Tóm tắt
        Ung thư biểu mô đường mật (CCA) được phân loại theo vị trí giải phẫu gồm ung thư biểu mô đường mật trong gan (iCCA, 8%), ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan (pCCA, 50%) và ung thư biểu mô đường mật xa (dCCA, 42%). Ung thư đường mật trong gan xảy ra ở phần các đường mật trong gan và đôi khi được xếp loại như là một loại ung thư gan.
1) Các yếu tố nguy cơ phát triển iCCA: người già tuổi từ 55-75, với tỷ lệ nam: nữ là 2: 3, xơ đường mật nguyên phát (PSC), sỏi trong gan, nhiễm các sán lá nhỏ Clonorchis sinensis và Opistorchis viverrini, bệnh gan xơ, nang mật, bệnh Caroli, viêm gan B, viêm gan C, béo phì, đái tháo đường, rượu và một số chất độc.
2) Các dấu hiệu và triệu chứng của iCCA có thể gồm: vàng da, vàng mắt, ngứa nhiều, phân màu trắng, mệt mỏi, đau bụng bên phải ngay dưới xương sườn, sụt cân không rõ nguyên nhân, sốt, đổ mồ hôi ban đêm và nước tiểu sẫm màu.
3) Các dấu ấn sinh học huyết thanh: Độ nhạy và độ đặc hiệu của CA 19-9 đối với iCCA chỉ tương ứng là 62% và 63%. Với giá trị cắt 200U/mL, CA19-9 là dấu ấn sinh học trước phẫu thuật tốt hơn để dự đoán khả năng sống sót cho bệnh nhân iCCA sau phẫu thuật. Sự kết hợp của CA19-9 và CEA trước và sau phẫu thuật là tốt hơn so với mỗi dấu ấn sinh học riêng biệt để theo dõi tái phát và dự đoán thời gian sống sót ở những bệnh nhân iCCA.
4) Các đột biến gen trong iCCA: những tiến bộ gần đây trong việc làm sáng tỏ các đặc điểm di truyền và phân tử của iCCA mang lại tiềm năng chẩn đoán iCCA dựa trên phân tử. Các đột biến ở các gen KRAS, IDH1/2, PT53, BRAF và sự dung hợp EGFR2 trong iCCA đang được sử dụng làm đích cho một số thử nghiệm lâm sàng.
5) Giá trị của các dấu ấn sinh học dựa trên sinh thiết lỏng trong iCCA: các dấu ấn sinh học của sinh thiết lỏng như DNA tuần hoàn, các tế bào khối u tuần hoàn (CTCs), CTCs, RNA tuần hoàn, các exosome và cytokine, có thể có vai trò quan trọng trong chẩn đoán sớm, theo dõi, điều trị đích và tiên lượng bệnh nhân ung thư biểu mô đường mật trong gan (iCCA).
                                                                                                       *
                                                                                     Biomarkers in intrahepatic cholangiocarcinoma 
                                                                                                       Luat Nghiem Nguyen
                                                                                                 MEDLATEC General Hospital  
Abstract
         Cholangiocarcinoma (CCA) is classified according to its anatomical location as intrahepatic (iCCA, 8%), perihilar (pCCA, 50%), and distal CCA (dCCA, 42%). Intrahepatic cholangiocarcinoma occurs in the parts of the bile ducts within the liver and is sometimes classified as a type of liver cancer. 
1) Risks for developing iCCA: elderly adults aged 55-75, with a male: female ratio of 2:3, primary sclerosing cholangitits (PSC), intrahepatic lithiasis, infections with Clonorchis sinensis and Opistorchis viverrini, fibrocystic liver disease, choledochal cysts, Caroli's disease, hepatitis B, hepatitis C, obesity, diabetes, alcohol, and certain toxins.
2) Signs and symptoms of iCCA include: jaundice (yellowing of skin and the whites of eyes), intensely itchy skin, white-colored stools, fatigue, abdominal pain on the right side, just below the ribs, unexplained weight loss, fever, night sweats, and dark urine.
3) Serum biomarkers: The sensitivity and specificity of CA 19-9 for iCCA are only 62% and 63%, respectively. With the cutoff value of 200U/ml, CA19-9 was a better preoperative biomarker for predicting survival for iCCA patients after surgical resection. Combination of preoperative CA19-9 and CEA showed the strongest predictive power in survival analyses in patients with iCCA.
4) Genetic mutations in iCCA: recent advances in elucidating the genetic and molecular characteristics of iCCA offer the potential for molecular-based diagnosis of iCCA. Genetic mutations in the KRAS, IDH1/2, PT53, BRAF and FGFR2 fusions in iCCA are being used as targets for several clinical trials.  
5) The value of liquid biopsy (LB) based biomarkers in iCCA: liquid biopsy based biomarkers such as circulating tumor DNA (ctDNA), circulating tumor cells (CTCs), microRNAs (miRNAs), exosomes, and cytokines can play an important role in early diagnosis, monitoring, targeted therapy and prognosis of patients with iCCA.
