sinh học của sinh thiết lỏng (DNA tuần hoàn, RNA tuần hoàn, các exosom, cytokine) trong chẩn đoán và tiên lượng ung thư đường mật được thể hiện ở Bảng 5.

Bảng 3. Tiềm năng ứng dụng của các dấu ấn sinh học của sinh thiết lỏng trong chẩn đoán và tiên lượng ung thư đường mật [10].

Các dấu ấn sinh học sinh thiết lỏng	Sự thay đổi	Nguồn	Tiềm năng ứng dụng
DNA ARID1A, BAP1, BLC2, BRAF, CDKN2A, FBXW7, FGFR2, IDHA1, IDH2, KRAS, NRAS, PBRM1, PIK3CA, SMAD4, TP53	Các đột biến	Huyết thanh	Có giá trị chẩn đoán
ERBB2	Khuếch đại	Huyết thanh	Có giá trị chẩn đoán
FGFR2	Dung hợp (fusions)	Huyết thanh	Có giá trị chẩn đoán và tiên lượng
microRNA miR-9, miR-21, miR-29b, miR-106, miR-122, miR-150, miR-155, miR-192, miR-200 family	Sự thể hiện ↑	Huyết thanh	Có giá trị chẩn đoán và tiên lượng
miR-26a, miR-26a-5p, miR-30b, miR-126, miR-141-3p, miR-551B, miR-604, miR-1281, miR-96-5p, miR-151a-5p, miR-191-5p, miR-4732-3p		Huyết thanh	Có giá trị chẩn đoán
miR-30d-5p, miR-92a-3p, miR-412, miR-640, miR-1537, miR-3189, miR-191, miR-486-3p, miR-1274b, miR-16 and miR-484		Mật	Có giá trị chẩn đoán
Các protein và cytokine Cytokeratin-19, MMP-1, MMP-7, MMP-9, MMP-10, Periostin, IL-6, CYFRA 21-1, Osteopontin	Sự thể hiện ↑	Huyết thanh	Có giá trị chẩn đoán và tiên lượng
Các chất chuyển hóa Glycine, aspartic acid, SM (42:3), and SM (43:2)	Sự thể hiện ↑	Huyết thanh	Có giá trị chẩn đoán và tiên lượng

5. Những thay đổi về gen, bất thường về sự thể hiện protein và điều trị đích

Hồ sơ bộ gen dựa trên kỹ thuật giải trình tự thế hệ tiếp theo (next-generation sequencing: NGS) của một nhóm các gen được biết là bị thay đổi trong bệnh ung thư, cho phép phát hiện đồng thời nhiều thay đổi về gen (genomic alterations), bao gồm các đột biến (mutations), sự thay đổi số lượng bản sao (copy-number alterations) và sự dung hợp (fusions) hoặc sắp xếp lại gen (rearrangements). Do đó, kỹ thuật này cung cấp một cơ sở mạnh để hướng dẫn lựa chọn liệu pháp nhắm đích, cải thiện chẩn đoán và xác định các dấu ấn sinh học tiên lượng (prognostic) và dự đoán (predictive biomarkers) [12].

Những thay đổi về gen (genetic alterations) và bất thường về sự thể hiện protein (abnormal protein expression) trong các ung thư biểu mô đường mật ngoài gan và trong gan được thể hiện ở Bảng 4.

Bảng 4. Những thay đổi về gen và bất thường về sự thể hiện protein trong ung thư biểu mô đường mật ngoài gan và trong gan [14].

TT	Các thay đổi phân tử	Ung thư biểu mô đường mật ngoài gan (eCCA gồm pCCA và dCCA)	Ung thư biểu mô đường mật trong gan (iCCA)
1	Đột biến TP53	40%	2,5%-44,4%
2	Khuếch đại ERBB2	11%-17%	3%
3	HER2 biểu hiện quá mức	5%-20%	0%-2%
4	CDKN2A/B mất	17%	5,6%-25,9%
5	ARID1A đột biến	12%	6,9%-36%
6	KRAS đột biến	40%-47%	8,6%-24,2%
7	PIK3CA đột biến	9%	4%-6%
8	BRAF đột biến	6%	4%-22%
9	VEGF biểu hiện quá mức	59%	54%
10	FBXW7 đột biến	15%	6%
11	NF1 đột biến	Chưa có báo cáo	4%
12	BRCA1/2 đột biến	Chưa có báo cáo	4%
13	TSC1 xóa	Chưa có báo cáo	4%
14	SMAD 4 đột biến	11%-25%	1%-4%
15	EGFR biểu hiện quá mức	5%-19%	11%-27%
16	EGFR dung hợp	Không có	3-50%
17	IDH1/2 đột biến	0%-7,4%	4,9%-36%
18	MET biểu hiện quá mức	Chưa có báo cáo	7%-21%