         Ung thư đường mật trong gan (intrahepatic cholangiocarcinoma: iCCA) là những khối u ác tính hiếm gặp phát sinh từ đường mật. Những khối u ác tính này tiến triển rất mạnh và có tiên lượng rất xấu. Chẩn đoán ung thư đường mật trong gan đòi hỏi phải xem xét tình trạng lâm sàng, nghiên cứu hình ảnh, các dấu ấn khối u và đánh giá mô học. Dựa trên vị trí giải phẫu (anatomical locations), ung thư biểu mô đường mật (cholangiocarcinoma: CCA) có thể được chia thành ba loại khối u khác nhau là ung thư biểu mô đường mật trong gan (iCCA, 8%), ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan (perihilar cholangiocarcinoma: pCCA, 50%) và ung thư biểu mô đường mật xa (distal cholangiocarcinoma: dCCA, 42%). Ở các nước Phương Tây, iCCA chỉ chiếm tỷ lệ <1,5/100.000 người/năm, nhưng phổ biến hơn ở Đông Á. Ở Trung Quốc, tỷ lệ mắc bệnh là 10/100.000 người, trong khi ở Thái Lan, tỷ lệ mắc là 71/100.000, cao hơn so với ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), nguyên nhân được cho là do nhiễm sán lá nhỏ. Ung thư biểu mô đường mật trong gan (iCCA) là loại ung thư phổ biến thứ 2 ở gan sau ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma: HCC) và chiếm khoảng 10% trong số các ung thư biểu mô đường mật (Sia D, 2013 [11], Rahnemai-Azar AA, 2017 [9]).
 
                                                                        Hình 1. Các loại ung thư biểu mô đường mật (Buettner S, 2017 [2]).
        Trong bài tổng quan này, chúng tôi sẽ tập trung vào các yếu tố nguy cơ, dấu hiệu và triệu chứng, giá trị của các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng ung thư biểu mô đường mật trong gan (iCCA). 
1. Các yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô đường mật trong gan 
       Tỷ lệ mắc bệnh iCCA cao nhất là từ 55 đến 75 tuổi. Khác với ung thư biểu mô gan ( HCC) có tỷ lệ phổ biến ở nam giới gấp 5 đến 6 lần so với ở nữ, ung thư biểu mô đường mật trong gan (iCCA) dường như chỉ chiếm ưu thế nam giới một chút, với tỷ lệ nam: nữ là 2: 3. 
Các yếu tố nguy cơ của ung thư đường mật trong gan có thể gồm:
1) Viêm mạn tính ống mật, có thể do viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, sỏi ống mật, u nang đường mật, nhiễm các sán lá gan nhỏ như Clonorchis sinensis và Opistorchis viverrini, xơ gan và viêm gan virus B và C, bệnh Caroli (dãn đường mật trong gan bẩm sinh), những bất thường gây chảy ngược dịch tiêu hóa vào ống mật.
2) Viêm loét đại tràng mạn tính hoặc bệnh Crohn.
3) Bệnh gan đa nang.
4) Uống rượu quá mức.
5) Sử dụng thuốc lá.
6) Béo phì.
       Ngoài ra, gần đây người ta cũng đã xác định thêm một số yếu tố nguy cơ đối với iCCA như việc phơi nhiễm với một số chất độc như 1,2-Dichloropropane (1,2-DCP) trong nước uống hoặc thorium dioxide (ThO2) trong khí dung (Haga H and Patel T, 2015 [3]).
2. Các dấu hiệu và triệu chứng của ung thư đường mật trong gan
        Những dấu hiệu và triệu chứng của ung thư đường mật trong gan cũng có thể do ung thư đường mật hoặc do một số các bệnh lý khác, bao gồm: 
1) Vàng da, vàng mắt
2) Đau bụng
3) Nước tiểu sẫm màu
4) Phân trắng
5) Sốt
6) Ngứa nhiều
7) Buồn nôn và nôn mửa
8) Giảm cân không giải thích được
3. Các dấu ấn sinh học huyết thanh
3.1. Giá trị của CA19-9 và CEA trong chẩn đoán iCCA 
          Các dấu ấn khối u trong huyết thanh hoặc dịch mật không đặc hiệu cho iCCA nhưng có thể có giá trị chẩn đoán. Các dấu ấn khối u hiện tại như kháng nguyên carbohydrate 19-9 (CA19-9) và kháng nguyên ung thư bào thai (carcinoembryonic antigen: CEA) có sự trùng lặp đáng kể với các bệnh lành tính khác và có độ nhạy thấp đối với bệnh ở giai đoạn đầu làm hạn chế việc sử dụng chúng để chẩn đoán. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CA 19-9 đối với iCCA chỉ tương ứng là 62% và 63%. Những bệnh nhân có CCA không thể phẫu thuật thường có mức CA 19-9 cao hơn rõ rệt so với những bệnh nhân có CCA có thể phẫu thuật. Các nghiên cứu khác đã lưu ý rằng giá trị CA 19-9 trước phẫu thuật >100 U/mL có liên quan đến tỷ lệ sống không tái phát tồi tệ hơn sau phẫu thuật cắt bỏ. Sự tắc ống mật hoặc viêm đường mật cấp tính có thể ảnh hưởng đến nồng độ CA 19-9 huyết thanh. Trong trường hợp tắc ống mật, mức độ CA 19-9 nên được đánh giá lại sau khi can thiệp hoặc dẫn lưu đường mật vì thời gian bán thải của CA 19-9 là 1-3 ngày. Các dấu ấn huyết thanh khác, chẳng hạn như CA125, cytokeratin-19 huyết thanh (CYFRA 21-1) và CA-242, đã được báo cáo là có độ đặc hiệu cao hơn CA 19-9 đối với iCCA trong một số ít nghiên cứu, nhưng không được sử dụng thường quy.           
          Cho đến nay, không có dấu ấn sinh học huyết thanh nào thật hữu ích để sàng lọc và phát hiện sớm (screening and early detection) iCCA. Cả CA 19-9 và CEA (carcinoembryonic antigen) đều có thể tăng trong iCCA nhưng không đặc hiệu và cũng có thể tăng trong các ung thư khác, trong tắc mật hoặc trong tổn thương gan. CA 19-9) và CEA là các dấu ấn khối u được nghiên cứu nhiều nhất trong ung thư biểu mô đường mật trong gan và tăng tương ứng là 84% và 40% (Jaklitsch M and Petrowsky H, 2019 [6]).  Các dấu ấn tiềm năng khác trong chẩn đoán iCCA có thể gồm CA 125 và interleukin-6. Nồng độ CYFRA 21-1 cũng được chứng minh là cao hơn rõ rệt trong iCCA so với trong ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) hoặc trong các bệnh gan lành tính. CYFRA 21-1 có độ nhạy chẩn đoán iCCA cao hơn so với AFP (alpha fetoprotein), CA 19-9 và CEA (tương ứng với 87%, 17%, 61% và 35%). Sự kết hợp của các dấu ấn này có thể cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán iCCA (Haga H and Patel T, 2015 [3]).
3.2. Giá trị của CA19-9 và CEA trong chẩn đoán phân biệt iCCA với HCC
          Sự phân biệt giữa ung thư biểu mô đường mật trong gan (iCCA) và ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma: HCC) thường là khó. Một số thông số Hóa sinh và Huyết học có thể giúp chẩn đoán phân biệt giữa iCCA và HCC, được thể hiện ở Bảng 1.
             Bảng 1. Sự khác nhau giữa một số thông số Hóa sinh và Huyết học trong chẩn đoán phân biệt giữa HCC và iCCA (Abdulaziz BA, 2021 [1]).

3.3. Giá trị của CA19-9 và CEA trong dự đoán đáp ứng điều trị và theo dõi tái phát iCCA
          CA19-9 và CEA cũng có thể được sử dụng để dự đoán đáp ứng điều trị (prediction of therapeutic response) và theo dõi tái phát (monitoring recurrence) ung thư biểu mô đường mật trong gan (iCCA).
          Trong một nghiên cứu trên 74 bệnh nhân iCCA, Yoo T, 2015 [15] thấy rằng trước phẫu thuật có 45 bệnh nhân (60,8%) có nồng độ CA19-9 trước phẫu thuật tăng (>37 U/mL) và 29 bệnh nhân (39,2%) có mức bình thường (giá trị tham chiếu ≤37 U/mL). Trong số 45 bệnh nhân có mức CA19-9 cao trước phẫu thuật, 34 bệnh nhân (75,6%) có mức CA19-9 trở lại bình thường sau khi phẫu thuật và 11 người (24,4%) có mức độ cao liên tục. Trong số 34 bệnh nhân có mức độ CA19-9 trở lại bình thường sau phẫu thuật, có 18 bệnh nhân (52,9%) bị tái phát, trong khi ở 11 bệnh nhân có mức độ CA19-9 tăng sau phẫu thuật, có đến 9 bệnh nhân (81,1%) bị tái phát. Trong số 29 bệnh nhân có mức độ bình thường trước phẫu thuật, có 15 bệnh nhân (51,7%) bị tái phát. Sự phân tích đa biến cho thấy tuổi già (tỷ số nguy cơ [HR]=3,881, P<0,01), mức độ CA19-9 cao liên tục sau mổ (HR=4,41, P<0,001), sự xâm lấn (HR = 3,073, p=0,01), mức độ phẫu thuật cắt bỏ (HR=3,152, P=0,05), và sự di căn hạch (HR=3,427, P=0,02) là các yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa đối với sự sống sót. Trong số 45 bệnh nhân có nồng độ CA19-9 tăng trước phẫu thuật, 34 bệnh nhân có nồng độ CA19-9 sau phẫu thuật trở lại bình thường có thời gian sống sót dài hơn so với 11 bệnh nhân có nồng độ CA19-9 tăng sau phẫu thuật (thời gian sống sót trung bình = 43 tháng so với 11 tháng, P<0,001). Như vậy, sự bình thường hóa trở lại của CA19-9 sau phẫu thuật có thể là một dấu hiệu lâm sàng hữu ích cho sự sống sót của bệnh nhân iCCA.