Những thay đổi về gen và protein trong các ung thư đường mật được thể hiện ở Hình 2. Trong đó, 4 loại thay đổi phân tử được xác định ở ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan (pCCA) gồm những thay đổi ở các gen: sự khuếch đại thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì ở người 2 (HER2/3)/thụ thể erb-b2/3 tyrosine kinase 2: ERBB2/3 (human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)/erb-b2/3 receptor tyrosine kinase 2: ERBB2/3, 4-25% trong số các CCA), các đột biến gen tương đồng gen sinh ung thư do virus sarcoma chuột Kirsten (Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog: KRAS, 20-40%), các đột biến gen PI3K-AKT (4%) và các đột biến gen tương đồng gen sinh ung thư v-raf murine sarcoma virus (v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog: BRAF (3%).

Hình 2. Những thay đổi về gen ở các kiểu phụ về giải phẫu của ung thư đường mật [6].

5.1. Sự khuếch đại gen ERBB2/ERBB3

Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (epidermal growth factor receptor: EGFR) và thụ thể tăng trưởng của biểu bì ở người 2 (human epidermal growth factor receptor 2: HER2), thành viên của họ ERBB, là hai thụ thể phổ biến liên quan đến sự hình thành khối u của ung thư đường mật. Họ ERBB bao gồm bốn thành viên là ERBB1 (EGFR), ERBB2 (HER2), ERBB3 và ERBB4, tất cả đều là các thụ thể của tyrosine kinase. Tỷ lệ thay đổi về gen ERBB2/ERBB3 (erythroblastic oncogene B) ở các bệnh nhân ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan là 4-25% [6], trong đó tỷ lệ khuếch đại gen ERBB2 là 11%-17% [14].

5.1.1. Các thuốc ức chế HER2:

Sự biểu hiện quá mức và sự khuếch đại gen của HER2 thường xảy ra trong ung thư đường mật, dẫn đến sự nghiên cứu để phát triển các chất ức chế HER2 cụ thể.

Trastuzumab là một kháng thể đơn dòng nhắm đích đặc hiệu đối với HER2. Mặc dù trastuzumab chưa được FDA chấp thuận để điều trị ung thư đường mật, hoạt động chống tăng sinh của nó ở các dòng tế bào ung thư đường mật có biểu hiện quá mức HER2 đã được xác minh trong một nghiên cứu tiền lâm sàng. Một nghiên cứu tiền lâm sàng khác cho thấy trastuzumab có tỷ lệ kiểm soát bệnh (bao gồm đáp ứng một phần, bệnh ổn định hoặc đáp ứng hoàn toàn) là 100% ở bệnh nhân nhóm ung thư túi mật. Trái lại, không có đáp ứng nào ở bệnh nhân ung thư biểu mô đường mật (CCA) sau khi sử dụng trastuzumab.

Trên cơ sở các nghiên cứu tiền lâm sàng, tác dụng ức chế của pertuzumab đã được xác nhận trên cả các dòng tế bào ung thư đường mật có biểu hiện quá mức của HER2 và HER3 ở người bệnh. Hiện tại, một thử nghiệm giai đoạn II đánh giá chế độ trastuzumab cộng với pertuzumab ở những bệnh nhân có khối u rắn tiến triển, bao gồm cả ung thư đường mật, đang được tiến hành. Vẫn còn một số bất đồng về tác dụng điều trị của các chất ức chế HER2, vì vậy cần có thêm dữ liệu từ các nghiên cứu lâm sàng.

5.1.2. Các thuốc ức chế kép EFGR và HER2:

Các thuốc ức chế kép EFGR và HER2 của tyrosine kinase là các chất ức chế cả EGFR và HER2, bao gồm lapatinib, afatinib, neratinib, AEE788, varlitinib và dacomitinib.