3.4. Giá trị của CA19-9 và CEA trong tiên lượng iCCA
        Trong một nghiên cứu trên 285 bệnh nhân iCCA (181 nam và 104 nữ) với độ tuổi trung bình là 55, He C và cộng sự, 2018 [4] thấy rằng nồng độ CA19-9 huyết thanh trung bình trước phẫu thuật là 51,96 U/mL và CEA trung bình trước phẫu thuật là 3,30 ng/mL. Có 166/285 (58,2%) số bệnh nhân iCCA có mức độ CA19-9 tăng (≥ 35 U/mL), trong khi chỉ có 93/285 (32,6%) số bệnh nhân iCCA có mức độ CEA tăng (>5 ng/mL). Họ cũng thấy rằng:
        1) Giá trị tiên lượng của CA19-9 phụ thuộc vào các giá trị cắt khác nhau
        Giá trị tiên lượng của CA19-9 với các giá trị khác nhau được so sánh bằng cách phân tích các đường cong ROC phụ thuộc thời gian khi theo dõi 1 năm, 2 năm và 3 năm. Khi 200 U/mL được sử dụng làm giá trị cắt cho CA19-9, CA19-9 là biến có giá trị AUROC cao nhất để phân tích sự sống sót chung (overall survival: OS). Các phân tích đường cong ROC cho thấy rằng CA19-9 với giá trị cắt 200 U/mL là yếu tố dự báo tốt nhất cho sự sống sót không có bệnh tiến triển (progression free survival: PFS) tại thời điểm theo dõi 1 năm và 2 năm.         
      2) Mức độ tăng của CA19-9 trước phẫu thuật là yếu tố nguy cơ độc lập của cả OS và PFS.
       Ở tất cả các bệnh nhân trong nhóm có thể phẫu thuật lại, nồng độ CA19-9 tăng cao trước phẫu thuật, với giá trị cắt 200 U/mL, có sự liên quan rất rõ rệt với kích thước khối u (r=0,249, P=0,001), sự di căn hạch LN (r=0,190, P=0,008), sự xâm lấn vi mạch (r=0,179, P=0,013) và sự xâm lấn gan (r=0,157, P=0,031). Sự tương quan thuận cũng được thấy giữa mức độ CA19-9 trước phẫu thuật và giai đoạn di căn hạch TNM (Tumor-Node-Metastasis, r = 0,202, P = 0,005). Bệnh nhân có nồng độ CA19-9 trước phẫu thuật thấp hơn có tiên lượng thuận lợi hơn so với bệnh nhân có nồng độ CA19-9 trước phẫu thuật cao hơn (P <0,050). Đối với những bệnh nhân có nồng độ CA19-9 trước phẫu thuật thấp hơn 200 U/mL, tỷ lệ sống sót chung (OS) ước tính trong 1, 2 và 3 năm lần lượt là 86,0%, 69,3% và 56,4%, trong khi ở những bệnh nhân có nồng độ CA19-9 trước phẫu thuật >200 U/mL, tỷ lệ sống sót chung (OS) ước tính 1, 2, 3 năm lần lượt là 54,0%, 40,5% và 20,1%. Thời gian sống sót trung bình (OS) của bệnh nhân có nồng độ CA19-9 trước phẫu thuật >200 U/mL là 461 ngày, trong khi OS trung bình của bệnh nhân có mức CA19-9 thấp hơn là 1295 ngày. Hơn nữa, CA19-9 tăng trước phẫu thuật cũng tương quan với PFS kém sau phẫu thuật. PFS trung vị ngắn hơn đáng kể ở những bệnh nhân có nồng độ CA19-9 >200 U/mL so với những bệnh nhân có mức CA19-9 thấp hơn (115 ngày so với 395 ngày, P<0,001). Tương tự như vậy, nồng độ CEA tăng cao cũng liên quan đến việc giảm OS (P<0,001) và PFS (P<0,001).