Đối với lapatinib, thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II ở bệnh nhân ung thư đường mật thể hiện kết quả kém và nghiên cứu này đã kết thúc sớm.

Đối với afatinib, một nghiên cứu giai đoạn I khảo sát hiệu quả của afatinib kết hợp với gemcitabine và cisplatin (GEMCIS) ở những bệnh nhân bị ung thư đường mật cũng cho kết quả kém và nghiên cứu này đã bị dừng lại. Afatinib kết hợp với capecitabine hiện đang được đánh giá trong một thử nghiệm giai đoạn I trên bệnh nhân ung thư biểu mô ống mật.

Đối với neratinib, dữ liệu sơ bộ của nghiên cứu được thực hiện năm 2017 cho thấy tác dụng chống khối u đầy hứa hẹn của neratinib ở bệnh nhân ung thư đường mật.

Đối với AEE788, varlitinib và dacomitinib, các nghiên cứu tiền lâm sàng đã gợi ý về triển vọng tốt để điều trị CCA. Varlitinib là một chất ức chế điều trị hứa hẹn mới để điều trị CCA. Tác dụng chống khối u của nó đã được xác nhận cả in vitro và in vivo và hiệu quả của điều trị được cải thiện khi được sử dụng kết hợp với chất ức chế PI3K BKM-120. Hiện một số thử nghiệm lâm sàng giai đoạn I và II đang được thực hiện với varlitinib ở bệnh nhân CCA. Hiệu quả của dacomitinib đã được đánh giá ở 8 dòng tế bào ung thư đường mật. Khi đơn trị liệu, dacomitinib có tác dụng ức chế rõ rệt ở 2/8 dòng tế bào. Khi kết hợp dacomitinib với gemcitabine, tác dụng chống khối u được cải thiện ở 7/8 dòng tế bào [15].

5.2. Sự đột biến gen K-Ras (20-40%)

Hiện tại, chưa phát hiện được chất ức chế nào nhắm đích vào các đột biến K-Ras, vì vậy con đường này hiện chỉ có thể bị ngăn chặn bằng cách ức chế các protein chức năng phía dưới của con đường tín hiệu.

5.3. Sự đột biến gen PI3K-Akt (4%)

Một con đường tín hiệu quan trọng thứ hai do protein Ras điều khiển là con đường PI3K/Akt/mTOR, có liên quan đến sự hình thành và tiến triển của CCA. Phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K) là chất tác động trực tiếp vào dòng Ras. PI3K là một kinase thiết yếu bổ sung photphat vào phospholipid, góp phần hình thành phosphatidylinositol (3,4,5)-triphosphat (PIP3). PIP3 sau đó kết hợp với Akt, một kinase của serine/threonine, còn được gọi là protein kinase B (PKB) và kích hoạt nó. Sau khi được kích hoạt, Akt có thể phosphoryl hóa một số protein ảnh hưởng đến tế bào.

Thông thường, việc kích hoạt con đường PI3K/Akt/mTOR được kiểm soát chặt chẽ. Gen PTEN là một gen ức chế khối u, đóng một vai trò thiết yếu trong việc điều chỉnh hoạt động của con đường PI3K/Akt/mTOR. Tuy nhiên, ở nhiều loại khối u khác nhau, sự tăng bài xuất của PI3K hoặc sự bất hoạt của PTEN xảy ra, điều này hủy bỏ quy định con đường tín hiệu này và tạo ra khả năng gây ung thư cho tế bào. Theo một số nghiên cứu, đột biến PI3K được phát hiện ở 4,4% bệnh nhân iCCA và 6,5% bệnh nhân eCCA. Các đột biến PTEN được thấy ở 4,4% iCCA và 3,9% eCCA. Việc chặn con đường tín hiệu này bằng cách sử dụng các chất ức chế đặc hiệu có thể ức chế sự phát triển của khối u, kể cả CCA. Hiện nay, một số thuốc ức chế nhắm đích vào các protein hoạt động ở con đường PI3K/Akt/mTOR đang được nghiên cứu [15].