          3) Nồng độ CEA trước phẫu thuật có thể giúp phân tầng tỷ lệ sống sót khác nhau đối với những bệnh nhân có nồng độ CA19-9 trước phẫu thuật <200 U/mL
          Trong nhóm có thể phẫu thuật lại, 50 bệnh nhân có nồng độ CA19-9 trước phẫu thuật ≥200 U/mL, trong khi nồng độ CA19-9 trước phẫu thuật của 141 bệnh nhân còn lại là <200 U/mL. Mặc dù những bệnh nhân có nồng độ CA19-9 trước phẫu thuật <200 U/mL có thời gian sống sót trung bình được cải thiện so với những bệnh nhân có nồng độ CA19-9 trước phẫu thuật cao hơn, cũng có sự khác biệt về thời gian sống sót có thể được phân tầng bởi CEA ở những bệnh nhân có nồng độ CA19-9 trước phẫu thuật <200 U/mL (OS, P<0,001; PFS, P<0,001). Những bệnh nhân có mức độ CEA tăng trước phẫu thuật có thời gian sống sót trong OS và PFS kém hơn so với những bệnh nhân có nồng độ CEA không tăng. Tuy nhiên, sự khác biệt về khả năng sống sót giữa bệnh nhân CEA không tăng và CEA tăng không có ý nghĩa khi họ có nồng độ CA19-9 trước phẫu thuật ≥200 U/mL (OS, P>0,050; PFS, P=0,973).
         4) Nồng độ CEA tăng trước phẫu thuật là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tiên lượng bệnh nhân có nồng độ CA19-9<200 U/mL hoặc có sự giảm nồng độ CA19-9 sau phẫu thuật
         Trong số những bệnh nhân có nồng độ CA19-9 ≥200 U/mL, những bệnh nhân có nồng độ CA19-9 cao sau phẫu thuật có OS và PFS giảm đáng kể so với những bệnh nhân có nồng độ CA19-9 sau phẫu thuật giảm xuống (OS=235 ngày so với 800 ngày, P<0,001; PFS, OS=66 ngày so với 200 ngày, P=0,017). Hơn nữa, thời gian sống sót của OS và PFS của những bệnh nhân có nồng độ CA19-9 sau phẫu thuật giảm tương đương với những bệnh nhân có mức CA19-9 trước phẫu thuật <200 U/mL (OS, P=0,627; PFS, P=0,541). 
         Người ta cũng thấy rằng thời gian sống sót OS và PFS của những bệnh nhân có CEA không tăng trước phẫu thuật dài hơn đáng kể so với những bệnh nhân có CEA tăng trước phẫu thuật khi họ có mức CA19-9 trước phẫu thuật <200 U/mL hoặc khi họ có sự giảm nồng độ CA19 sau phẫu thuật (OS=1413 ngày, so với 461 ngày, P<0,001; PFS=435 ngày, so với 142 ngày, P<0,001). Sự phân tích hồi quy Cox đơn biến và đa biến cũng xác nhận rằng nồng độ CEA trước phẫu thuật, kích thước khối u và giai đoạn TNM là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với cả OS và PFS ở những bệnh nhân có mức CA19-9 <200 U/mL hoặc có nồng độ CA19-9 sau phẫu thuật giảm.
        5) Sự kết hợp CA19-9 và CEA cho hiệu quả dự đoán tiên lượng iCCA tốt hơn
         Hiệu quả dự đoán của CEA trước phẫu thuật, của CA19-9 với giá trị cắt 35 U/mL hoặc 200 U/mL và của các chỉ số viêm khác, được so sánh ở tất cả các bệnh nhân iCCA sau phẫu thuật phẫu thuật. Các giá trị AUROC của CA19-9 với giá trị cắt 200 U/mL cao hơn của CA19-9 với giá trị ngưỡng 35 U/mL tại mọi thời điểm để dự đoán OS. CA19-9 với giá trị cắt 200 U/mL cho phép phân biệt tốt hơn để dự đoán PFS trong hai năm, trong khi CA19-9 với giá trị cắt 35 U/mL có thể tốt hơn trong dự đoán PFS dài hạn. Hiệu quả dự đoán tốt hơn cho cả OS và PFS có thể đạt được nhờ sự kết hợp của CEA và CA19-9 với giá trị cắt 200 U/mL, có giá trị AUROC cao nhất mọi lúc so với chỉ riêng CEA hoặc CA19-9 hoặc so với các chỉ số viêm khác.