5.4. Sự đột biến gen B-Raf (3%)

Protein Raf có một dạng tương đồng gọi là B-Raf, tồn tại ở nhiều loại ung thư khác nhau. Vemurafenib là một chất ức chế đặc hiệu đối với protein đột biến B-Raf V600. Cho đến nay, chỉ có một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II cho thấy, trong số 8 bệnh nhân CCA, chỉ có một bệnh nhân đáp ứng một phần (12%) và 4 bệnh nhân có bệnh ổn định (50%). Đến nay cũng mới chỉ có một báo cáo cho thấy một bệnh nhân CCA có đột biến B-Raf V600 đạt được đáp ứng hoàn toàn khi được điều trị bằng các thuốc phân tử nhỏ vemurafenib, panitumumab và irinotecan.

Dabrafenib cũng là một chất ức chế B-Raf V600 đặc hiệu. Trong một nghiên cứu trên 43 bệnh nhân iCCA có đột biến B-Raf V600E, phác đồ điều trị liệu pháp kép với dabrafenib và trametinib (một chất ức chế MEK1/2) đạt được tỷ lệ đáp ứng là 47%-51%, với mức độ an toàn có thể chấp nhận được. Do đó, các tác giả đề xuất rằng việc xét nghiệm đột biến B-Raf V600E nên được xem xét ở tất cả các bệnh nhân CCA [15].

Ngoài ra, regorafenib và sorafenib cũng là chất ức chế kinase chống protein Raf-1 kinase và B-Raf kinase. Tuy nhiên, một thử nghiệm giai đoạn II bằng cách thêm sorafenib vào sự kết hợp gemcitabine và cisplatin (GEMCIS) ở bệnh nhân ung thư đường mật đã tỏ ra không dung nạp và không có lợi ích về thời gian sống sót.

Các phân tử sinh học đích trên các con đường tín hiệu chủ yếu (key signaling pathways) trong cơ chế bệnh sinh của ung thư biểu mô đường mật và các thuốc nhắm đích đã được xác định [1] được thể hiện ở Hình 3.

Hình 3: Các phân tử sinh học đích trên các con đường tín hiệu chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của ung thư biểu mô đường mật và các thuốc nhắm đích đã được xác định. Apoptosis: sự chết tế bào theo chương trình; proliferation: sự sinh sôi tế bào; angiogenesis: sự tạo mạch máu; survival: sự sống sót [1].

Tóm lại, về phân loại, ung thư đường mật (BTC) gồm ung thư biểu mô đường mật (CCA), ung thư túi mật (GBC) và ung thư bóng Vater (AVC). CAA lại được chia thành CCA trong gan (iCCA), vùng rốn gan (pCCA) và vùng xa (dCCA). Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bị pCCA gồm tuổi cao, giới tính nam, viêm đường mật xơ cứng nguyên phát (PSC), nang mật, sỏi đường mật, viêm túi mật, nhiễm ký sinh trùng, bệnh viêm ruột, xơ gan do rượu, xơ gan không do rượu và viêm tụy mạn; các yếu tố nguy cơ còn nghi ngờ gồm khói thuốc, amiăng, đa hình di truyền và đái tháo đường. Các triệu chứng của pCCA có thể gồm vàng da không đau xảy ra ở 90% bệnh nhân, biểu hiện như viêm đường mật do vi khuẩn gặp ở 10% bệnh nhân, các triệu chứng không đặc hiệu có thể gồm sút cân, khó chịu, suy nhược và đau bụng. Các dấu ấn sinh học huyết thanh để chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng pCCA gồm CA19-9 và CEA, và một dấu ấn để chẩn đoán viêm xơ đường mật tự miễn là IgG4. Giá trị chẩn đoán sớm pCCA của các dấu ấn sinh học từ sinh thiết lỏng như các tế bào khối u tuần hoàn (CTCs), túi ngoại bào (EV), DNA và RNA không tế bào, các protein và chất chuyển hóa do tế bào khối u tiết ra hiện đang được đánh giá. Những thay đổi về gen của pCCA gồm ERBB2/3 (4-25% trong số các CCA), KRAS (20-40%), PI3K-AKT (4%) và BRAF (3%). Trong tương lai, điều trị đích có thể trở thành hiện thực đối với các bệnh nhân CCA nói chung và pCCA nói riêng thông qua sự kết hợp của các thay đổi gen và các thuốc điều trị đích.

---