       Ngoài ra, trong một nghiên cứu trên 530 bệnh nhân iCCA trong thời gian trung bình 18 tháng (1-115,4 tháng), Qiu H và cộng sự, 2021 [8] thấy có 317 bệnh nhân (59,8%) tử vong và 381 bệnh nhân (71,9%) có khối u tái phát. Chỉ số tỷ lệ AST/bạch cầu lympho ALRI (aspartate aminotransferase to lymphocyte ratio index: ALRI) được tính theo công thức: Giá trị AST (U/L)/số lượng tế bào lympho (109/L). Giá trị bình thường trong huyết thanh của AST và CA19-9 tương ứng là 0-40 U/L và 0-22 U/mL. Lấy 2 năm OS làm điểm cuối, đường cong ROC đạt mức tối đa khi ALRI là 16,1. Bệnh nhân có cả mức độ CA19-9 thấp (<22) và mức độ ALRI thấp (<16,1) được xếp loại là CAC độ 1; những người có cả cấp CA19-9 và ALRI cao được xếp vào loại CAC cấp 3; những bệnh nhân còn lại được phân loại là CAC độ 2. Sự tăng của ALRI, CA19-9, và CAC có sự tương quan nghịch một các có ý nghĩa đối với cả OS và DFS. Trái lại, ALRI giảm, nồng độ CA19-9 huyết thanh giảm và CAC giảm có liên quan đến OS và DFS tốt hơn (cả hai đều có P<0,001). Ngoài ra, số lượng khối u, sự di căn hạch và mức độ CAC cũng là các yếu tố tiên lượng độc lập cho cả OS và DFS. Như vậy, mức độ CAC là một dấu ấn sinh học có giá trị cho tiên lượng của bệnh nhân iCCA. Sự tăng của CAC có thể được sử dụng để phân tầng bệnh nhân và giúp quyết định chiến lược điều trị các bệnh nhân iCCA.
4. Những thay đổi phân tử trong ung thư đường mật trong gan và điều trị đích
         Những đột biến gen trong iCCA đã được phát hiện bao gồm các đột biến (mutations) ở các gen KRAS, isocitrate dehydrogenase IDH1/2, TP53, BRAF và sự dung hợp (fusions) ở gen FGFR2 (Sia D, 2013 [11]). Một số nghiên cứu đã đánh giá vai trò của các đột biến trong iCCA cũng như tác động tiềm tàng của chúng trong tiên lượng và lợi ích của chẩn đoán. Các đột biến kích hoạt của KRAS thường xuyên xảy ra (22%, 5-57%), đặc biệt là ở các điểm nóng (hot spots) trên codon 12, và được chỉ ra là các yếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ sống sót sau phẫu thuật gan. Các đột biến BRAF và EGFR tương ứng là 7% (1-22%) và 2% (0-20%). Các đột biến NRAS hoặc phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K) là các đột biến hiếm gặp trong iCCA. Gen ức chế khối u TP53 bị đột biến ở hơn 50% các trường hợp u ác tính ở người. Một số lượng lớn các đột biến mất chức năng TP53 đã được báo cáo trong iCCA với tỷ lệ lưu hành khác nhau (0,7-37%), với tần suất là 15%. Gần đây, người ta ngày càng quan tâm đến việc đánh giá vai trò của các đột biến ở gen isocitrate dehydrogenase 1 (IDH1) và 2 (IDH2), các đột biến trong các gen này được xác định ở 14%-20% số bệnh nhân iCCA. Các đột biến ở IDH1 và IDH2 đồng thời xảy ra với sự tăng mức độ protein của TP53 có liên quan đến quá trình siêu methyl hóa của DNA. 
         Pemigatinib, một chất ức chế FGFR chọn lọc, cho thấy tỷ lệ đáp ứng 35% ở bệnh nhân ung thư đường mật tiến triển dương tính với FGFR2 trong một thử nghiệm tiền cứu giai đoạn II. Dựa trên những phát hiện này, cả Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) và Cơ quan Thuốc Châu Âu (EMA) đã phê duyệt pemigatinib để điều trị ung thư đường mật tiến triển hoặc di căn được đặc trưng bởi sự dung hợp hoặc sự sắp xếp lại gen FGFR2. 
          Những bệnh nhân iCCA có sự dung hợp MSI-H (tần suất 1-2%) hoặc NTRK (1-2%) hiện đang được điều trị bằng thuốc ức chế điểm kiểm tra miễn dịch hoặc thuốc ức chế TRK trong các thử nghiệm lâm sàng. Những thay đổi gen có thể sử dụng điều trị đích khác của iCCA có thể gồm các đột biến gen BRAF (loại II, 3-5%) và các đột biến/ khuếch đại loại III của ERBB2 (8-10%), đột biến PIK3CA (7%), đột biến gen BRCA (3%) và khuếch đại gen MET (Israel MA, 2021 [5], Silverman IM, 2021 [12]).
         Những thay đổi phân tử của iCCA là một lĩnh vực trọng tâm nghiên cứu gần đây, với một số nghiên cứu cố gắng nhằm phát hiện các đích điều trị và xác định các tiểu quần thể (sub-populations) có thể được hưởng lợi từ điều trị đích (Winter H, 2019 [14]). Trong một nghiên cứu trên các bệnh nhân iCCA, người ta còn thấy có các đột biến trong các nucleotide đơn ở gen KRAS (G12A, G12D, Q61H), gen PIK3CA, gen MET (T9921, R970C), gen BRAF (V600E), gen EGFR (G719S) và gen NRAS (Q61R), cũng như các thay đổi trong các gen IDH1, IDH2, PTEN và TP53 (Voss JS, 2013 [13]).
         Tần suất đột biến hoặc biểu hiện bất thường của các đích phân tử trong các ung thư biểu mô đường mật trong gan (iCCA), ngoài gan (eHCC) và ung thư biểu mô túi mật (GBC) được biểu hiện ở Bảng 2.
Bảng 2. Tần suất đột biến hoặc biểu hiện bất thường của các mục tiêu phân tử trong các loại ung thư biểu mô đường mật (Marks EI and Yee NS, 2016 [7]).

Ghi chú: AKT: Protein kinase B; BRAF (proto-oncogene BRAF): BRAF proto-oncogene; EGFR (epithelial growth factor receptor): Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô; HER2 (human epidermal growth factor receptor 2): Thụ thể 2 của yếu tố tăng trưởng biểu bì ở người; KRAS (Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog): Sarcoma chuột Kirsten tương đồng gen sinh ung thư; MET (hepatocyte growth factor receptor): Thụ thể yếu tố tăng trưởng tế bào gan; MAPK (mitogen activated protein kinase): kinase protein hoạt hóa mitogen; MEK (còn gọi là mitogen-activated protein kinase kinase (MAP2K, MAPKK) là một enzym kinase có tác dụng phosphoryl hóa cho enzym mitogen-activated protein kinase (MAPK): MAPK kinase; mTOR (mammalian target of rapamycin): Mục tiêu động vật có vú của rapamycin; PI3K: Phosphoinositide 3-kinase; VEGF (vascular endothelial growth factor): Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu.
           Những đột biến gen và thay đổi phân tử trong ung thư biểu mô đường mật trong gan (iCCA) được sử dụng làm đích cho các thử nghiệm lâm sàng được thể hiện ở Bảng 3.
    Bảng 3. Các đột biến gen trong ung thư biểu mô đường mật trong gan (Haga H and Patel T, 2015 [3])

        Ghi chú: Các đột biến kích hoạt (activating mutations); các đột biến bất hoạt (inactivating mutations); DH (differentiation histology): mô biệt hóa; OS (overall survival): sự sống sót chung; LNM (lymph node metastasis): di căn hạch lympho; ATS (advanced tumor stage): giai đoạn khối u tiến triển.
        Gần đây, 6 đột biến gen có ý nghĩa từ phân tích hồi quy Cox đa biến trong ung thư biểu mô đường mật trong gan đã được phát hiện và đánh giá (Bảng 4).
Bảng 4. Sáu đột biến gen có ý nghĩa từ phân tích hồi quy Cox đa biến trong ung thư biểu mô đường mật trong gan (Zhang R, 2021 [16]).

5. Các dấu ấn sinh học sinh thiết lỏng trong iCCA 
         Một số đột biến gen và các thay đổi phân tử đã được phát hiện trong iCCA có thể giúp chẩn đoán, tiên lượng và điều trị đích. Việc tiếp cận các thành phần khối u và vật liệu di truyền là rất quan trọng để chẩn đoán, quản lý và lựa chọn các liệu pháp điều trị đích, tuy nhiên, việc lấy mẫu mô khối u thường gặp rủi ro và khó được lặp lại ở các thời điểm khác nhau. Sinh thiết chất lỏng (liquid biobsy: LB) đang trở thành một phương pháp để khắc phục những khó khăn này và bao gồm một nhóm phương pháp đa dạng tập trung vào việc phát hiện các dấu ấn sinh học khối u từ các mẫu dịch lỏng như máu và các dịch sinh vật khác của cơ thể. So với các phương pháp lấy mẫu mô truyền thống, sinh thiết lỏng ít xâm lấn hơn và có thể được lặp lại theo thứ tự, cho phép theo dõi thời gian thực về sự di truyền khối u hoặc sự đáp ứng với điều trị. Giá trị của các dấu ấn sinh học trong sinh thiết lỏng như các DNA tuần hoàn, các tế bào ung thư tuần hoàn, các miRNA tuần hoàn, các exosome và cytokine trong chẩn đoán sớm, theo dõi và điều trị đích ở bệnh nhân iCCA hiện đang được tiếp tục nghiên cứu (Bảng 5).
Bảng 5. Các dấu ấn sinh học trong sinh thiết lỏng (Rompianesi G, 2021 [10])

          Tóm lại, ung thư biểu mô đường mật (CCA) có thể được phân loại theo vị trí giải phẫu gồm ung thư biểu mô đường mật trong gan (iCCA), vùng rốn gan (pCCA) và xa (dCCA). Các yếu tố nguy cơ của iCCA có thể gồm tuổi già, xơ đường mật nguyên phát, sỏi gan, nhiễm sán lá nhỏ, bệnh gan xơ, nang mật, bệnh Caroli, viêm gan B, C, béo phì, đái tháo đường, rượu và một số chất độc. Các triệu chứng của iCCA có thể gồm vàng da, vàng mắt, ngứa, phân trắng, mệt mỏi, đau bụng bên phải, sụt cân không rõ nguyên nhân, sốt, đổ mồ hôi và nước tiểu sẫm màu. Các dấu ấn sinh học huyết thanh có thể gồm CA 19-9 và CEA. Sự kết hợp của CA19-9 trước phẫu thuật và CEA cho phép dự đoán tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân iCCA. Các đột biến gen trong iCCA có thể gồm đột biến ở các gen IDH1/2, BAP1, p53 và KRAS, FGFR. Giá trị của các dấu ấn sinh học trong sinh thiết lỏng như các DNA tuần hoàn, các tế bào ung thư tuần hoàn, các RNA tuần hoàn, các exosome và cytokine trong chẩn đoán sớm, theo dõi và điều trị đích ở bệnh nhân iCCA hiện đang được tiếp tục nghiên cứu.
Tài liệu tham khảo
1. Abdulaziz BA, Agawy WE, El-Tantawy Ibrahim M, et al. Significance of Carbohydrate Antigen 19-9 as a biomarker in Hepatocellular Carcinoma and Cholangiocarcinoma. Identifiers and Pagination 2021; 11: 39-47.
2. Buettner S, van Vugt JL, IJzermans JNM, and Koerkamp BG. Intrahepatic cholangiocarcinoma: current perspectives. Onco Targets Ther 2017; 10: 1131-1142.
3. Haga H and Patel T. Molecular diagnosis of intrahepatic cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2015 Feb; 22(2): 114-123.
4. He C, Zhang Y, Song Y, Wang J, Xing K, Lin X, Li S. Preoperative CEA levels are supplementary to CA19-9 levels in predicting prognosis in patients with resectable intrahepatic cholangiocarcinoma. J Cancer 2018; 9(17): 3117-3128.
5. Israel MA, Danziger N, McGregor KA, et al. Comparative Genomic Analysis of Intrahepatic Cholangiocarcinoma: Biopsy Type, Ancestry, and Testing Patterns. Oncologist 2021 Sep; 26(9): 787-796. 
6. Jaklitsch M and Petrowsky H. The power to predict with biomarkers: carbohydrate antigen 19-9 (CA 19-9) and carcinoembryonic antigen (CEA) serum markers in intrahepatic cholangiocarcinoma. Transl Gastroenterol Hepatol 2019 Apr 4; 4: 23.
7. Marks EI and Yee NS. Molecular genetics and targeted therapeutics in biliary tract carcinoma. World J Gastroenterol 2016 Jan 28; 22(4): 1335-1347.
8. Qiu H, Liu C, Huang M, Shen S , Wang W. Prognostic Value of Combined CA19-9 with Aspartate Aminotransferase to Lymphocyte Ratio in Patients with Intrahepatic Cholangiocarcinoma After Hepatectomy. Cancer Manag Res 2021 Aug 3;13: 5969-5980.
9. Rahnemai-Azar AA, Weisbrod A, Dillhoff M, Schmidt C, and Pawlik TM. Intrahepatic cholangiocarcinoma: Molecular markers for diagnosis and prognosis. Surg Oncol 2017 Jun; 26(2): 125-137.
10. Rompianesi G, Martino MD, Gordon-Weeks A, Montalti R, and Troisi R. Liquid biopsy in cholangiocarcinoma: Current status and future perspectives. World J Gastrointest Oncol 2021 May 15; 13(5): 332-350. 
11. Sia D, Tovar V, Moeini A and Llovet JM. Intrahepatic cholangiocarcinoma: pathogenesis and rationale for molecular therapies. Oncogene 2013; 32: 4861-4870.
12. Silverman IM, Hollebecque A, Friboulet L, et al. Clinicogenomic Analysis of FGFR2-Rearranged Cholangiocarcinoma Identifies Correlates of Response and Mechanisms of Resistance to Pemigatinib. Cancer Discov 2021; 11: 326-339. 
13. Voss JS, Holtegaard LM, Kerr SE, et al. Molecular profiling of cholangiocarcinoma shows potential for targeted therapy treatment decisions. Hum Pathol 2013; 44: 1216-1222.
14. Winter H, Kaisaki PJ, Harvey J, et al. Identification of Circulating Genomic and Metabolic Biomarkers in Intrahepatic Cholangiocarcinoma. Cancers (Basel) 2019 Dec; 11(12): 1895.
15. Yoo T, Park SJ, Han SS, et al. Postoperative CA19-9 Change Is a Useful Predictor of Intrahepatic Cholangiocarcinoma Survival following Liver Resection. Dis Markers 2015; 2015: 298985.
16. Zhang R, Li Q, Fu J, et al. Comprehensive analysis of genomic mutation signature and tumor mutation burden for prognosis of intrahepatic cholangiocarcinoma. BMC Cancer 2021; 21(112): 2-13.